FSH和睾丸体积对373例无精子症患者病因诊断的临床研究

邓志华，罗开玲，邓李文，丘 映，黄 茜，邹 彦

(南宁市第二人民医院生殖中心，南宁 530031)

无精子症是男性不育中最严重的一种类型。临床上按生殖道是否存在梗阻、睾丸生精功能是否存在，将无精子症常分为梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)、非OA(non-OA,NOA)两类。尽管能通过详细询问病史，查体并结合相关辅助检查后的综合分析，可初步判断无精子症的类型，但对二者的准确鉴别诊断仍存在许多困难。如何通过现有的检查手段正确评估这类患者的生精功能，恰当的选择患者的下一步处理措施，避免不必要的睾丸活检，值得深入的临床研究和分析。为此，本研究对373例无精子症患者的卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平、睾丸平均体积大小与取精成功率进行了分组比较，以期提出依据FSH水平和睾丸体积预测判断睾丸生精功能状态和进一步诊治的新策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2009年8月至2014年3月就诊于本院生殖中心男科门诊的373例无精子症患者的临床资料，年龄23～55岁，平均32.80岁。纳入标准：(1)经3次精液检查均未找到精子；(2)排除存在生殖道感染史如附睾炎，前列腺炎，精囊炎，病毒性睾丸炎等；(3)排除生殖系统外伤手术史；(4)排除特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(IHH)及克氏综合征(KS)；(5)精液体积和pH值正常；(6)3个月内未接受过激素治疗；(7)接受了睾丸穿刺活检，获得了病理结果。

1.2方法

1.2.1精液常规检测方法 患者禁性生活2～7 d，手淫法取精于干燥无菌广口取精杯内，取精前交代注意事项，确保精液标本获取的完整性和准确性，待标本完全液化后根据WHO第五版《人类精液检查与处理实验室手册》提供的方法和标准进行检查。离心沉渣后精液在200个高倍视野中寻找精子，若同一患者每次检查间隔1周以上连续3份标本均未找到精子，诊断为“无精子症”。

1.2.2血清FSH检测 患者检测前3个月未服用过激素类药物，检测前24 h禁性生活，检测当天上午8：00-10：00抽取空腹外周血，分离血清后应用美国雅培全自动化学发光仪测定血清FSH水平。检测试剂盒和标准品由雅培提供，严格按照说明书操作。正常参考值为1.37～13.58 mIU/mL，FSH下降：低于正常参考值下限；FSH轻度升高：高于正常参考值上限2倍及以内；FSH重度升高：高于正常参考值上限2倍以上。根据其FSH检测水平将373例患者分为A(n=185)、B(n=108)、C(n=80) 3组，A组FSH正常、B组FSH轻度升高、C组FSH重度升高。

1.2.3睾丸体积测量 患者采取仰卧位，将阴囊皮肤贴睾丸展平，避开附睾展现睾丸轮廓。比对相应的Prader睾丸测量模型，确定每侧睾丸体积[1]。如果两个睾丸大小有差异者，取两个的平均大小。另外，将A组患者按照睾丸平均体积大小分为A1(≥12 mL)、A2(<12 mL)组。

1.2.4睾丸穿刺活检 对精液分析确定为无精子症患者,行睾丸精子吸取术(testicular sperm extration，TESE)。取平卧位，常规外生殖器消毒，1%利多卡因在腹股沟外环进行精索浸润麻醉和局部穿刺区域麻醉，按BALLESC等[2]方法行TESE，在睾丸上极的中部或者外侧穿刺至睾丸深部，获取300～500 mg的生精小管组织，体视镜下用弯曲成90°的1 mL注射器针头，轻柔地将获取的睾丸组织进行剥离，划破并挤压曲细精管，200倍镜下观察是否存在精子。和(或)局麻后切开阴囊皮肤暴露睾丸，于睾丸白膜作一约5 mm切口，取出约一粒米大小的组织于5.5%戊二醛中固定送病检。

2 结 果

2.1各组患者睾丸体积比较 A、B、C组患者平均睾丸体积分别为(11.39±5.06)、(8.79±4.18)、(6.96±4.12)mL。与A组患者比较，B、C组睾丸体积均有明显缩小(P<0.01)；与B组患者比较，C组患者睾丸体积明显缩小，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2各组患者睾丸穿刺活检的精子阳性率比较 A、B、C组患者活检的精子阳性率分别为70.81%(131/185)，22.22%(24/108)、0。与A组患者比较，B、C组患者其精子阳性率均明显降低(P<0.01)；与B组患者比较，C组患者精子阳性率明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3A1、A2组患者取精阳性率比较 A1、A2组患者取精阳性率分别为90.38%(94/104)、45.68%(37/81)。与A1组比较，A2组患者取精阳性率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

不孕不育夫妇中，约50%的患者系男性不育导致，其中男性不育患者中有10%～20%为无精子症患者[3-4]。在无精子症患者中，约40%为OA。NOA是由于各种原因引起的睾丸生精功能障碍导致的无精子症，通过常规方法很难找到精子[5]。

下丘脑-垂体-性腺轴调控人类精子的生成，下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(gonadotropin-release hormone，GnRH)作用于腺垂体，使其合成并分泌性腺激素FSH和黄体生成素(luteinizing hormone，LH)。FSH主要是通过作用于睾丸曲细精管的支持细胞，与其特异性受体即FSH受体结合后，激活G蛋白耦联机制而对睾丸的功能进行调节[6-8]。睾丸体积的绝大部分是由曲细精管构成，曲细精管含有生精细胞，支持细胞和管周细胞。支持细胞是生精上皮的支持结构，对精子发生发挥重要作用，并可决定睾丸的最终体积和成人的精子生成数量，而生精细胞又可以调控支持细胞的功能，因而，睾丸体积，FSH水平与睾丸的生精功能关系密切。唐文豪等[9]报道，NOA患者睾丸活检获得精子的可能性与睾丸体积呈正相关，与FSH呈负相关。TSUJIMURA等[10]的研究也表明睾丸体积在一定程度上提示睾丸取精的成功率，睾丸体积越小，睾丸内取出精子的可能性降低。CHRISTMAN等[11]对140例无精子症患者中的78例患者进行睾丸活检，并根据所测得的精液量、精浆果糖、FSH、睾酮、雌二醇等进行多因素分析，发现只有FSH可用于预测NOA。

本文回顾性分析了在本中心经过详细了解不育病史、性激素水平测定、体格检查、染色体核型分析、Y染色体微缺失，以及抑制素B检测、睾丸穿刺活检等检查确诊为无精子症的373例患者的FSH水平和睾丸体积大小情况，结果发现从不同FSH水平患者的睾丸体积分析，显示FSH正常的A组患者，其睾丸平均体积为(11.39±5.06)mL，略低于正常人群睾丸均值，而FSH轻度升高的B组睾丸平均体积为(8.79±4.18)mL，FSH重度升高的C组睾丸平均体积为(6.96±4.12)mL，显示FSH水平同睾丸体积呈明显反向改变。而且A组患者睾丸活检的精子阳性率达70.81%，其中A1组取精阳性率可高达90.38%，明显高于A2组取精阳性率45.68%。表明FSH正常的患者，大部分为OA患者，针对该类患者可积极进行输精管附睾探查和输精管附睾显微吻合手术，如果术中探查附睾头部仍未见精子，可考虑术中在进行必要的睾丸穿刺活检。而FSH轻度升高的B组患者，其睾丸活检的精子阳性率仅为22.22%，表明大多数该类患者为睾丸生精功能障碍所致，对该类患者则不应首先考虑手术输精管附睾探查，而应积极进行睾丸活检后，再确定下一步处理方案。对于FSH重度升高的患者，尤其是睾丸体积越小的患者，鉴于该类患者睾丸活检的精子阳性率为0，进行常规的睾丸活检意义并不大，而应根据患者的下一步治疗意愿和本单位的技术条件，推荐进行显微取精冻存备用。

睾丸组织的病理学评价被认为是评价无精子症患者睾丸精子发生状态的金指标，但睾丸活检术属于有创性检查，临床上也在不断探索损害轻微的检查方法，来反映无精子症患者睾丸的精子发生状态[12]。由于通过睾丸局部活检结果预测整个睾丸生精状态存在明显局限性，它将受到睾丸损伤程度、睾丸内残留精子的分布等因素的影响。部分患者的睾丸内虽然存在局灶性精子，但由于睾丸活检部位选取的局限，使其结果提示未见精子[13]。因此，针对无精子症患者，进行活检前的深入评估显得更为重要。结合本研究结果，在对无精子症患者病史、症状、体征和相关检查综合分析的基础上，重点考虑FSH和睾丸体积两个因素有助于为患者的下一步诊治提供更好的决策。

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