社会支持理论下喘息服务介入失能老人家庭照顾问题研究

2018-03-23陈际华卞海琴

经济研究导刊 2018年7期

陈际华，卞海琴

（河海大学公共管理学院，南京 210098）

我国以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系已初步形成并不断完善。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出：“大力发展居家社区养老服务”；“逐步建立支持家庭养老的政策体系，支持成年子女与老年父母共同生活，履行赡养义务和承担照料责任。”有学者指出，需要养老服务的老年人口结构和养老服务的提供，可比作正反两个金字塔：失能老人虽然数量少，但却需要更多的关怀照料与服务[1]。我国目前90%的老人处于居家养老状态，常言道：“久病床前无孝子。”有失能老人的家庭，家庭成员往往是首要照料资源，日复一日的重压让照料者不堪重负。如何让失能老人的家庭照料者得以喘息？在很多老龄化较为严重的国家和地区，喘息服务已成为养老服务体系的重要组成部分，但在我国喘息服务还是一个新鲜事物，因人员、资金、观念等问题，其在发展中依旧面临不少困难。因此，推动喘息服务介入失能老人家庭照顾显得尤其重要和迫切。

一、相关概念界定

（一）喘息服务

喘息服务（Respite Care）起源于1970年，最早出现在美国，中文翻译为喘息服务、临时性照顾、暂时性护理等。Van Exel认为，喘息服务是一种干预措施，旨在为非正式照顾者提供支持来暂时减轻其照顾负担以增强或恢复其重新提供护理服务的能力[2]。Griffith提出，喘息服务的服务对象是长期照顾者，通过提供短暂性、临时性的照护服务，让主要照顾者有短暂休息的一种服务[3]。虽然喘息服务定义尚未统一，但大多数家庭护理研究发现，喘息服务对照顾者与被照顾者都是有益的，因此需要提供更高的质量、数量、多样性和灵活性的喘息服务[4]。1960年开始，发达国家如澳大利亚率先推出居家养老喘息服务的实施标准，政府优惠补贴成本一半。美英两国完善并推行了居家养老每年一周的喘息服务。

我国对于喘息服务的研究起步较晚，目前喘息服务主要应用于失能老人家庭，即由政府或民间机构为主体，成立专门的队伍，为老人提供临时的照顾服务，或是请专业人员去家中照料，或是把老人接到养老院照看[5]。喘息服务按服务地点、服务方式不同可分为以下两类：一是居家“喘息服务”，由专业服务人员上门入户，对失能老人进行照护；二是机构“喘息服务”，根据实际情况和本人意愿，将失能老人送到社区照料中心、社会福利中心、老人公寓等养老机构接受照护服务。由于财力有限、护理人员短缺以及养老服务机构不健全等原因，目前我国喘息服务只是通过购买服务的方式，针对少数高龄、特困家庭的老人开展。

（二）社会支持理论

20世纪70年代，有关社会支持的研究被提出，起初较多地应用于精神疾病及医疗康复领域。后来社会学界引入社会支持理论，它主要研究在社会网络中哪些社会关系可以为个体提供支持，这种支持如何提供，资源在支持网内如何流动及如何建构支持网等问题。叶盛泉等（2003）认为，社会支持是“在社会互动过程中，个体从其他个人、团体或社会组织中获得的物质、情感、信息和归属等方面的支持”[6]。

社会支持是一个多方面的概念，难以概念化，定义和衡量。虽然这个概念已经被广泛研究，但理论家和研究者在其理论和操作定义上几乎没有一致意见。因此，概念仍然模糊，几乎任何推动社会互动的事物都可以被认为是社会支持[7]。穆光宗（2002）提出，为需要帮助的群体提供的社会支持，包括两种，第一种是正式支持（Formal Support），来自政府、社区及相关机构，是制度化、社会化的支持模式；第二种是非正式支持（Informal Support），主要指来自家庭成员、亲属网络、朋友邻里和志愿者服务等所提供的支持和帮助[8]。

在喘息服务介入失能老人家庭照顾的研究过程中，本文将失能老人及其家庭照顾者看成一个需要社会支持的整体。依据上述定义，在社会支持层面中，本文将正式支持层面主要界定为政府和社区，非正式支持层面主要界定为亲属、邻里、志愿者组织等。

二、喘息服务介入失能老人家庭照顾的必要性及作用

在我国人口老龄化日益加剧的背景下，失能老人得以享受一个有尊严的晚年生活需要长期护理保险制度的保障，但在我国长期护理保险制度还在试点阶段。因此，具有应急作用的喘息服务介入失能老人家庭照顾就显得十分必要且作用巨大。

（一）必要性

1.人口老龄化背景下失能老人社会照护资源不足。2016年7月民政部公布的数据显示，2015年底，我国60岁及以上老年人口2.22亿人，占总人口16.1%。其中，65岁及以上人口近1.44亿人，占总人口10.5%，而我国失能失智老年人已超过4 000万人[9]。据预测，我国失能老人和80岁以上高龄老人在未来三十年里将持续增加（见图1），老龄化压力不断加大，护理需求不断增多。根据老人的居住地和照护服务提供者的不同，可以将老人照护分为三种基本形式：（1）居家照护；（2）社区照护；（3）机构照护。上述三种形式中，后两种限于公民接纳能力和政府财力等多种因素，其覆盖人群有限。居家仍然是我国老人养老的主要场所，家庭成员或亲友成为承担照顾工作的主体。

2.家庭结构小型化，家庭照料的人力资源匮乏。计划生育政策的实施使得“独生子女”成为家庭主力的时代来临，家庭规模的小型化使得传统家庭照料的人力资源极其匮乏。照顾第三代和工作、生活上的压力增大使得子女对于承担老人的照顾往往感到力不从心。此外，受功利主义与利己主义的影响，传统孝道文化受到强烈冲击，出于自身利益考虑不愿承担赡养老人责任的情况屡见不鲜。因此，愿意且有能力充当失能老人的照顾者的家庭照料人力资源呈现短缺化趋势。

3.失能老人家庭中照料者与被照料者身心压力大。在社会快速发展，生活成本不断提高的现代社会，不少照顾者在经济、心理、精力等诸方面，都面临着照顾老人的巨大压力。然而，不管照顾者是子女还是配偶，他们再有孝心和耐心，在长期的照料压力下也偶有想换个环境放松一下的时候，以便缓解心理和身体上的疲倦。另外，对于智力正常的失能老人由于长期拖累子女，会让他们心里有愧疚感，中国老龄事业发展基金会会长李宝库曾在一个公开会议上透露：“中国老人，尤其农村老人的自杀率是世界平均水平的4～5倍。相当一部分老人因为患病，不愿拖累子女，选择老屋或荒坡、树林、河沟，安静地结束自己的生命。”

（二）意义

1.喘息服务使照顾者得到喘息机会。临时性托养护理、短时替代照护等护理服务项目，可以使家庭照顾者在没有后顾之忧的情况下，暂时性地摆脱照顾的压力。根据实际情况和本人意愿提供完善的喘息服务，让照顾者得到喘息的机会，照顾者可以与朋友或其他家人外出活动、短暂休假、参与重要的社交活动，从而帮助照顾者舒缓压力、调节心情、恢复自信、满足自我实现的需要。

2.缓解被照顾者的心理压力。当前，由于社会养老资源不足，许多老人只能在家里养老，大多数失能失智老人，还长期需要人照顾。长期被照顾的失能老人会觉得拖累了子女，从而产生巨大的心理压力，子女能离开一会儿，也是对老人的一种心理减压。实践证明，喘息服务不仅能够使照顾者得到短暂休息，减轻身体和精神上的压力，回归自身的正常生活，而且也能够使得被照顾老人排除寂寞，获得更好的健康状态，从而使得日后能够继续更好地居家养老[11]。

3.学习照顾技能，提高照顾的质量。良好的照护需要相关专业知识和技能的支持。失能老人家庭照顾的过程中，扮演主要照顾者角色的一般是老人的配偶和子女，他们大多数没有受过专业的护理知识培训，因而大部分人认为对待老人只要体贴、耐心、细致就足够了，在专业医疗照顾上往往心有余而力不足。喘息服务可以帮助家庭照顾者在得到喘息的同时，还能使其有时间得到基础护理、生活护理、饮食护理及康复锻炼等技能的培训[12]。

三、我国发展喘息服务的社会支持现状

我国上海、南京、杭州等地区已开始积极发展“喘息服务”，例如，2016年10月，上海市编制审定了《上海市老年宜居社区建设细则》，在前期试点的基础上，选定40个社区扩大试点，适时推出了喘息服务。2016年，南京有养老机构尝试性推出包括喘息服务在内的“短期寄养”服务，与遍布社区的居家养老服务点结合，为居家养老提供专业服务和支撑，覆盖从自理老人到重度失能失智老人全人群，可提供照护预防、居家安养、日间照料、短期寄养、喘息服务、长期托养等全梯度服务，发挥家门口养老院的养老枢纽站作用。

以最具代表性的浙江省杭州市西湖区为例。2011年，西湖区在全国率先试水“喘息服务”，采用政府购买方式，为长期卧病在床的失能老人，提供临时性替代护理服务。据西湖区留下街道民政科的工作人员介绍，已推出“机构喘息服务”，即在西湖区社会福利中心，享受“喘息服务”老人可以得到高水平的护理，还能做康复性治疗，每日菜单也是营养师专门设计的。一个月3 600元的护理费，则全部由街道承担。如果老人不愿去机构接受喘息服务，就把喘息服务请进家来，从而获得“居家喘息服务”。家住杭州古荡街道古北社区的老人陈某，老伴中风了，躺在床上，生活不能自理。因为行动不便，老伴骆大伯不愿去福利中心。古荡街道就把喘息服务送上门，由金夕养老服务中心派助老员照顾骆大伯。每周3次，每次两个小时，这样一周陈某就有6个小时的自由活动时间。“虽然只有6个小时，但我终于可以好好喘口气了。”陈某如释重负。

目前，杭州市喘息服务的社会支持主要来自政府、社区以及亲属、邻里和志愿者组织，它们在喘息服务发展中各自发挥着不同的作用（如下表所示）。

喘息服务在我国发展的社会支持现状

（一）政府

1.政策方面。2015年1月25日浙江省第十二届人民代表大会第三次会议通过《浙江省社会养老服务促进条例》，倡导家庭成员与老年人共同生活或者就近居住，并通过组织开展免费培训等形式，向家庭成员普及照料失能、失智等老年人的护理知识和技能。此外，该条例第12条提出，社区居家养老服务照料中心应当积极创造条件，为居家生活的老年人提供日间照料、临时托养、上门探询、就餐、保健、文化、体育活动等服务。

2.经济方面。根据喘息服务的概念可以看出，政府是喘息服务的主体，承担着主要的物质供给责任。在杭州市西湖区，采用政府购买方式，为长期卧病在床的失能老人，提供临时性替代护理服务。从中可以看出，政府的财政支持为喘息服务提供了经济基础，是喘息服务得以落实的必要条件。

（二）社区

喘息服务是由政府或民间机构牵头的，在具体的落实过程中，这项服务是由社区主导落实的。社区的主导主要体现在以下三方面：一是提供培训，成立专门的服务队伍，为失能老人提供临时照顾服务。包括专业服务人员上门入户对失能老人进行照护或是把老人接到养老院照看。二是提供服务地点，主要体现在机构式喘息服务中。社区组织联络安排社会福利中心、老人公寓、老年康复医院等养老机构为失能老人享受喘息服务提供场所。三是负责审查申请人能否享受服务资格等具体实施工作。喘息服务由于是政府免费提供的一项社会保障服务，因此为了避免社会资源浪费，需要实行严格的审核申请人生活状况，现阶段这些工作也是由社区负责的。

（三）亲属、邻里或志愿者组织

在杭州市西湖区的喘息服务中，亲属、邻里之间的互助要看具体情况，没有形成正式的亲属、邻里互助，也不存在长期、稳定提供服务的志愿者组织。仅在日常生活中，当失能家庭确实急需帮助时，邻居会暂时代为照顾失能老人。邻里之间关系好的会经常走动，适当分担一些照顾责任。

四、社会支持理论视角下喘息服务的障碍性因素分析

根据对上海、南京、杭州等地区喘息服务发展现状的研究，可见喘息服务作为居家养老的临时支持性替代服务，在人口老龄化加速发展的今天，越来越凸显出其重要性和迫切性。但是，在喘息服务发展过程中，社会支持的正式和非正式层面还存在一些障碍性因素，阻碍着喘息服务的发展。这些障碍性因素主要包括以下几个方面：

（一）正式支持层面

1.政府层面：支持喘息服务的制度有待完善。首先，缺乏长期护理保险制度，政府财政压力大。由于巨大的财政压力，所以申请喘息服务的门槛比较高，覆盖人群较少，因此该服务很难在全国推行。其次，缺乏必要的保障制度来减少提供喘息服务的机构和人员的各类风险。需要喘息服务的，一般都是久病难愈、情况相对复杂的老人，如果老人一旦发生一些意外，福利中心和服务人员很难承担相关责任，因此需要相关的保障制度来维护机构和人员的合法权益。再次，政府购买力度不大，宣传力度不足。很多喘息服务非常受失能老人家庭欢迎，但因为政府购买力度小，从而导致提供喘息服务的动力不足。再加上政府缺乏对喘息服务的宣传，从而使社会组织等难以积极参与到喘息服务中来。

2.社区资源缺乏，专业服务人员不足，基础设施落后。一是实施喘息服务的养老机构数量有限，床位不足。在机构式喘息服务中，床位不足已成为主要问题，这给喘息服务普遍推广带来了难度。例如，2014年西湖区社会福利中心只有10张床位可供喘息服务，一旦周转不过来，想要接受喘息服务的老人就要排队了。二是服务人员缺乏。据预测，到2020年我国失能失智老人将达到4 200万人。按照国际公认的3位失能老人配备1名护理人员的标准，我国养老护理人员需求量必定将超千万。但目前全国养老机构护理员不到百万，缺口巨大。三是服务形式单一。目前我国喘息服务内容主要包括生活照料服务、陪同就医等简单的护理内容，几乎很少有专业的护理技能指导、医疗保健、社交活动等服务的提供。

（二）非正式支持层面

1.亲属、邻里关系陌生化，缺乏互助意识。随着社会的发展，居住形式的转变，亲属间的来往逐渐淡化，同时，传统“远亲不如近邻”的邻里互助意识逐渐淡薄。在农村，机器大生产的普及以及农村青壮劳动力进城导致农忙时互助农忙，农闲时互相串门的景象已很少见。由于留守农村的大多是老人、小孩和妇女，他们一般维持自家的生产与生活已很艰难，根本没有时间和精力去主动为邻居中的失能老人家庭提供喘息服务。在城市，邻里之间的关系更加冷漠。一扇大门几乎阻断了邻里之间的联系，独居老人在家中去世，多日未被发现的社会现象时有发生。很多城市居民连对门住的是谁都不知道，在这样的情况下，邻里互助提供喘息服务的可能性极其渺小。

2.社会组织参与度不高。正如我们所知，组织内运行的资金不足是阻碍社会组织提供喘息服务的首要因素。社会组织资金来源的不稳定性阻碍了组织的发展及其服务活动的拓展。另一方面，社会宣传力度不足，大众对喘息服务的认知度和认同度不高，使社会组织在喘息服务事业中发展缓慢。此外，社会组织缺少长期性、专业性的服务人才，造成服务对象对社会组织缺乏信任，从而导致社会组织在提供喘息服务工作中发展缓慢。

此外，家属责任意识不足，浪费社会资源以及失能老人对机构喘息服务存在偏见都阻碍了喘息服务的发展。政府出钱为失能老人家庭提供人性化的喘息服务从而减轻失能老人家庭负担本是好事，但也存在一种令人担忧的现象，即家属趁机“占便宜”“甩包袱”[13]。有些家庭即使不存在照顾困难，也要申请享受免费的喘息服务，从而浪费了社会资源。另一方面，中国老人受传统“养儿防老”等家庭观念的影响，大多数老人一般不愿去养老机构。很多失能老人由于深受疾病困扰本身就缺乏安全感，一旦家人提出把他送进养老机构，即便只是接受喘息服务暂时离家，他们都会认为，家里人不想管他了。一旦有了这样的想法，老人就不愿接受“机构喘息服务”。相反的，把护理人员请到家里来的“居家喘息服务”就供不应求了。一边是老人不愿去，一边是护理人员不够。这样一来，真正接受喘息服务的老人就少了。

五、从社会支持理论视角推进喘息服务发展的对策建议

在老龄化加速、家庭结构小型化、社会快速发展、生活压力巨大的当今社会，失能老人的护理问题成为压在大多数失能老人家庭身上的一座大山。我国长期护理保险制度的建立正处在试点阶段，短时间内还无法建立起覆盖全民且完善的护理保险服务，因此动员社会各界力量推进喘息服务的发展显得尤为重要。笔者对社会支持系统推进喘息服务发展提出以下几方面的建议（见下页图2）。

（一）政府

根据政府自身的经济实力与服务意愿情况，在政策制定、经济支持上给予发展喘息服务必要的支持，努力发挥喘息服务中政府的主导作用。

1.探索建立长期护理保险制度。失能老人的家庭护理问题仅仅依靠政府是不现实的，企业、公民和政府的共同参与才能实现喘息服务的有效、持续发展。通过研究日本长期护理保险制度，可以看出该制度能够大大地减轻家人的照料负担，也能够减轻仅仅依靠政府提供喘息服务的财政压力[14]。据了解，我国“十三五”规划纲要提出：“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点。”目前，长期护理保险制度试点已经在15个城市展开。随着社会的发展，仅依靠喘息服务是不能满足人们的护理需求的，但目前在我国由于护理服务的缺乏，只能先通过喘息服务来缓解失能老人家庭的燃眉之急。因此，探索建立完善的护理保险制度，延伸喘息服务，才是解决我国养老中护理问题的“釜底抽薪”之策。

图2　社会支持系统推进喘息服务发展

2.完善地方标准及保障政策。我国尚未出台与喘息服务相关的地方标准和保障政策，因此应尽快制定出适合我国国情、符合各地方实际情况的《居家养老喘息服务的地方标准》，对需要照顾的老人设立完善的照顾等级体系、对喘息服务的准入程序、准入标准、实施标准、服务项目及收费标准等都进行明确的规定，从而确保公共资源公平分配和有效使用。此外，由于我国地区差异较大，因此在全国的立法基础之上，还需要依据不同地区制定适合本地情况的地方政策，财政上应当给予相应支持，使喘息服务的保障政策得以顺利执行，从而使喘息服务有序开展。

3.强化政府购买力度。政府要加大资金投入力度，建立补偿机制，确保喘息服务的顺利开展。其中，政府购买可以有效地引入社会组织参与到提供喘息服务中来。政府购买喘息服务的方式，主要是由政府通过招投标、协商等方式确定第三方的资格后，由第三方通过向老人提供服务，服务费用由政府给予第三方[15]。在机构式喘息服务中，政府购买显得尤为重要，资金直接成为影响养老机构是否提供喘息服务的决定性因素。在机构式喘息服务中心，政府可以牵头组织，引入各类养老机构来具体实施。例如，将小型的民办私营养老机构与社区结合起来，为失能老人提供喘息服务。

（二）社区

社区作为提供喘息服务的主体，应该建立有利于喘息服务发展的服务体系。

1.构建社区喘息服务网络。社区应该因地制宜，盘活资源，发挥自身的主观能动性，以社区居家养老服务中心为提供喘息服务的支点，依托辖区机构养老资源优势，构建社区喘息服务网络，在各个街道建区域性的养老枢纽站，发挥养老机构的辐射带动作用，为周边居民提供专业化的服务，从而形成“机构为核心、居家为基础、创新为特色、服务为根本”的区域养老新格局[16]。重点发展专业的养老福利机构，使其成为喘息服务的主力，只有具备更为专业化的服务人员、设施和经验，才能为失能老人提供更全面、到位的“喘息服务”。

2.建立长期性、专业性的服务者队伍。喘息服务的发展需要大量的、长期的、专业的护理人员，社区作为开展喘息服务的主体，需要招募具有服务意愿和服务能力的人员，对他们进行专业的护理培训。喘息服务所需的服务者是一个特殊的群体，除了要具有一般社会工作者所需的专业知识以外，必须培养其具有专业医疗知识和技能，从而能为被照顾者提供专业的照顾。在加强提供喘息服务人士的专业队伍建设的同时，还需要建立完善的资格认证体系。我们可以借鉴国外的喘息服务的经验，以专业社会工作者为依托，建立一个专业的喘息服务者队伍[17]。

3.发挥社区内部的舆论监督作用。弘扬孝道文化，制定乡规民约，积极成立老年协会，倡导邻里互助，对乡规民约的实施以及服务人员提供服务的情况进行监督。对遗弃、虐待失能老人的家庭进行谴责，发挥舆论对社区内成员的行为约束作用。社区干部要深入群众，积极宣传喘息服务的具体内容，坚持公开、公正、公平、及时、便民的原则提供喘息服务。

（三）亲属及邻里

亲属、邻里间应该提高互助合作意识，倡导互助养老。一方面，我国家庭结构小型化的转变使得长期失能老人照顾者的压力增大，照顾者的负担变重。因此，必须改变传统的单一依靠家庭养老的观念[18]，通过传承和发扬我国自古以来邻里互帮互助的优良美德，减轻照顾者的照护负担，实现居家式喘息服务和机构式喘息服务共同发展，从而使喘息服务能真正满足失能老人的需求。另一方面，现代社会的功利主义、拜金主义、个人主义和消费主义正潜移默化地冲击着传统的“孝悌”观念[19]。邻里之间互助合作不仅可以减轻提供居家式喘息服务人员不足的问题，也有利于让失能老人的子女意识到要履行自己应该承担的赡养责任，积极承担自己的护理义务，摒弃“甩包袱”的观念。

（四）志愿者组织与企业

1.志愿者组织。一是认识到喘息服务的必要性与意义，积极投身到喘息服务中来。志愿者组织作为正式支持系统的补充，在社会保障福利提供方面发挥着不可替代的作用，因此面对喘息服务人员不足的情况，志愿者组织要积极引导志愿者为喘息服务贡献一份力量。二是要树立良好的组织外部形象，提高公众的认知度和认同度。实行财产公示制度，使民众了解组织的基本活动情况和善款的用途，注重服务活动的开展要与服务对象的真实需求相契合，如此才能得到民众的认同。三是要加强组织内部的管理，培育优良的组织文化[20]，注重对组织服务人员的专业培训，提高服务的质量和水平。

2.企业。在政府政策的支持下，企业应该提高创新意识，发展养老产业，提供喘息服务产品。企业作为法人，不应该将利益作为其唯一的价值追求，应该同其他自然人一样参与解决一些超出自己正常范围之外的社会问题，维护社会利益。因此，发展养老产业也许不利于利益最大化，但为老年人提供便捷的服务和优质的老年产品，满足老年人多样化的养老需求，有利于改善社会环境，从而为社会的更好更快发展贡献力量。同时，《老年人权益保障法》规定[21]，保障员工探亲休假的权利，因此企业要积极落实这项政策，有条件的企业可以提供带薪休假，使其他家庭成员有时间为失能老人提供生理和精神照顾，缓解长期照顾者的压力。

“喘息服务”属于一种应急措施，是解决这一时期我国失能老人家庭护理问题最快速、直接、有效、可行的服务，在我国目前还处于探索阶段。要想解决这些家庭长期面临的居家养老护理难题，就必须将喘息服务升级成为长期服务，将临时举措变成常态工作，以种种方式，延伸养老服务范围，但这需要长期的实践探索和发展才能实现。

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