马晓燕从“毒”论治慢性肾衰竭

张 迪，马晓燕

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结果，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身系统症状为表现的一种临床综合征[1]，具有病程长、多系统受累等特点。对于早、中期慢性肾衰竭患者，西医采取对症治疗且疗效有限，尽管肾脏替代治疗可以较大的提高终末期肾病患者的生存率，但仍不适用于早、中期慢性肾衰竭患者。中医药治疗早、中期慢性肾衰竭显示出独特的优势。马晓燕教授，从事肾内科临床工作三十余载，学验俱丰，采用中医药治疗慢性肾衰竭，排毒解瘀，通腑泄浊，疗效稳定，延缓疾病的进展，复发率下降，提高了患者的生存质量。笔者有幸侍诊于前，得恩师指点，兹将马晓燕教授治疗慢性肾衰竭之经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

慢性肾衰竭可归纳于中医学“水肿”“关格”“虚劳”“癃闭”等疾病的范畴。马晓燕教授总结其病机为肾络受损、气化失常，并认为慢性肾衰竭发生发展的根本是肾虚，“毒邪”深伏是肾功能渐行恶化的重要因素，本病顽恶难治之关键在于“瘀毒”。

1.1 肾虚是慢性肾衰竭发生发展的根本 “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[2]。病人或因先天禀赋不足，或因后天摄生不当，或因外感六淫，或因七情内伤，或因如水肿、淋证、消渴等病日久，迁延不愈，累及于肾，导致肾虚。肾虚常致五脏亏虚，尤以脾虚为著。脾虚健运无权，肾虚气化失常，则水液代谢障碍，水湿由生；湿邪久蕴，聚而生痰；水湿、痰浊阻滞气机，气血运行不畅则为瘀血。湿、痰、瘀互结，阻于肾络，肾络受损，气化失常，发为本病。

1.2 “毒邪”深伏是肾功能渐行恶化的重要因素 所谓“毒邪”，《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》[3]曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”当代王永炎教授[4]明确指出毒的含义，“是指脏腑功能紊乱，气血运行失调，使体内的生理产物堆积和病理产物蕴积不解，损害脏腑组织而生之毒。”毒邪既保留了原有病邪的致病特点，但其致病作用较原病邪更为酷烈。以上性质决定了本病肾功能渐行恶化，临床表现复杂，若遇外邪诱发，病情危笃，变证丛生等特点[5]。

1.3 慢性肾衰竭顽恶难治之关键在于“瘀毒” “瘀毒”乃瘀血蕴蓄不解所化，而瘀血的成因不外虚实两端。因于虚者，有气虚、阳虚、阴虚之不同，因于实者，是水湿、痰浊等有形实邪阻碍气血运行所致。“瘀毒”阻于肾络，肾气受损，因实致虚，虚而致瘀，因而“瘀毒”之邪根深蒂固，难于祛除。现代医学研究[6]发现，缺氧、缺血是慢性肾脏病进展的关键环节，肾纤维化是各种肾脏疾病进展到慢性肾衰竭的共同通路，高凝、高黏、高聚的高黏滞状态血流动力学也与肾脏疾病的发生发展密切相关[7]。这些微观下的改变正是“瘀血”内涵的体现。

2 临证经验

马晓燕教授认为，本病肾脏虚衰，累及多脏，毒邪复杂，病势缠绵，故临证时创解毒、排毒、抗毒三法联用，攻补并施。

2.1 解毒法 “夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。”[8]临床上强调辨证求因，审因论治。制方时根据毒邪的不同，采取相应的治法。例如针对湿毒，组方时常加入藿香、佩兰等芳香化湿，苍术、白术、砂仁等健脾燥湿，茯苓、薏苡仁等淡渗利湿，若湿毒化热，变为湿热毒邪，则在方中加入土茯苓、白花蛇舌草、半边莲等清热利湿解毒；治疗痰毒，常于方中加入法半夏、浙贝母、夏枯草、海藻、竹茹等燥湿化痰、软坚散结之品。至于瘀毒，常采用行气活血散毒之法，活血化瘀同时又兼扶正，防止行气破血太过，徒伤正气，诱发出血。常用的活血化瘀药有水蛭、莪术、丹参、红花、川芎等。现代药理研究[9]对其有很深入的认识，川芎能够扩张外周血管，改善肾脏局部血液流量，加快损伤组织的修复，而水蛭具有类炎性介质拮抗作用，高效清除循环免疫复合物，调节机体免疫功能，减轻肾小球硬化，改善肾功能。

2.2 排毒法 慢性肾衰竭，毒邪弥漫，当针对毒邪所在，因势利导，予邪以出路，即为排毒法之意，主要包括轻取其汗以散毒，通腑泄浊以排毒，穴位贴敷以驱毒。慢性肾衰竭患者常出现皮肤瘙痒症状，此即毒邪浸淫肌肤的表现，可遵《素问·汤液醪醴论》所载“开鬼门”之法，通过药浴熏蒸的温热效应，轻发其汗，使在表毒邪随汗而外排，同时可使药物透过体表，渗入肌肉腠理，达到调和营卫，抑制有害物质产生和释放的目的[10]。《神农本草经》云：“大黄，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新。”现代药理研究[11]表明，大黄中含有的有效成分大黄酸及大黄素能够保护肾功能、改善肾脏炎症状态，从而延缓肾功能进展。组方时则加入大黄荡涤肠胃、通腑泄浊，使毒邪通过大便排出体外，并根据患者体质、大便情况、耐受与否选择大黄的生用与制用以及对用量、煎法做出相应调整。穴位贴敷亦是中医独特的治疗方法，吾师常用我院秘制朱玄复元贴于神阙、关元、肾俞等穴贴敷，以配合扶正排毒。

2.3 抗毒法 慢性肾衰竭，肾脏虚衰，多脏受累，正气不足，抗毒无力，基于此认识，马晓燕教授重用黄芪以建补中气，使中焦脾胃健运，气血充沛，而且现代药理学研究认识到，黄芪具有改善肾脏纤维化、保护肾单位[12-14]、提高慢性肾衰竭患者细胞免疫、保护血管内皮细胞[15]、减轻微炎症状态[16]等诸多功效。根据辨证，对于脾气亏虚的患者，常在方中配伍党参、白术等健脾益气，对于肾阳不足的患者，多以菟丝子、淫羊藿、巴戟天等温补肾阳，至于肾阴不足的患者，常以生地黄、山茱萸、女贞子等滋补肾阴，同时辅以柴胡、郁金、佛手等疏肝行气[17]，如此可使患者正气充沛，运行通畅，机体抗毒有力。

3 病案举例

刘某，女，62岁，2016年5月5日初诊。慢性肾衰竭（CKD 4期）半年，于西医院对症治疗，病情未见改善，遂来诊。现症：周身乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差，恶心，多梦，夜尿频，大便正常。双下肢指压痕阴性。舌淡暗，苔白腻，脉沉弱。肾功能：肌酐，309 μmol/L（参考区间：0～84 μmol/L）。中医诊断：虚劳病（脾肾阳虚兼湿浊血瘀证）；西医诊断：慢性肾衰竭（CKD 4期）。处方：肾衰方加减。方药组成：黄芪30 g，太子参15 g，炒白术15 g，砂仁10 g（后下），菟丝子15 g，白茅根30 g，丹参15 g，法半夏10 g，煅牡蛎30 g（先煎），藿香15 g，鸡内金15 g，大黄10 g（单包），茯苓20 g，佩兰15 g，牛膝15 g，山药20 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，水蛭5 g，莪术10 g，鳖甲15 g（先煎），竹茹15 g，忍冬藤20 g，柴胡15 g，14剂，水煎服，1剂/d，降氮煎剂（院内制剂）150 mL，1次/d，保留灌肠，嘱患者大便以通畅而不溏泻为度，以此标准调整大黄剂量及是否后下。2诊：服药后恶心症状缓解，仍有乏力，畏寒，大便正常。舌淡暗，苔白，脉沉弱。复查肾功能：肌酐，211.5 μmol/L。上方加葛根15 g，淫羊藿15 g，继服14剂。3诊：仍有乏力，大便正常。复查肾功能：肌酐，156 μmol/L。继服上方14剂。此后该患者于门诊长期随诊治疗，肾功能保持稳定，肌酐波动于180 μmol/L左右，自诉体力明显改善，精神状态良好。

按：此患者明确诊断为慢性肾衰竭（CKD 4期），中医辨病辨证为虚劳病（脾肾阳虚兼湿浊血瘀证）。病位在脾肾，本证为脾肾阳虚，标证为湿浊、瘀血内阻，属本虚标实之证。患者初诊时纳差、恶心症状明显，以标实为主，故遣方时侧重解毒、排毒法的应用，辅以抗毒法。2诊时，患者标实症状明显改善，而以乏力、畏寒等本虚为主时，则在方中加入葛根升举脾胃清阳之气，加淫羊藿以温补肾阳，调理先后天之本以抗毒为主，并辅以解毒、排毒二法。该病例治疗中解毒、排毒、抗毒三法联合、有侧重的应用，从而达到延缓慢性肾衰竭进展的临床疗效。

4 结语

综上所述，马晓燕教授治疗慢性肾衰竭的方法分为解毒、排毒、抗毒三部曲，根据患者本虚和邪实的轻重，针对性的用药，如患者以邪实为重，应主以解毒、排毒法，辅以抗毒法为治；若患者以本虚为主，则以抗毒法为主，而抗毒法当以调理脾胃为重点，助肾气化治其本，如此可使后天脾胃健运，气血生化有源，正气充足，运行通畅，机体抗毒有力，同时结合解毒、排毒，三法并用，从多环节、多层次、多途径达到治疗目的。