颅内未破裂后交通动脉瘤导致右眼痛性眼肌麻痹1例

袁　月，　高明宏

沈阳军区总医院 眼科，辽宁 沈阳 110016

1　临床资料

患者女性，55岁，因双眼复视伴右侧头疼、眼痛1 d，于2017年1月12日入沈阳军区总医院眼科治疗。患者1周前出现右侧头疼、眼痛，无恶心呕吐，无视力下降，自行服用药物，症状无缓解。2017年1月12日晨起后，再次出现头疼、眼疼，无恶心呕吐。入院后经详细问诊得知疼痛的部位发生在球后眼眶内，放射至颞侧及前额部，且为反复性。既往高血压1月余，规律服用降压药，控制血压在150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发现糖尿病1月余，规律服用二甲双胍片，血糖控制尚可。视力：右眼0.3(矫正不应)，左眼1.0。右眼内转完全受限，外转部分受限，上转、下转正常，右眼上睑下垂，结膜无充血，角膜光滑透明，前房常深，Tyn(-)，虹膜纹理清，瞳孔正圆散大，直径约5 mm，对光反射消失，晶状体混浊，玻璃体混浊。眼底：视盘界清，色正，C/D=0.3，视网膜可见动脉硬化，血管走行大致正常。左眼正常。辅助检查：双眼眼压，右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。初步诊断：(1)右眼眼肌麻痹；(2)高血压3级；(3)2型糖尿病。入院后完善头部MRI，眼眶CT。次日，眼眶三维CT提示，双眼眶部CT未见明确异常。脑部MRI提示，左侧额叶皮层下腔隙性梗塞，右侧基底节区软化灶。入院后处理：给予止疼、改善循环、营养神经等治疗。患者于入院第3日清晨7：20左右，自诉持续剧烈头痛，疼痛难忍，血压173/93 mmHg，活动后加重，急请神经内科会诊，给予甘露醇降颅内压，为排除“动脉瘤”，需行CTA检查。CTA结果回报，右侧后交通动脉瘤，随时有破裂风险，遂当日转至神经外科治疗，行右侧后交通动脉瘤夹闭术。术中见囊状凸起，不规则，瘤尖指向后方，瘤颈宽度约0.2 cm。

2　讨论

眼肌麻痹是眼科临床常见的症候，病因诊断是准确治疗的基础和关键，痛性眼肌麻痹又称Tolosa-Hunt综合征，多见于中老年人，其病因及发病机制不详，是一种免疫性疾病[1]。脑动脉瘤是由于脑动脉管壁先天性异常、动脉粥样硬化感染创伤等因素引起的脑动脉血管的局限性囊性扩张[2]，其发病率约为1%～4%[3]，发病的高峰年龄段为50～54岁，女性发病率略高[4]。通常行常规头颅CT平扫未见异常后行CTA扫描即可发现病变部位。最主要的并发症是自发性蛛网膜下腔出血，临床治疗较为棘手，具有较高的致死率及致残率，严重影响患者的身心健康，除少数动脉瘤较大的患者有占位效应症状外，其余大部分患者均是因蛛网膜下腔出血而就诊。单发性动脉瘤首次发生破裂出血的住院患者的病死率为10%～15%，再次发生破裂出血的住院患者的病死率高达40%。而且，初次发生脑动脉瘤破裂出血的患者在24～48 h内的再出血率>50%。很多脑动脉瘤患者在动脉瘤发生破裂出血后没能到医院诊断治疗即死亡。因此，对脑动脉瘤患者进行早期、准确的诊断和有效的治疗，从而提高治愈率、降低病死率已成为全球性的医疗保健课题[5-6]。动脉瘤常发生于颅内Willis环处，以交通动脉瘤居多[6]。由于该部位的位置较低，且血管结构较复杂，与周围脑组织的关系非常紧密，常常在动脉瘤破裂出血以后才被发现。

动脉瘤导致的动眼神经损伤在24 h内表现为完全性麻痹的患者占46%，在1周内完全麻痹为66%。根据神经损害的部位，症状可以表现为完全或不完全，通常表现为瞳孔散大、上睑下垂、眼外肌麻痹，如果完全麻痹，一侧上睑可能完全睁不开，瞳孔的直接和间接对光反射消失，眼球外展位，不能上视、下视和内收。而66%患者可出现眶周疼痛，系动眼神经感觉支受损。若受损时间较长，神经发生轴索损伤、神经变性等，必然会造成动眼神经功能不完全恢复及恢复时限延长，影响患者的生活质量。动眼神经麻痹的恢复首先表现为上眼睑下垂的恢复，其次是眼外肌麻痹的恢复，最后是瞳孔回缩和对光反应的恢复，而瞳孔的恢复差异较大。

综上所述，在患者尚不伴有明显神经系统体征时，出现复视、眼睑下垂、眼球呈外展位、瞳孔散大、光反射消失等，而以痛性眼肌麻痹为首发症状并首诊眼科，眼科医师应考虑颅内肿瘤的可能，入院后在给予对症治疗的同时，应行脑部CT、MRI检查或CTA检查，综合结果以确诊病因。可让患者在未出现颅内破裂出血的合并症时就得到及时有效的治疗，从而早发现、早治疗，以降低病死率，促进神经功能恢复，减轻并发症及后遗症。

参考文献:

[1]魏社鹏,赵继宗.未破裂颅内动脉瘤的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2017,44(3):311-315.

[2]周利成,王保兵.自发性蛛网膜下腔出血全脑血管造影病因分析及临床价值[J].健康研究,2016,36(3):312-313.

[3]万立野,曹宏伟,崔志新,等.64层螺旋CT血管成像颅内小动脉瘤的诊断价值研究[J].河北医学,2016,22(9):1443-1446.

[4]王充.颅内动脉瘤显微手术和介入治疗的临床效果分析[J].中国继续医学教育,2016,8(10):70-71.

[5]王国鑫,张树伟.16排螺旋CT血管造影对脑血管病变的临床价值分析[J].医学影像学杂志,2016,26(11):2109-2110.

[6]郑智星,赵伯言,张大明,等.自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的诊治分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2016,15(4):330-333.