廉价药断供困局的背后

徐毓才

廉价国产药频频出现短缺背后的原因是什么？在医药改革不断深化的今天，为什么还会出现“药荒”？

【案例】

又是“药荒”

近年来，廉价国产药断供时有发生。最近，有媒体连篇报道称，“巯嘌呤片”这一治疗儿童急性淋巴细胞白血病的必备药，在全国多地形成“药荒”，一些地方甚至连续5个月出现断货。全国6家有资质药企有3家停产多年，尚有3家在近两年停产或暂时停产。

由于药物奇缺，国产巯嘌呤片以前仅40元一瓶，如今被炒到148元还很难买到。有关微信群、百度贴吧内白血病患儿家长求购“救命药”的信息屡见不鲜。还有一些家长无奈选择境外代购，但进口药价高达1400元一瓶，且真伪和疗效均无法保证。

此次白血病患儿“救命药”短缺事件，甚至惊动了中央高层。李克强总理对此作出批示，要求有关部门“切实加大国产廉价药生产供应保障力度”。

廉价国产药频频出现短缺背后的原因是什么？在医药改革不断深化的今天，为

什么还会出现“药荒”？

【分析】

市场失灵还是政府管制？

实际上，廉价药断供不是现在才有的，从2004年开始，就有公开报道的廉价药断供事件。

药品，一直是新医改以来最伤脑筋的一件事。因为看病难看病贵，我们开始新医改。基于“贵是药的问题”，医改率先从“药”下手。于是乎，推行基本药物制度就成为新医改五项主要任务之一，轰轰烈烈起步。时至今日，廉价药断供仍然是个问题。

廉价药大都上市多年，疗效显著，得到广大患者的认可，且过了专利保护期，制作工艺门槛较低。但由于价格太低，导致厂家无利可图甚至亏损，所以常常断供。很多人认为，“廉价药消失”是市场失灵的结果。但其实，我们国家一直采取政府定价和政府指导价两类价格管制措施，特别是屡屡短缺的廉价药，大部分都是国家定价。

由于国家对药品产供销成本的“不可知”，所以价格往往定不准。为了避免价格失控，过去国家对药品价格管制的手段主要是“最高限价”。在最高限价基础上，最近多年一直采取“省级药品集中招标采购”，在这一政策规定里又有一个“唯低价是取”。在这种游戏规则下，低价药天然缺乏竞争力，要么难以中标，要么中标死。于是迫使低价药消失，这就是所谓的廉价药“有疗效、无钱途”。

为了“华丽转身”，一些企业就开始将老药重新包装，玩“新瓶装老酒”的把戏，重新换个“马甲”后高价推向市场，药没有多大变化，价格甚至翻了上百倍。

当然，政府对药品价格的管制远远不止“集中招标采购”这一条。长期以来，政府不遗余力去管控药品价格，据统计，先后采取了药品最高零售价，严格医疗机构药品购销加价率，实施差别加价率、禁止折扣，管制单处方开药量和均次费用、管制药占比，零差价，禁止“二次议价”，实施单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为，收支两条线等14种医药价格管制措施。

虽然管制取得了一些成效，在一定程度上控制了医疗费用，但廉价药短缺问题并没得到根治，且有愈演愈烈之势。

【深度】

深层因素是什么？

国家从2009年开始，建立国家基本药物制度。按照文件规定，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

然而，基本药物制度推进并不顺利。尽管政府风风火火，一开始从乡镇卫生院开始，短时间就下村上线，全部实行零差率，但由于制度执行中对一些根本性问题没有深入的研究思考，出现了很多问题，致使基层医疗服务迅速萎缩。

概括起来就是“三个只能”，即只能使用目录内基本药物、只能由规定配送企业配送、只能按照集中招标价格采购基本药物。如有违反这三条的，必须严格追责，不少卫生院院长因此受到处理。

在“三个只能”政策下，由于垄断专营没有竞争，导致服务跟不上；由于药品价格不能随行就市，导致价格倒挂，药品无法正常生产和供应。

针对“一直以来，部分常用低价药品出现供应不足甚至断供的情况”，从2011年开始，国家有关部委出台了很多文件。特别是2014年4月，八部委联合印发《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，提出加强部门协作、改进价格管理、完善采购办法、建立常态短缺药品储备、加大政策扶持、开展短缺药品动态监测、加强综合监管、做好社會宣传等八项措施。但政策执行效果并不理想。

不管是迫于廉价药短缺的压力，还是主动顺应民意，2015年5月，国家七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，改革药品价格形成机制，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。

时至今日，这个利好政策并没有得到落实。一方面缘于我国城乡居民医保分属于人社、卫计两个部门管理，对于推进医保药品支付标准不热心；另一方面，有关部门擅长于管制而不擅长运用市场手段，因此廉价药短缺随之持续存在。

【路径】

解决“药荒”要有新思路

通过梳理这些年医药改革政策能够看到，廉价药品的保障供应，可以说与新医改相伴随，政府部门已经做出了很大的努力，然而在解决问题的思路上却很少“对症”。

问题的关键就在于，政策“管制”的影子始终在，没有发挥药品生产、采购、供应、使用各主体的作用，就好像谈恋爱的双方不见面，所有信息传递、感情了解等都是媒人在跑路，在操心。本来七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，提出药品价格改革市场化的思路非常好，但遗憾的是文件没有真正落实。

实践已经证明，政府管制的老路走不通，不能继续走，否则只能在迷宫里继续绕。解决廉价药断供困局要有新思路。其中，关键就是放松政府管制，让市场做决定。

要落实好七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，特别是“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。放开药品价格管制，让市场做主。放开基层用药限制，给廉价药合理市场空间。

建立公开透明的药品交易平台，医疗机构药品可直接自由选择采购药品，价格由市场决定，患者也可以查询。政府不要再管制药品价格、药品采购等事情。在药品产供销全过程中，政府把自己的主要精力放在管药品质量、管交易秩序、管信息监测，管商业贿赂打击，也就是依法监管。

因此，在放松管制的同时，政府要加强监管。一方面，严格新药审批审评，防止“华丽转身”。由于长期不当管制，很多药品生产企业为了生存，没有办法就采取“老药新变”，然后提高价格重新入市。因此，要优化环境，严格新药的审评审批，积极开展一致性评价。

另一方面，积极推进医保支付制度改革，刹住临床用药的驱利性。医生临床用药的驱利性，也是廉价药短缺的一个重要原因。用同一种药，哪个厂家的药有好处或好处多，就可能成为医生的“喜爱”。所以，在药品销售市场上就出现了一个怪现象，“越贵越好卖”。解决的办法，就是要集中精力推进深化基本医疗保险支付方式改革，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。