冠状动脉血管内超声在冠状动脉支架置入术中的应用价值

李松森，牛晓华，张守彦

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为临床多发心血管疾病，具有较高致残率及病死率，已成为严重危害人类生命健康的非传染性慢性疾病。早期明确冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变特征，对临床制定有针对性干预方案具有重要意义，Bezerra等[1]研究表明，临床公认冠脉造影（CAG）为冠心病冠脉病变诊断“金标准”，可有效呈现冠状动脉狭窄程度及整体轮廓，且在冠脉介入治疗中具有重要指导价值。但张奇等[2]指出，CAG仅能呈现造影剂所填充管腔轮廓，无法有效评估病变性质，因此在冠脉病变评估方面存在一定不足。而血管内超声（IVUS）为近些年在血管病变临床诊断中得到推广应用的新型影像学诊断措施，国内外相关研究指出，IVUS具有良好空间分辨率及优质图像质量，可作为造影有效补充，提供血管管腔面积、管径大小、斑块性质及形态、血管狭窄程度等管腔及血管基本信息[3,4]。同时，王巍彬等[5]认为，IVUS还能评估病变能否延迟血运重建，为冠心病临床治疗提供一定参考依据。为此，本研究选取我院68例冠心病患者进行分组研究，旨在探讨IVUS在冠心病冠脉病变特点及冠脉支架置入术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月～2017年3月于郑州大学附属洛阳中心医院68例冠心病患者，随机分为对照组与观察组，每组各34例。对照组男性22例，女性12例；年龄43～66岁，平均（54.62±10.79）岁；疾病类型：稳定型心绞痛10例，不稳定型心绞痛15例，急性心肌梗死9例。观察组男性19例，女性15例；年龄41～69岁，平均（55.23±11.08）岁；疾病类型：稳定型心绞痛11例，不稳定型心绞痛13例，急性心肌梗死10例。两组年龄、性别、疾病类型等临床资料比较无明显差异（P＞0.05），且本研究经我院伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合人民卫生出版社第8版《内科学》中冠心病临床诊断标准[6]；②知晓本研究干预方案，签署同意书。排除标准：①并发恶性肿瘤疾病者；②并发慢性完全性闭塞病变者；③并发心源性休克及严重心力衰竭者；④对氯吡格雷、阿司匹林等药物过敏者；⑤存在介入禁忌症者。

1.2 研究方法

1.2.1 检查方法 两组均接受IVUS检查：经冠脉导丝导引，将IVUS探头（美国Volcano公司，3.2 F，20 MHz）推至狭窄病变远处，以0.5 mm/s速度自动撤回至病变近处，并记录IVUS图像。

1.2.2 治疗方法 术前3 d两组口服阿司匹林300 mg，1/d；口服氯吡格雷75 mg，1/d；口服地尔硫卓30 mg，3/d；对照组经CAG指导实施冠脉支架置入术，观察组经IVUS指导实施冠脉支架置入术：对照组以桡动脉径路实施检查，观察组经iL-AB公司生产的IVUS血管内超声仪实施检查，选用3.6 F×135 cm成像导丝；导引导丝推至靶血管远处，冠脉中注入硝酸甘油200 μg，沿导丝把冠脉内超声导管送至病变血管远处，缓慢撤回超声导管，获取病变血管远端及病变部位、病变血管近端360°血管横截面成像；参照两种检查方式评估结果选取适宜规格支架（选取原则：经扩张后近端支架大小能达到近端血管直径，远端支架不宜过大以造成撕裂）；支架选定后填充、覆盖于病变管腔周边，同时严格查看远近端支架和管腔匹配程度。

1.3 观察指标 ①统计分析冠心病冠脉病变IVUS检查特征。②治疗前后实施IVUS检查，测定病变血管最狭窄部位最小血管直径（MLD）、斑块负荷、直径狭窄率（DS）。③统计对比两组支架置入率及达标率，其中达标率评定标准为：①支架置入扩张后残留狭窄≤20%，最小支架腔横截面积与血管段管腔面积比值＞0.8；②支架内腔最小径与最大径比值＞0.7；③支架小梁完全贴附于血管壁，且支架小梁和血管壁间无空隙[7]。④1年后随访，统计对比两组心脏事件发生率（心绞痛复发、再狭窄、非致死性心肌梗死）。

1.4 统计学分析 通过SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以n（%）表示计数资料，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病冠脉病变IVUS检查结果分析 经IVUS检查可知，本组68例患者中，冠脉狭窄程度＞70%者8例，占11.76%；最小管腔面积＜4 mm2者34例，占50.00%；病变类型：纤维斑块共5例，纤维钙化斑块7例，病理性内膜增厚7例，厚纤维帽斑块17例，薄纤维帽斑块32例；冠心病冠脉病变IVUS检查影像学表现（图1）。

2.2 治疗前后两组相关临床指标比较 治疗前两组MLD、斑块负荷、DS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组MLD较治疗前增加，斑块负荷及DS较治疗前减小，且观察组MLD高于对照组，斑块负荷及DS小于对照组（P＜0.05）（表1）。

图1 冠心病冠脉病变IVUS检查影像学表现

表1 治疗前后两组相关临床指标比较（±s）

表1 治疗前后两组相关临床指标比较（±s）

注：MLD：测定病变血管最狭窄部位最小血管直径；DS：直径狭窄率；与同一组治疗前比较，aP＜0.05

时间 组别 MLD（mm）斑块负荷（%）DS（%）治疗前 观察组（n=34） 1.02±0.19 70.41±6.91 74.67±9.11对照组（n=34） 1.00±0.20 69.84±7.02 75.11±8.98 t值 0.423 0.337 0.207 P值 0.674 0.737 0.842治疗后 观察组（n=34） 3.59±0.28a33.04±2.41a39.44±6.57a对照组（n=34） 2.91±0.24a40.13±3.24a46.33±7.15a t值 10.752 10.238 4.137 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组支架置入率及达标率比较 观察组支架置入率（94.12%）及达标率（88.24%）高于对照组（70.59%、64.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.4 两组心脏事件发生率比较 观察组心血管事件发生率低于对照组（11.76% vs. 20.58%，P＞0.05）（表3）。

表2 两组支架置入率及达标率比较（n，%）

表3 两组心脏事件发生率比较（n，%）

3 讨论

冠心病为冠脉血管动脉粥样硬化造成血管腔阻塞、狭窄，引起心肌坏死、缺氧或缺血所致心脏病类型，Nascimento等[8]研究指出，近些年受人口老龄化形势加剧、社会压力增大等诸多因素影响，冠心病发病率持续增高，对患者生命健康构成了极大威胁。早期明确冠脉病变特征利于临床制定有效干预方案，对改善患者疗效及预后具有积极意义。

既往多通过CAG对冠心病患者冠脉病变情况予以诊断，但田乃亮等[9]认为，CAG仅能呈现血管腔径，无法明确血管壁结构，尤其是在狭窄严重程度不明的中间病变，受透射方位等因素影响，CAG可呈现不同程度狭窄，故无法作出准确诊断。同时，白延平等[10]研究指出，在冠脉弥漫性病变中，CAG在评估其冠脉狭窄程度时通常选取周边正常血管作参考，故较易低估血管病变严重程度。而IVUS为近些年随声学成像技术及微型导管超声换能器发展而形成、完善的基于导管腔内成像技术，Baz Alonso等[11]研究显示，IVUS分辨度较高，可于活体内查看管腔及血管壁，有效辨识粥样斑块性质、辨别其组织学特征，及时检出CAG无法检出的病变等。同时，IVUS可对血管进行360°横断面成像，不仅能清晰呈现管腔形态，且能精准测量血管截面积与直径，定量分析中间病变，进而确定其病变类型及狭窄程度。此外，本研究中IVUS检查结果分析情况进一步证实IVUS在冠心病冠脉病变中具有重要诊断价值，可有效明确病变狭窄程度及最小管腔面积、病变类型，为临床制定治疗方案提供一定参考依据。

同时，IVUS可有效反映病变性质、范围、程度、血管直径等基本信息，利于术者选取适宜治疗方案及相关介入器械[12]。尤其是针对临界病变，若最小管腔面积≤6 mm2、面积狭窄率≥50%、具有重要血管重要节段不稳定临界病变斑块，则无论是否存在心肌缺血症状，及时实时介入干预均具有重要意义。Youn[13]及高晓飞[14]研究表明，由于IVUS可明确斑块负荷程度、病变长度及参考血管大小，因此被认为是临床选取适宜支架的重要基础，且利于优化支架置入，确保支架膨胀完全、支架良好贴壁、病变完全覆盖，以此实现支架理想置入。此外，李文庆[15]与Lodijunqueira[16]研究均认为，置入支架后，可通过IVUS对支架最小支架面积、有无夹层、贴壁程度、支架形状及位置、大小等进行系统评价，防止支架扩张过度、未彻底覆盖病变、贴壁不良、支架未完全膨胀等，可有效降低血栓形成及支架再狭窄等发生风险。本研究结果显示，观察组MLD、斑块负荷、DS及支架置入率、达标率优于对照组，表明经IVUS实施冠脉支架置入术可取得良好效果，能有效减小斑块负荷，改善支架置入效果。另从本研究结果可知，观察组心血管事件发生率较低，表明IVUS辅助下采用冠脉支架置入术治疗冠心病不仅治疗效果好，且能在一定程度上降低心血管事件发生风险，对改善患者预后具有一定积极意义。

综上所述，经冠脉血管内超声检查可有效检出冠心病冠脉病变特征，于其辅助下实施冠脉支架置入术效果显著，可有效增加血管直径，减小斑块负荷，提高支架置入率及达标率，降低不良心血管事件发生风险，但本研究样本量选取较少，且随访观察时间较短，因此经冠脉血管内超声辅助实施冠脉支架置入术对冠心病患者远期预后效果的影响，仍需临床扩大样本量、延长随访时间进一步探究证实。

[1] Bezerra HG,Attizzani GF,Sirbu V,et al. Optical coherence tomography versus intravascular ultrasound to evaluate coronary artery disease and percutaneous coronary intervention[J]. Jacc Cardiovascular Interventions,2013,6(3):228-36.

[2] 张奇,张瑞岩,沈卫峰. 血管内超声检查在冠状动脉临界病变中的应用[J]. 国际心血管病杂志,2013,40(6):329-31.

[3] 魏静,张明哲,纪红,等. 血管内超声评价运动试验阳性、冠状动脉造影正常患者的冠状动脉病变[J]. 中国医学影像学杂志,2013,21(7):530-3.

[4] Kaneda H,Terashima M,Yamaguchi H. The role of intravascular ultrasound in the determination of progression and regression of coronary artery disease[J]. Current Atherosclerosis Reports,2012,14(2):175-85.

[5] 王巍彬,程标. 血管内超声在冠心病诊断及治疗中的应用[J]. 实用医院临床杂志,2014,11(3):166-73.

[6] 葛均波,徐永健. 内科学[M]. 第8版.北京:人民卫生出版社,2013:226-7.

[7] 万明勇,郑春华,范剑峰. 血管内超声与冠状动脉造影对指导冠状动脉支架置入术的对比研究[J]. 医学综述,2015,21(17):3228-30.

[8] Nascimento BR,Sousa MR,Demarqui FN,et al. Factors associated with progression of coronary artery disease measured by intravascular ultrasound: Systematic review and meta-analysis[J]. International Journal of Cardiology,2014,174(3):816-8.

[9] 田乃亮,叶飞,张俊杰,等. 冠状动脉造影和血管内超声引导药物洗脱支架植入治疗冠状动脉慢性闭塞病变远期效果的对比研究[J]. 临床心血管病杂志,2016,32(5):459-63.

[10] 白延平,徐凯,董海,等. 血管内超声表现不同的冠状动脉斑块临床特点比较[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2016,15(2):102-6.

[11] de la Torre Hernandez JM,Baz Alonso JA,Gómez Hospital JA,et al.Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary disease: pooled analysis at the patient-level of 4 registries[J]. Jacc Cardiovascular Interventions,2014,7(3):244-54.

[12] 刘永兴,彭万忠,徐泽升. 血管内超声在冠状动脉临界病变介入治疗中的应用进展[J]. 医学综述,2013,19(1):152-4.

[13] Youn YJ,Yoon J,Lee JW,et al. Intravascular ultrasound-guided primary percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Clinical Cardiology,2011,34(11):706.

[14] 高晓飞,蒋晓敏,肖平喜,等. 血管内超声在冠状动脉疾病诊断和介入治疗中的应用[J]. 现代生物医学进展,2015,15(24):4790-3.

[15] 李文庆,程志勇,魏明霞,等. 血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变临床研究[J]. 介入放射学杂志,2015,24(4):292-5.

[16] Lodijunqueira L,Sousa MR,Paixao LC,et al. Does intravascular ultrasound provide clinical benefits for percutaneous coronary intervention with bare-metal stent implantation? A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Systematic Reviews,2012,1(1):42.