扩散加权成像对胰腺黏液性囊性肿瘤良恶性的鉴别诊断价值

张澍杰， 饶圣祥， 曾蒙苏， 施伟斌，2*

1. 复旦大学附属中山医院放射科，上海市影像医学研究所，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院体检中心，上海 200032

胰腺囊性肿瘤在临床上越来越常见。近年来，研究[1]显示，CT和MRI不仅成为胰腺囊性病变检出的重要方法，而且对胰腺囊性病变的良恶性鉴别有重要的价值[2]，但是国际胰腺病协会(International Association of Pancreatology, IPA)推荐的良恶性的具体鉴别方法有一定局限[3]。研究[4-6]发现，扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)对胰腺囊性病变良恶性的鉴别有潜在价值。本研究通过回顾性分析经手术病理证实的胰腺黏液性囊性肿瘤(黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤)患者的DWI图像的表观弥散系数(apparent diffusion coeffecient，ADC)，探讨DWI预测胰腺黏液性囊性肿瘤良恶性的价值，以期为临床胰腺黏液性囊性肿瘤的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属中山医院2010年1月至2017年6月经手术病理证实的45例胰腺黏液性囊性肿瘤患者。其中，男性26例，女性19例；年龄19～77岁，中位年龄63岁。纳入标准为：(1)手术病理证实为胰腺黏液性囊腺瘤或导管内乳头状黏液瘤；(2)术前在本院行MRI检查，包括DWI序列；(3)使用同一台1.5 T MRI机；(4)MRI检查时间与手术时间间隔不超过2周。排除标准： DWI图像伪影较多，图像质量差。

1.2 MRI检查和ADC测量 所有患者均在1.5 T的超导MRI机检查( magneto avanto，Siemens， Germany)，联合应用体部相控阵线圈和脊柱线圈。检查序列包括常规T2WI脂肪抑制2D自旋回波，同相位和反相位轴向T1加权成像，动态对比增强MRI，采用容积式内插法屏气检查的3D梯度回波序列。增强静脉注射钆喷酸葡胺注射液(Bayer Healthcare)0.1 mmol/kg，行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。DWI检查在增强前进行，采用自旋回波-平面回波(SE-EPI)序列，b值为0、500 s/mm2。扫描参数： TR/TE 2 600 ms/66 ms，矩阵112×128，层厚/层间距 7 mm/2.1 mm， FOV 33×33～38 ×38 cm2。采用全局自动校准部分并行采集(GRAPPA)技术，加速因子R=2，1次屏气完成；同时完成b=0和高b值的图像重组，各向同性，自动生成ADC图。

ADC值的测量在Siemens工作站Leonardo进行。对照T2WI和DWI (b=500 s/mm2)图像，选取肿瘤的最大层在图像上沿着肿瘤的边缘画感兴趣区(regions of interest,ROI)，覆盖整个肿瘤，获得平均ADC值(ADCmean)、最小ADC值(ADCmin)和最大ADC值(ADCmax，图1A～1C)。

图1 感兴趣区的选取

1.3 病理学分级 胰腺黏液性囊腺瘤或导管内乳头状黏液瘤的组织学分级分为低级别异型增生、中级别异型增生、高级别异型增生和浸润性癌。其中，低/中级别异型增生归为良性肿瘤，高级别异型增生和浸润性癌归为恶性肿瘤。

1.4 统计学处理 采用MedCalc v11.5.0.0统计软件进行分析。良性肿瘤与恶性肿瘤的ADCmean、ADCmin、ADCmax的比较采用t检验(正态分布)或Mann-WhitneyU检验(非正态分布)。采用受试者工作特征(receiver operating characteristics,ROC)曲线分析ADC值在鉴别良恶性肿瘤的能力，同时计算ROC曲线下面积(areas under the ROC curve，AUC)、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及95%可信区间(95% confidence intervals，95%CI)。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 45例患者肿瘤良恶性特点 45例患者中，黏液性囊腺瘤16例、导管内乳头状黏液瘤29例；良性肿瘤27例，恶性肿瘤18例。11例(24.4%)患者糖类抗原(CA)19-9水平升高(>37 U/mL)，其中2例为良性肿瘤，9例为恶性肿瘤；7例(15.6%)患者的癌胚抗原(CEA)水平升高(>5 ng/mL)，其中2例为良性肿瘤，5例为恶性肿瘤。

2.2 DWI鉴别胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的价值 胰腺恶性黏液性囊性肿瘤的ADCmean低于良性肿瘤(2.36×10-3mm2/svs3.34×10-3mm2/s，P<0.000 1)；胰腺恶性黏液性囊性肿瘤的ADCmin低于良性黏液性囊性肿瘤(1.24×10-3mm2/svs2.54×10-3mm2/s，P<0.000 1)；胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的ADCmax差异没有统计学意义(3.71×10-3mm2/svs3.86×10-3mm2/s，P=0.69；图2)。ADCmean、ADCmax、ADCmin鉴别胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的AUC分别为0.91、0.54和0.94；ADCmean和ADCmin鉴别胰腺恶性黏液性囊性肿瘤的AUC均高于ADCmax(P<0.000 1)，ADCmean与ADCmin鉴别胰腺恶性黏液性囊性肿瘤的AUC差异无统计学意义(P=0.33，图3)。ADCmean、ADCmax、ADCmin鉴别胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表1。

图2 胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的ADC中位数和四分位数间距图

图3 ADC值鉴别胰腺良恶性黏液性囊性肿瘤的受试者工作特征曲线

指 标AUC(95%CI)敏感性(95%CI)特异性(95%CI)阳性预测值(95%CI)阴性预测值(95%CI)界值ADCmean0.91(0.78～0.97)77.8(52.4～93.6)96.3(81.0～99.9)93.3(68.1～99.8)86.7(68.0～96.4)2.66×10-3ADCmin0.94(0.83～0.99)83.3(58.6～96.4)100(87.2～100.0)100(78.2～100.0)90.0(73.1～98.0)1.47×10-3ADCmax0.54(0.38～0.69)16.7(1.5～36.4)100(87.2～100.0)100(29.2～100.0)64.3(48.0～78.4)3.01×10-3

AUC: ROC曲线下面积; CI :可信区间;ADCmean:平均ADC值; ADCmin：最小ADC值；ADCmax：最大ADC值

3 讨 论

DWI是一种功能磁共振成像技术，能探测活体组织水分子的运动，目前已成为胰腺MRI成像的一项常规技术[7]。目前CT和MRI鉴别胰腺浆液性囊腺瘤与黏液性囊性肿瘤准确性较高，但是对囊性肿瘤的良恶性鉴别仍较局限[8]。研究表明，DWI对乳腺病变[9]、软组织肿瘤[10]及肝脏病变[11]良恶性的判断有重要价值，对于胰腺囊性病变亦有提示作用[4-6]。

本研究发现，胰腺恶性黏液性囊性肿瘤的ADCmean明显低于良性黏液性囊性肿瘤，与研究[5]结果相似。Sandrasegaran[5]等报道，高级别异型增生和浸润性导管内乳头状黏液瘤的ADC值(2.13×10-3mm2/s)低于低级别异型增生(3.01×10-3mm2/s)。组织水扩散的受限程度与细胞密度及细胞膜完整性负相关[7]。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤组织的细胞密度高，水分子扩散受限程度更明显，ADC值就越低。肿瘤内囊液的黏度和容量对水分子扩散的程度亦有一定的影响。研究[12]显示，胰腺良性囊性肿瘤囊液的黏度明显低于恶性囊性肿瘤，因此良性囊性肿瘤的水分子扩散受限程度较低。

本研究发现，ADCmin鉴别胰腺黏液性囊性肿瘤良恶性的准确性优于ADCmean，敏感性和特异性也较高。囊性肿瘤内恶性组织较小时，虽然水分子扩散受限，ADC值下降，但对于囊性肿瘤的ADCmean影响较小，因此ADCmean判断良恶性的准确性较低。ADCmin是整个肿瘤ADC的最低值，对于肿瘤较小区域的局灶性恶变比较敏感，因此鉴别良恶性的准确性较高。ADCmax是肿瘤ADC的最大值，代表自由水，而良恶性黏液性囊性肿瘤均含有自由水，因此在良恶性肿瘤内差异无统计学意义。

本研究的不足之处在于：(1)本研究是回顾性分析，样本量较小，存在选择偏倚；(2)DWI只使用了两个b值(0、500 s/mm2)，而多b值的DWI鉴别良恶性肿瘤的能力可能更高。

综上所述，ADC尤其ADCmin对于鉴别胰腺黏液性囊性肿瘤有重要价值，有望为胰腺黏液性囊性肿瘤治疗方法的选择和预后判断提供参考。

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