1例运动神经元病合并鲍曼不动杆菌感染患者的护理＊

张恒阳，龚蕉椒，王 蕾，杨珊珊，徐涵偊，林 惠，李思蓓，罗 楠

［基金项目］成都市市卫计委（青年）课题（2013074）/成都市科技局科技惠民技术研发项目（2015-HM01-00240-SF)

运动神经元病是一组慢性进行性变性疾病，其主要是损害椎体束、桥延脑颅神经运动核以及脊髓前角。其临床表现主要为上和（或）下运动神经元损害从而导致瘫痪，其中绝大部分患者都是上、下运动神经元合并受损。患病率为每年4/10万～8/10万。就目前的医学技术与水平，无法确定造成运动神经元病的病因何在。鲍曼不动杆菌本质上是一种非发酵革兰阴性杆菌。在医院的大环境中，广泛使用抗菌药物，导致鲍曼不动杆菌获得较强的耐药性，极易存活且分布范围很广，现该菌已经成为了医院感染的一种重要病原菌，很容易导致危重患者诸如一些肺部感染、手术切口感染、泌尿系统感染、菌血症、脑膜炎的感染，给患者的病情雪上加霜。2016年2月17日笔者所在科室收治了1例运动神经元病合并鲍曼不动杆菌感染的患者，经过医护人员的精心治疗及护理，患者病情稳定，现将护理心得报告如下。

1 病例资料

患者，女，70岁，于2016年2月12日因“乏力、咳嗽、呼吸困难、咳痰伴气紧4 d”入院，患者于2年前无明显诱因出现饮水呛咳、吐词不清，行肌电图等检查后诊断“进行性延髓麻痹”，平时服用“力鲁唑、甲钴胺、胞磷胆碱”等治疗。近日，患者症状逐渐加重，渐出现抬头无力、右上肢、右下肢、左下肢无力，肌束颤抖，发声困难渐加至言语不能，吞咽困难。于2016-02-17-03：50左右出现呼吸困难，氧饱和度下降至88%左右，双肺闻及少量湿罗音，转至ICU继续治疗，于3月4日在笔者所在医院行经皮内镜下胃造瘘术，于6月19日患者痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，于7月25日行气管插管术，患者病情转为平稳。药物治疗采用力鲁唑50 mg，2次/d，维生素 B110 mg，3 次/d，甲钴胺 0.5 mg，3 次/d，胞磷胆碱钠0.2 mg，3次/d，改善肌力，延缓进程，提高患者存活率。

2 护理

2.1 呼吸道护理

2.1.1 导管护理 （1）妥善固定好气管插管，做好标记，每班定时检查，记录好导管顶部距口唇的长度，并进行交接班，避免导管因呼吸运动上下滑动而导致滑出。（2）常用固定方法：①胶布固定：两端胶布，包括短的一端和长的一端，先用短端缠绕固定导管及牙垫，再用长端贴在脸颊两侧；②用导管固定器。（3）牙垫要选择比气管导管管径大从而有效地防止患者咬扁导管；①牙垫固定时，应该将其凹的一面紧紧贴在气管导管上；②在每天为患者进行口腔护理后应更换气管导管和牙垫的位置，以减轻导管对口腔黏膜、部分牙齿及舌的压迫。（4）为减轻胶布对患者脸颊皮肤的损害，固定之前在患者两侧脸颊使用薄膜敷贴保护。（5）由于经口气管插管后患者口腔分泌物明显较多，易造成胶布被污染及松动，应密切观察并及时更换，保持气管插管局部的清洁。

2.1.2 气囊的管理 在人工气道管理中，气囊管理是其至关重要的一环，使气囊充气能够阻隔导管和管壁间的空隙，有效地避免在机械通气过程中的漏气现象，防止气道中进入了胃内容物和口腔分泌物，避免气体反流及气道黏膜损伤，保证患者有效通气量。气囊的压力范围是25～30 cmH2O。应熟练掌握气囊充气的方法，每班定时监测气囊压力值，每隔4～6 h就应监测1次。

2.1.3 气道湿化 病室要保持干净，空气清新，室温22～24℃。相对湿度保持在70%～80%。呼吸机上有专门的湿化装置和加温装置，温度控制在32～35℃为宜。保证患者的液体摄入量，以免水分被其他组织吸收从而呼吸道补充不到足够的水分。湿化液使用灭菌注射用水，不能使用生理盐水，因氯化钠会淤积在气管壁上，从而干扰纤毛活动。

2.1.4 吸痰护理 严格执行无菌技术原则。吸痰前评估患者的脉搏、呼吸、意识状态、瞳孔及氧饱和度。保证患者呼吸道畅通，充分吸引出患者口腔内、鼻腔中及气道内的有关分泌物，观察吸出痰液的颜色、量的多少和其黏稠度情况。吸痰前后应听诊双肺呼吸音并给予患者100%的纯氧吸入2 min，吸痰时调节负压为0.02～0.04 MPa，在吸痰过程中，动作要轻巧，严格执行吸痰管一用一换的原则，且吸痰时间应该控制在15 s以内，吸痰的次数根据患者分泌物的量的多少来决定。

2.2 感染控制管理

2.2.1 严格执行消毒隔离制度 加强环境的清洁与消毒杀菌是控制鲍曼不动杆菌感染的不可缺少环节［1］。患者单间隔离，床头给予粘贴隔离醒目标识，放置隔离衣、手套、口罩，手消毒剂。查房、治疗、护理全部安排在最后。每周更换呼吸机管道及湿化灌1～2次，每日更换隔离衣，每日更换呼吸机湿化灌内的无菌蒸馏水。患者使用的体温计、听诊器等物品均应专用，病床、床旁桌、患者使用的呼吸机、监护仪、注射泵、输液泵表面每日应用含500 mg/L有效氯消毒剂擦拭2次。病房内放置套有黄色垃圾袋的垃圾桶。对病区的保洁员及护工进行自我防护和防止交叉感染指导。

2.2.2 强化手卫生 手卫生是医院感染控制的重要手段，大量资料显示，多重耐药菌的产生和传播，30%～40%是通过医务人员的手［2］。正确的有效的手卫生能使医院感染减少50%［3］。严格管理医务人员的手卫生，严格地按照七步洗手法规范的洗手，配备足量的洗手液、速干手消毒剂等设施，使医务人员能自觉洗手。

2.2.3 加强培训 定期对护士进行鲍曼不动杆菌知识的培训，让护士能认识到手卫生及消毒隔离的重要性。加强保洁人员及护工的培训及监管，多数保洁员及护工年龄偏大、未受过医学相关的教育、对相关知识的缺乏、接受能力差、对培训后的内容易遗忘［4，5］。

2.3 病情监测 密切观察患者的生命体征。给予心电监测，并Qh记录患者的心率、氧饱和度、呼吸及血压。观察患者的呼吸频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性［6］。观察呼吸机的运行情况，观察呼吸机波形，熟练掌握呼吸机报警时的各种紧急处理。给予Q6h监测血糖，定期的行血气分析监测。

2.4 基础护理 保持病室空气新鲜，定时通风。每日行晨间及晚间护理1次，保持床单位整洁干净，每日Q8h行口腔护理，尿道口护理2次/d，每周二及周五更换集尿袋，每周更换尿管，保持尿管引流畅通。妥善固定尿管，防止牵拉。观察尿液颜色及量是否正常。给予特布他林及爱全乐雾化3次/d，膀胱冲洗2次/d。胃造瘘口根据周围皮肤进行换药，保持造瘘口周围皮肤清洁干净，给予床上擦浴3次/d，保持造瘘管通畅，妥善固定造瘘管，严防导管脱落。因患者建立人工气道后给予呼吸机辅助通气，给予摇高床头摇高30～45°，为患者随时保持功能体位。

2.5 皮肤护理 因患者长期卧床，为防止压力性损伤，给予使用气垫床。Q2h给予翻身拍背，更换体位。建立翻身卡，并做好交接班。为患者翻身时，动作应轻稳，不可拖拉。长期受压部位给予拜尔坦辅料保护。及时清理干净患者的分泌物及排泄物。维持外阴及肛周皮肤清洁干净，定期为患者更换床单被套及贴身衣物。

2.6 肠内营养护理 遵医嘱给予瑞先营养液经胃造瘘管匀速泵入，Q5h/200 ml，温度为38～40℃。 每次管喂时取半卧位，将床头抬高30～45°预防误吸。每次泵入营养液之前应用50 ml注射器抽吸，以检查食物潴留，如果食物潴留超过50 ml，就不应该再给予食物注入，并报告医师。每次管喂营养液或药物前后，应用30～50 ml温水冲管，以防堵塞或腐蚀导管，并滋生细菌。

患运动神经元疾病的患者病死率极高，绝大部分患者都在出现运动神经元疾病相关症状后的3～5年内死亡。该例长达1.5年机械通气的运动神经元病合并鲍曼不动杆菌感染的患者，更增加了医疗护理的难度。针对鲍曼不动杆菌采取了综合防治措施，严格落实消毒隔离制度，加强感染控制的管理及医务人员及清洁人员的培训，规范洗手。经过科室医护人员的精心治疗和护理，患者的感染得到有效的控制。