疑似TRALI死亡病例分析与相关文献复习

邹立津，江 澜，辛国华，曾元临，张友来

(南昌大学第一附属医院烧伤中心，南昌 330006)

输血是烧伤患者治疗中重要的手段之一，在挽救了众多烧伤患者性命的同时，也会引起各种并发症。目前输血引起烧伤患者的呼吸困难、急性肺损伤(acute lung injury，ALI)报道很少。本文通过报道作者临床工作中观察到的1例疑似输血相关急性呼吸困难、ALI病例，并结合相关文献资料对输血相关性ALI(transfusion-related ALI，TRALI)的诊断、治疗等方面进行分析，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，30岁，既往体健，否认“高血压”等病史。因热液烫伤全身多处至全身表面积(TBSA)86%(Ⅲ°80%)入院。入院后给予抗休克、创面包扎、抗炎与支持等治疗，患者病情相对平稳，神志清楚，精神可，血氧饱和度(SaO2)持续大于或等于97%，未行气管切开。在入院后第4天11：20输入同型去白细胞红细胞悬液2单位，速度为45滴/分钟左右，输血前无明显异常，输液速度、总补液量与尿量无异常。于11：45时患者自诉胸闷，呼吸困难，查体：双侧肺部闻及湿性罗音。SaO2迅速降至80%，急查动脉血气分析：动脉血氧分压(PO2) 67.1 mm Hg。立即加大给氧浓度至49%，输血减慢未停止，约1 h后症状缓解。次日10：00时患者在全身麻醉下行双下肢(TBSA38%左右)烧伤创面削/切痂上异体皮植皮术。术中麻醉效果满意，SaO2≥98%，心率、呼吸等生命体征相对平稳，术中出血量约为700 mL,给予静脉输注去白细胞红细胞3单位与新鲜同型冰冻血浆400 mL。手术持续150 min，术毕于12：40返回病房。因术前血色素偏低与术后创面局面渗血，术后继续给予静脉输注去白细胞红细胞2单位(1 h左右输完)，接着输入同型新鲜冰冻血浆100 mL,另一静脉通路从13：00时输入同型新鲜冰冻血浆150 mL,患者术后呼吸欠平稳，麻醉未苏醒，经口气管插管未拔除并返回病房后给予呼吸机控制呼吸，参数设置无误，患者于14：12时外周SaO2急速下降，随即呼吸、心跳停止，气管导管中可见少量粉红色泡沫样液体，立即抢救无效，患者死亡。

2 讨 论

TRALI是在输血过程中或输血后6 h(大部分在1～2 h)内出现的一种较少见的并发症[1]。2003年美国食品药品管理局(FDA)的数据显示，TRALI上升为输血相关性死亡的首位原因，病死率为6%～12%[2]。其主要临床表现为输血中或输血后的一段时间内出现急性呼吸困难、SaO2下降、发热、低血压和非心源性肺水肿等[3]。美国国立心肺和血液研究所工作组强调的TRALI诊断要点有：ALI发生在输血开始的6 h内，并且能排除如补液量过多引起的急性肺水肿、输血过敏反应、输血相关性菌血症与输血性溶血反应等原因所致，胸片等检查支持，该类患者可伴或不伴非输血因素所致的ALI危险因素存在[3]。加拿大联席会议放宽标准并引入“疑似TRALI”的诊断[4]。

本例患者虽为特大面积严重烧伤，但输入同型去白细胞红细胞悬液前神志清楚，在护士给予输血前“三查七对”时能准确回答，心电监护仪数据显示无明显异常。根据输液量、输液速度、临床表现、肺部听诊与血气分析能排除过敏、心源性肺水肿等，所以作者认为符合TRALI的诊断。但仍需肺动脉压、胸片支持，所以诊断为输血相关性呼吸困难(transfusion-related dyspnoea,TRD)或疑似TRALI可能更为准确。患者出现输血后呼吸困难，继续输注并加大给氧量后好转，也可证实为非输液量过多引起肺水肿。一般而言，去白细胞后的血制品一般不会引起肺部急性损伤，但作者认为是否去白细胞也可能会引起较轻微的反应，只需加大给氧就能缓解？或另有别的机制促使TRALI发生有待进一步研究。患者死亡前也有输新鲜冰冻血浆，报道描述新鲜冰冻血浆致ALI发生概率最大。一方面患者也有类似TRD情况的发生，此外，本例患者也可排除气管插管引起的喉头水肿与输液量过多过快引起。

TRALI的发病机制尚未明确。大多数学者认为可能是通过白细胞抗体或生物活性物质激活多形核白细胞(PMNs)黏附活性而引起[5]。在免疫介导调节学说中最常见的抗体是抗人类中性粒细胞抗原(HNA)-3a的抗体，少数为抗血液供体中性粒细胞的白细胞凝集素抗体[6]。“二次打击”学说局限性在于TRALI患者在输血前身体健康，因择期手术而并发TRALI[7]。但似乎不能用于解释本例患者中去白细胞红细胞悬液可能引起ALI。最新研究成结果表明，在给患者输血时，如果供血者血液中含有HNA-3a特异性抗体，这种抗体通常会与受血者的某种血型蛋白结合，引起白细胞聚集粘连，阻塞肺部的微血管，进而导致ALI[8]。但这种抗体对携带者本身无害，只有在通过输血转移至他人体内时才可能有危险。

目前为止，国内外烧伤患者引起TRALI的文献报道相对较少。虽然烧伤科为 “输血大户”，但是由其引起的并发症容易被烧伤本身或合并症、并发症所掩盖。作者认为主要是烧伤患者有着其自身的特殊性，大面积深度烧伤患者本身或治疗过程中就容易引起肺水肿、肺部感染导致肺通气、换气功能障碍。此外，患者行气管切开、机械通气不能描述、不方便于行胸片等检查都是漏诊的原因。此外，与医护人员对此认识不足也有一定的关系。故此，由于烧伤患者自身的特殊性，TRALI更应引起烧伤科医务人员的重视。

TRALI多认为是由于肺部毛细血管损伤导致通透性增加，并非液体超负荷，目前资料表明，给予利尿、应用激素[9]、按过敏反应与急性心源性肺水肿处理效果均不理想，而且可能因此加速病情的恶化，严重时甚至加速患者死亡。因此，在输血过程中密切观察对防治TRALI极其重要。本例患者首次出现这种症状时并未考虑与输血有关，所以未停止输血，似乎与别的文献不一致[10]。是否只有质的原因而没有量的因素，还有待对其机制进一步的研究。

血制品包括全血、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等均可引起TRALI[10-11]。过去一直认为TRALI只是偶尔才会发生。然而，最近有文献表明，是否含有抗体的血液所引起的TRALI的发生率竟分别占36%和15%，大大高于通常文献报道的0.5‰发生率[12]。因此，充分地认识和发现TRALI病例很重要。预防TRALI的方法在于控制供体的血源、控制有怀孕史的供体血源及过筛供体血源是否存在人类白细胞抗原(HLA)或HNA抗体，资料显示，对献血者筛查白细胞抗体可以减少由抗体介导的TRALI的概率[13]。应主张使用去除血浆的成分血液或男性供体血，建议减少成分血液中的白细胞、抗体和脂类物质，并缩短血液的库存时间。《血库及输血标准》也要求对血源供体进行评估。研究的主导者之一、格赖夫斯瓦尔德大学的安德烈亚斯·格赖纳赫教授表示，研究人员可以通过基因工程大量生产此种血型蛋白，并利用基于这种血型蛋白的验血法排查出哪些供血者的血液中含有HNA-3a特异性抗体，从而预防因输血造成的ALI[14]。此外，临床医生提高对TRALI的认识；严格掌握输血指征，减少不必要的输血也很重要。

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