产前MRI特征性征象诊断胎盘植入
2018-03-22杜金超吕富荣肖智博吕发金刘梓菀
杜金超，吕富荣，肖智博，盛 波，吕发金，刘梓菀
(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)
胎盘植入是导致孕妇围生期子宫出血的常见原因；40%～60%围生期子宫切除由该病导致[1]。胎盘植入的病因可能与剖宫产、人工流产手术及子宫肌瘤手术等有关。MRI已成为诊断胎盘植入的重要手段，尤其在诊断子宫后壁胎盘植入和观察胎盘植入范围方面有明显优势。本研究分析胎盘植入的特征性MRI表现，探讨其诊断胎盘植入的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月—2017年9月我院产前超声提示前置胎盘或胎盘植入、并接受剖宫产手术的163例孕妇，年龄19～43岁，中位年龄27岁，孕龄22～39周，中位孕龄33周；胎儿均无畸形。根据剖宫产手术结果，将其分为胎盘植入组(n=136)或无胎盘植入组(n=27)。
1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDxt型1.5T超导型MR扫描仪，8通道相控阵体部线圈。检查时嘱孕妇仰卧或左侧卧、平静呼吸，行腹盆腔轴位、冠状位、矢状位扫描。扫描序列为快速平衡稳态采集(fast imaging employing steady state acquisition， FIESTA)序列和单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)序列。FIESTA序列：TR 3.1 ms，最短TE，层厚4～5 mm，层间距0～1 mm，FOV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩阵256×196；SSFSE序列：TR 2 000 ms，TE 140 ms，层厚4～5 mm，层间距-2～0 mm，FOV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩阵256×192。
1.3 图像评价 由2名主治医师以盲法独立对胎盘植入的MRI征象进行评价。胎盘植入MRI征象：①子宫局部膨隆；②胎盘内可见异常粗大、纡曲的血管影；③胎盘信号不均匀；④胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带；⑤子宫肌层不连续；⑥子宫穿透及宫旁植入；⑦胎盘局部凹陷征；⑧胎盘组织突入子宫颈管内。由2名医师分别对上述MRI征象进行评分：1分为不存在，2分为可能不存在，3分为不能确定，4分为可能存在，5分为存在；其中4～5分判定为胎盘植入，1～3分为无胎盘植入。
1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。采用Mann-WhitneyU检验比较胎盘植入组与无胎盘植入组的年龄、人工流产次数、剖宫产次数，采用χ2检验比较两组间子宫肌瘤手术史、前置胎盘及各种植入征象。以手术结果为金标准，计算各MRI征象诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。对2名医师评分结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值≤0.40为一致性较差，0.40
2 结果
2组孕妇年龄、子宫手术史差异均无统计学意义(P均>0.05)。胎盘植入组25例(25/136，18.38%)接受子宫切除术；无胎盘植入组27例。胎盘植入组前置胎盘例数、人工流产次数及既往剖宫产次数均高于无胎盘植入组(P均0.05)，见表1。
胎盘植入组与无胎盘植入组MRI征象比较见表2、图1～4。本组子宫穿透及宫旁植入、胎盘局部凹陷征、胎盘组织突入子宫颈管仅见于胎盘植入组。各种征象中，子宫局部膨隆、胎盘内异常血管影、胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带、胎盘局部凹陷征各征象在两组间的差异均有统计学意义(P均<0.05)，胎盘信号不均匀、子宫肌层不连续、子宫穿透及宫旁植入、胎盘组织突入子宫颈管差异均无统计学意义(P均>0.05)。
各种MRI征象诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表3，其中胎盘局部凹陷征、子宫穿透及宫旁植入、胎盘组织突入子宫颈管内的特异度、阳性预测值最高，均为100%。2名医师对各MRI征象及有无胎盘植入评分的Kappa值为0.60～0.94，一致性中等至很好。
3 讨论
胎盘植入是由于底蜕膜发育不良或缺失导致胎盘绒毛与子宫肌层发生粘连或直接植入子宫肌层内，包括粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘；其中穿透性胎盘最严重，常因出血不能控制而切除子宫，甚至导致围生期母婴死亡[2]。剖宫产史和前置胎盘是导致胎盘植入的主要危险因素，有剖宫产史孕妇的胎盘植入发病率可提高8.7倍[3]；其他危险因素还包括人工流产手术史、子宫手术史、子宫畸形等。本研究胎盘植入组的前置胎盘发生率、既往剖宫产及人工流产次数均高于无胎盘植入组(P均<0.05)。
表1 两组一般资料比较
表2 2组MRI征象比较[例(%)]
表3 产前MRI征象诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值[%(例)]
图1 孕妇31岁，孕32周，子宫前壁穿透性胎盘(粗箭) FIESTA序列矢状位图像示子宫下段及胎盘局部膨隆，可见胎盘部分突入子宫颈管(细箭) 图2 孕妇20岁，孕34周，子宫广泛前壁穿透性胎盘(长箭) FIESTA(A)和SSFSE(B)序列矢状位图像示胎盘内粗大、纡曲血管影(箭头)，膀胱后壁胎盘植入(短箭) 图3 孕妇22岁，孕28周，胎盘植入 FIESTA(A)和SSFSE(B)矢状位图像示条带状低信号(箭) 图4 孕妇37岁，孕32周，胎盘植入 A、B.FIESTA矢状位图像示胎盘凹陷征(箭)、子宫下段胎盘穿透植入(短箭)及子宫表面血管增粗(箭头)； C.术中见子宫表面及子宫下段粗大血管
超声检查简便易行，是诊断胎盘植入的首选方法，但其诊断后壁胎盘植入困难。胎盘植入超声表现为胎盘-子宫肌层结合面正常的低回声带消失或中断，CDFI可见胎盘母体面血流异常丰富，胎盘内见异常血流所致低回声陷窝[4]。近年来，MRI已成为诊断胎盘植入必要的辅助手段，特别是用于评估子宫后壁胎盘植入、术前明确胎盘植入的范围及有无宫旁植入。既往研究[5]认为超声与MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度相似。
本研究两组间子宫局部膨隆、胎盘内异常血管影、胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带、胎盘局部凹陷征差异均有统计学意义(P均<0.05)。子宫局部膨隆表现为子宫因局部胎盘增厚而膨隆，多位于子宫下段。胎盘内异常粗大纡曲血管是胎盘植入的常见征象，在SSFSE序列呈管状低信号，FIESTA序列为高信号，并以此与胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带相鉴别。Derman等[6]认为胎盘内异常血管的紊乱程度与胎盘植入的深度呈正相关。多位于胎盘-子宫肌层结合面、条带厚薄不一的T2WI低信号带在SSFSE和FIESTA序列上均表现为条带状低信号。Lim等[7]认为低信号条带越宽，胎盘植入越严重。研究[8]发现，在胎盘植入合并前置胎盘的孕妇中，出现T2WI低信号带提示预后不良。对于胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带的病理基础说法不一，现多认为是胎盘内纤维组织沉积或胎盘组织梗死、坏死所致[1]。子宫穿透及宫旁植入是诊断穿透性胎盘的直接征象，本组根据此征象诊断胎盘植入的特异度、阳性预测值均为100%。子宫穿透及宫旁植入常与胎盘内异常血管同时出现。宫外结构中，膀胱受累最常见，表现为膀胱后壁欠光滑或局部呈结节状突起[2]。胎盘局部凹陷是指胎盘表面和子宫外环收缩，导致胎盘局部变薄。Sato等[1]发现该征象诊断胎盘植入的特异度、阳性预测值均为100%，但敏感度低于胎盘-子宫肌层结合面T2WI低信号带，本研究结果与之一致。胎盘组织突入子宫颈管内少见[9]，其诊断胎盘植入的特异度、阳性预测值均为100%，但因阳性例数较少，两组间差异无统计学意义。本研究中两组间胎盘内信号不均匀及子宫肌层不连续差异均无统计学意义，原因可能是部分正常成熟胎盘内亦可发生局部梗死、出血或纤维沉积，导致胎盘内信号不均匀[10]。晚孕期子宫肌层明显变薄，评价子宫肌层的连续性较困难[11-13]；本组2名医师评分的一致性中等(Kappa值=0.60)。
总之，产前MRI可准确识别胎盘植入相关征象，并诊断胎盘植入，尤其当出现子宫穿透及宫旁植入、胎盘局部凹陷、胎盘组织突入子宫颈管内时，应高度怀疑胎盘植入。
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