质管无疆 创新无界

郭启勇中国医科大学附属盛京医院院长

王新生青岛大学附属医院理事长、党委书记

黄东胜浙江省人民医院院长

赵作伟大连医科大学附属第二医院院长

秦净复旦大学附属中山医院副院长

于晓初北京协和医院原副院长

张杰鄂东医疗集团总院长

茅月存浙江省宁波市第二医院副院长

服务医院质量管理和运行管理，才是信息化建设的核心。

随着现代信息技术的加入，医院传统质量管理的疆界正在被打破。2017年11月4日下午，在第十一届中国医院院长年会上，来自国内8家医院的管理者分享了“质管无疆”的医院实践。江苏省人民医院院长唐金海担任这一场分论坛的主持人。

郭启勇：医疗质量管理的可视化

随着信息化架构搭建完成，医院的有线网络、无线网络、电话网络统一起来，共享一套业务平台，业务数据变得畅通。中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇在第十一届中国医院院长年会上作了介绍。

医院内部有两套各自独立的管理系统，一套是以员工为核心、以人力资源管理为轴线的员工管理系统；另外一套则是以患者为中心、以电子病历为轴线的医疗管理系统。如今两大系统连在一起，员工管理和医疗管理已经融合起来。

医院管理已能实现以员工为最小单位的全绩效考核，“医院信息化超出最初无纸化的目的”，异地、远程可视化管理成为现实。医疗数据按照不同管理需求挖掘，可生成各种可视化的图表，展示给管理者。

可视化管理一目了然地呈现医疗经营管理状况。数据挖掘产品也不再是传统报表工具，而是围绕特定业务主题的集成分析。“如果管理者需要了解全国各地的患者在医院的占比，管理者可以基于身份证信息、参保地信息进行门诊数据再次挖掘。”郭启勇指出。

而且，医院效率分析可以从医院层面延伸到科室层面，甚至细化到诊室、病房，服务于医院的计划性资源配置等方面。

可视化在医疗绩效管理中也有运用。目前，医院系统每天都以短信或微信方式通知管理者：前一天医生出诊情况，科室运行指标，科室内不同治疗组数据对比。“可视化管理可下钻到PACS的每一台设备的工作量，每个技师、报告医师的工作量”。

郭启勇最后强调，“服务医院质量管理和运行管理，才是信息化建设的核心”。

王新生：医疗质量多元化管理

“2017年5月，国际知名期刊《柳叶刀》发表了涉及195个国家和地区的医疗质量和可及性排名，我国HAQ（医疗质量和可及性）指数由49.5提升至74.2，排名从第110位提高到第60位。”青岛大学附属医院理事长、党委书记王新生演讲一开始就摆出上述反映中国医疗质量状况的数据。

尽管取得如此巨大的进步，他也指出中国医疗质量管理存在的问题：医疗服务定位存在偏差；信息化、规范化、科学化管理程度不足，管理效率不高；服务环节，质量控制力度不足；缺乏专业质量管理人才；质量管理工具应用不够，等等。

在王新生看来，当下国内医院医疗质量管理处在转型之中，转型方向也比较明确：从过去单一性管理向多元化管理转变；从过去的经验型管理向科技化管理转变；从过去的随意化管理向规范化管理转变；从过去的粗放式管理向精细化管理转变，从传统型医疗向智能化医疗转变。

随后，他重点介绍了青医附院的一系列改进举措：“扁平化管理”结合“层级化管理”，主诊医生负责制结合院科两级管理，医疗质量管理亦然。“整合性诊疗”结合“专病化诊疗”，“专科医院、亚专科、专病门诊”注重细分，“诊疗中心，多学科联合门诊”讲究综合，探索诊疗平台建设。除此，医院还采取“电子管控”替代“人工管控”,“信息化监管”助力“实地化监管”,“闭环式管理”替代“点面式管理”等不同手段。

医院通过一系列转变，服务质量管理发生了较大改变。2016年以后，医院逐渐建立起以自动化、信息化、智能化、精细化、体系化为支撑的医疗质量多元化管理。

黄东胜：同理心驱动质量管理

“过去十多年，医院管理者跟社会一样，都关注发展，关注点在速度和效率上。”

浙江省人民医院院长黄东胜在演讲中指出，中国医院发展模式需要转换轨道。“到了现阶段，医院管理者要更加重视人文关怀，以服务对象为中心，提供精细化的服务。”

以患者为中心需要策略，在黄东胜看来需要医院、医生建立同理心的文化氛围，跟患者“感同身受”“换位思考”。

“医生必须有同理心，不仅仅是同情心。”黄东胜强调，“在空荡荡的手术室里，患者躺在冷冰冰的手术床上心里面是很恐惧的。这种感受是没有躺过手术床的医生不能体会的。如果医生提前来到手术室，陪伴着患者，甚至牵着患者的手说一说‘你不要担心’。患者心里会是暖和的，甚至会感动一辈子。”

浙江省人民医院从2012年开始以患者为中心推进服务质量改进，进行一系列提升患者体检的服务改进。基于以服务对象为中心的文化，医院管理层要求关注患者就医的流程，鼓励员工发现患者需求和服务流程存在的问题，不断运用PDCA、SOP、信息化等工具进行改进，提升患者的就医体验。

黄东胜指出，“体验就是服务与满意之间的桥梁”。患者在医院就医，涉及到就医等待、诊疗措施、医疗环境、医疗费用、医疗文化等不同环节。“如果我们真想以服务对象为中心改进服务，还是要关注流程细节，很多事情就可以做好。”

比如，医院管理层发现病床管理存在碎片化问题，因此，医院希望集中管理，建立入院准备中心，从医院层面提供住院预约服务。一些医生开始也反对，但是长期坚持下来，床位管理效率提升了。

而且，医院资源的有效利用也是一个不断精细化的过程，流程的不断优化需要数据反馈来修正。科室床位分配、核心病种调节决定作出以后，后期需要数据化、信息化的校验，然后进行二次满意度的调查，发现新问题然后进行新的持续改善。

“服务改进要形成闭环”，黄东胜强调。

赵作伟：围手术期的风险管控

“在发达国家，住院患者的3.7%～16.6%会受到伤害。影响患者的所有有害事件，几乎半数均与外科治疗和服务相关。而与手术安全有关的问题有半数是本可避免的死亡或残疾事故。”大连医科大学附属第二医院院长赵作伟指出。

与手术相关的风险事件包括医疗纠纷和不良事件两类。医疗纠纷和不良事件的数据显示，围手术期风险因素管控非常重要。而且，“医疗风险无处不在，只有更好地预防，才是解决问题的最好办法”。围手术期风险因素包括术前、术中、术后三个方面，赵作伟一一分析了医院的实践。

在术前管理上，他强调要按照时限要求，规定时间完成规定动作。比如，入院两小时，完成入院医嘱；择期手术前一天10点前完成术前医嘱；入院24小时完成病情评估；入院24小时完成静脉血栓评估；入院后48小时内须有主治医师查房记录；入院后前3天每天1个病程记录；三、四级手术完成术前讨论，一、二级手术完成术前小结；完成麻醉术前访视；急诊绿色通道。

在术中管理中，赵作伟强调要严格执行安全核对确认的程序。这些确认程序包括推进手术室之前的床旁核对、推床边核对、麻醉实施前核对、手术开始前和离开手术室前核对五道核对程序。其中，第四道核对程序最为重要，也称术前暂停，是国际上严格执行的一项措施，国内医院需要高度重视。

在术后管理上，医院高度重视PACU在围手术期安全保障的作用，严格把握术后转入及转出PACU指征。他强调，病情危重患者应由高年资麻醉师陪同做好和ICU及相应病区的交接，病情平稳者由有资质的麻醉师和手术室护士共同护送患者回病区。

秦净：信息化助力质管升级

在上海地区医院中，复旦大学附属中山医院出院患者最多，三、四级手术数量最多。平均住院天数6.53天，在上海地区最短；疾病难度指数（CMI）最高，达到2.12。

跟全国同层级医院一样，复旦大学附属中山医院建立起自己的质量管理架构——院长负责制，医院质量与安全管理委员会专司其职，下设10个医院质量与安全管理专门委员会；同时，医院常设的职能部门也参与其中；还建立起医疗质量管理制度体系，以18项管理制度为核心。

“这些基本核心制度几乎每一家医院都有，但关键是核心制度怎么样来落实。”复旦大学附属中山医院秦净副院长指出：“我们中山医院建立起具有自身特色的医疗质量和安全管理模式，是以患者为中心，全方位、全时段、全员参与的管理体系。这个管理体系也是以信息化为依托，通过信息化的手段进行规范化、专业化和精细化的关联，并且追求持续改进。”

中山医院信息化建设走在前列，在上海首家通过了HIMSS 6级认证。而且，中山医院还在持续追求创新，依托以电子病历为核心的信息化，叠加更多管理需求，比如VTE管理。

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是血液在静脉内不正常地凝结，血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病。数据显示，住院患者死亡病例中有5.0%～10.0%是静脉血栓栓塞所致，住院患者含有至少1种VTE的危险因素，出院后持续数周。这一风险管控在发达国家早已启动，国内医疗质量管理关注也越来越多。

中山医院VTE管理信息化依托于护理管理平台进行。针对入院患者，护士对其进行评估和再评估；根据上述评估结果，后台计算机系统自动评定患者的危险等级，将风险等级判断结果自动推送到HIS系统，在医护界面同时预警；预警系统还会自动匹配患者的预防措施。

“这一预防措施，医生可以在其工作站的电脑上查看，系统还可以将信息发送到主诊医生的手机上。”秦净补充。

此外，2006年，中山医院开始启动“非计划再次手术”信息化管理。另外，2009年启动“危急值”管理信息化平台。如今，这一系统发展到自动远程短信来提示医生，关注患者管理。

于晓初：手术安全核对的改进方向

“在手术安全管理上，国际上主要采用两种机制：一个是行为干预，通过干预医护人员行为，提升其安全责任意识及团队合作能力，以提升患者手术安全；一个是结局监测，医务人员上报或管理人员主动收集患者安全结局，对患者安全情况进行评价和比较以提升安全。”北京协和医院原副院长于晓初指出。

她进一步指出，“即使在最顶尖的医疗机构，手术安全已知原则也没有得到完全贯彻。这样的评估应该引起医院的反思”。

因此，建立临床可操作、管理可监测的围术期患者安全系统是尤为重要的，手术安全核对表执行是其中重要一环。手术安全核对表2008年由世界卫生组织提出，同年，北京协和医院麻醉科将其译介进来。2010年，原卫生部办公厅发布《手术安全核对制度》通知，要求在全国推广实施手术安全核查表。它随后也被写进医院等级评审标准。

不过，手术安全核对在国内医院执行依然不力。于晓初收到的调查反馈有：临床医生认为核对表太复杂，在紧张的工作中没有时间来填表，而且对每一个项目的意义并不十分了解；管理措施也有问题，每逢上级来检查，就是绩效加罚款；没有好的监测工具，无法跟踪监测。

在手术安全核对表执行中，世界卫生组织推荐由巡回护士来做。不过，国内护士则反映，“我们做这个工作，医生批评我们影响他们的时间”。

于晓初获得的反馈结果是，手术安全核对应该由麻醉医生来执行，融入到麻醉医生的工作站中，便于执行和监测。麻醉医生岗位相对固定，具有一定的领导力。另外，安全核对执行的质量监督，可以交给巡回护士。

张杰：以JCI和卓越绩效准则为基准的质管模式探索

鄂东医疗集团位于湖北省黄石市，由黄石中心医院、黄石中医院、黄石妇幼医院等三甲医院平行整合而成。“医疗质量是院长管理的抓手。质量管理制度目前都已经在墙上和书上，问题是医疗质量管理如何能够落地，如何入脑入心，最后产生效益？”鄂东医疗集团总院长张杰开门见山抛出这样的问题。

张杰自己给出的回答是，引入一些国际化质量管理标准，结合三甲评审标准，同步推动建立医院自身的质量管理体系；同时，也只有“让每一个层级的员工能够由被动到主动，质量管理才能做到位”。

目前，集团内部两家医院分别在2015年和2017年通过JCI评审。目前，国内83家医院通过JCI认证。这一质量管理体系被认为是对患者安全和质量改进的标杆。而且，集团响应地方政府质量奖评审，引入卓越绩效模式。

三甲评审、JCI、卓越绩效模式，不同模式看似不同，但是张杰指出不同管理体系之间存在对应和互补关系。比如，基于这些不同的质量体系，决策层识别出医院运营的8个关键工作过程和6个关键支持过程，建立起细化的质量管理体系。

张杰强调，“不同的质量标准从不同的角度上发展自己的体系。我们要把最好的标准、不同的体系融入到医院的整体的管理”；还要“以运营过程的流程再造及其绩效测量为核心”。集团的新质量管理体系，“以战略为顶层设计，以顾客和员工为关注焦点，以运营过程的流程再造及其绩效测量为核心”。

张杰指出，医院下一步要纳入更多的质量体系，比如HIMSS7认证等，将其融入进来，建立大质管的模式，“从点到面的立体化质量管理体系”；还要以管理为抓手，做到“全员参与”“让质量管理入心入脑”，让质量管理的标准、流程约束行为。

“质管无疆。质量持续改进，是一个没有终点的旅程。”张杰强调。

茅月存：构建医院质量安全文化

2017年7月，浙江省宁波市第二医院高分通过JCI学术型医学中心评审。该院副院长茅月存认为，医院要树立以患者为中心、质量持续改进的安全理念；要通过制度流程建设，将安全理念化为行动标准；通过管理措施、激励措施将制度化为行动习惯；树立安全的态度和信念，建立安全文化。

在安全文化的推动策略上，他强调要重视不良事件通报，要有检测指标，强调标准化作业，重视预案演习。茅月存谈道，医院鼓励员工进行不良事件上报，建立信息化上报机制，随时随地都可以执行，而且通报一例奖励30元。

这样的安全文化观与JCI质量管理体系是相通的。他以JCI为抓手构建医院质量安全文化。这首先需要理念的转变，以患者为中心，以患者需求为导向；树立大质量观，重视循证依据，建立数据思维；预防为主，防患于未然，重视后勤保障服务与患者安全的关系。

注重标准建立，医院修订完成院科级制度420余项，工作流程246项，各级应急预案120余项，各类规范280余项。重视标准落实，医院建立管理体系，强化培训演练，强调追踪督查，落实质量持续改进项目，关注服务流程再造。

基于JCI实践，茅月存总结，质量管理指标还要重视设备设施、后勤服务、消防安全、物资供应、危化品管理与患者安全的关系；管理形式要标准化、常态化、可持续；管理机制要坚持问题导向、重视原因分析、找出系统问题；医院安全文化应该强调非惩罚性、全员参与、持续改进，同时又要按标准行事、以制度管理。

“如何真正把质量持续改进作为长效机制，转化为员工的自觉行动，实现人人参与质量管理？”茅月存认为依然存在可以改进的地方。