通往“质变”道路上的“智变”

2018-03-21

中国医院院长 2018年1期

关键词：医疗医院质量

高学成国家卫生计生委医管中心副主任

付强国家卫生计生委医院管理研究所副所长

周晋哈尔滨医科大学附属第一医院院长

祝益民湖南省人民医院院长

万军武汉大学人民医院副院长

秦伟青海大学附属医院副院长

张仲春BD医疗大中华区给药流程解决方案事业部南区业务总监

李宁宁柳州市人民医院院长

国家卫生计生委主导的国家患者安全报告和学习系统，于2017年正式发布上线。智变与质变，不变不行，缺一不可。

医疗质量与安全是医疗业务开展、医院发展的奠基石。2017年7月，国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，强调健全医疗质量安全管理制度，并明确院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。

作为安全质量第一负责人，医院院长如何布局周全、巧妙借势，把好质量安全关？置身医疗行业“智变”与“质变”的窗口期，医院院长应如何及时准确地作出判断和调整，将新技术、新理念、新思维与新工具快速有效地导入临床和日常管理中，最终完成医院管理与发展模式的自我革新。

每家医院都在迈向“质变”，这中间也在积极“智变”；行政主管部门更高屋建瓴地布道与提供智慧平台。第十一届中国医院院长年会“现代医院管理：‘智’变与‘质’变”分论坛带您近距离感受“智变”与“质变”的汹涌澎湃。

国家版患者安全报告系统上线

国家卫生计生委医疗管理服务指导中心（以下简称“医管中心”）副主任高学成在论坛上作了题为《患者安全报告学习系统建设》的报告。基于卫生理论，高学成介绍，患者安全是卫生保健的一项基本原则。医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性，行医、产品、程序或系统方面的问题可造成不良事件。要改进患者安全，就需要作出复杂的全系统的努力，其中涉及提高绩效、环境安全和风险管理方面的范围广泛的行动，包括感染控制、安全使用药物、设备安全、安全的临床实践和安全的医疗环境。

尽管涉及方面较多，但“以人为本”是当前公认的管理理念，高学成解释其中包含两方面的指导原则：一是以患者为中心，从患者的立场思考和改进相关事项与流程；二是人性化的管理，包含不一味地惩罚以及改进系统流程。

90%医疗事故由系统误差造成，因此，建立报告、反馈、统计、分析、改进的有效报告闭环系统，可以见微知萌、见端知末，将危险因素扼杀于萌芽状态。

高学成还介绍，国家医管中心与WHO中国代表处合作举办了以“患者安全、以人为本”为主题的2017年中国患者安全大会。会上，国家患者安全报告和学习系统（以下简称“系统”）正式发布上线。他继而详解系统特点：基于移动互联网和大数据信息技术作为载体；构建以学习为目的的患者安全学习系统；搭建以医务人员为主体的个人报告系统；报告形式为个人志愿报告。

当前，已有相当数量的医疗机构登录该系统，并上传各项监测指标与数据。系统通过上报信息，通盘分析医疗运行的哪些方面、哪些环节容易出现问题，通过组织相应的培训与学习减少与避免相关问题，避免相当比例不良事件的发生。高学成还重申，匿名、自愿、保密不追责、共同学习是这一系统运行的原则。

质量与安全：人的问题至关重要

业内共知，硬件投入较大程度影响着质量与安全；如一位县医院院长向国家卫生计生委医院管理研究所副所长付强倾诉，医院十多台血液透析机，需要区分出给具备不同传染病症的患者使用，但合并感染的患者如何解决？

付强同时也任职于国家感染管理与控制中心，他在重申硬件之困的同时，更加强调人力资源在医疗质量与安全中的重要性。首先，对于制度与人的关系，各家医院往往在管理中都制定了大量的细化制度，但如果人的问题不解决，制度仍然会有漏洞；这其中有观念、认识和实际操作的问题。其次，临床一线医务人员自身安全、职业安全、职业暴露的问题是否得到了足够重视，也至关重要。最后，医疗质量提升有赖于每一名医务人员，因此要建立激励人讲实话并从中受益的机制。

付强总结，不受到伤害、不暴露于危险之中、不发生危险是医疗质量与安全管理的目标追求。因此，在上述硬件设施与人力资源这一对并列主题之外，相关管理还应处理好几对矛盾关系，包括制度设立与执行落实、实体规范与程序规范、引进借鉴与基于国情的体系形成、个案解决与基于问题导向的系统完善等几大方面。

于是，当医疗质量与安全由专业管理过渡为综合治理，更加注重整体性、系统性与均衡性，医院管理者应该意识到这些工作的本质已转变为风险管理即风险识别、干预与控制；目标是健康安全，尤其应注意到没有医务人员安全就难以实现患者安全。

付强还表示，在医疗安全管理迈向智变的过程中，人们正从关注事件转向关注风险，即从显性转向隐性；个体行为转向群体行为；重结果转向重过程；被动转为主动；间接转为连续。

DRG与医疗质量管理

这也是武汉大学人民医院副院长万军在本场论坛上的演讲主题。武汉大学人民医院同时挂牌湖北省人民医院、武汉大学第一临床学院。医院一院三区，床位4000张，设78个临床医技科室，是全国专科最全的综合医院之一。

万军在论坛上表示，健康中国建设战略强调医院的可持续发展，必须从发展数量转变为提升质量。而当前的医疗质量管理正在进行三大转变：从粗放型管理转变为精益化管理；从院级管理转变为院科两级协同管理；从终末质量管理转变为全流程质量管理。

以往旧的质量管理模式已经无法适应新时代的要求，具体体现为：旧的质量管理重视院级质控，忽视科室质控；培训多、追责多、过程管理少；缺乏专业人员、缺乏统一标准；质量管理工具运用不足、信息化程度不高等。

在万军看来，DRG恰是很好的管理工具，他总结DRG管理的众多优势包括：从主观到客观、用数据说话、从数量到质量、从粗放到精益、从经验到科学、院科两级质控、全流程管理等。

他继而介绍武汉大学人民医院DRG应用于质量管理的举措：开展全院DRG知识培训、开展基于DRG的病案首页填写专题培训、针对学科DRG指标变化情况专题培训。

武大人民医院的实践证明：实施前后1年，全院所有DRG病种的平均住院天数、平均药品费用都有较大幅度的下降；与此同时，DRG病种例数有近20%的增长。

医院还十分重视DRG在绩效考核评价中的应用，万军总结优势：首先，精准定位，可分层比较，突出岗位责任；实现科室之间（医院层面）、亚科之间（科主任层面）、医疗组之间（运行单元层面）、医生之间（个体层面）的分层细致比较。

其次，客观评价，用数据说话，体现服务质量。DRG指标中包含质量指标（DRG组数、权重、难度系数CMI）、效率指标（时间消耗指数、费用消耗指数）、安全指标（低风险死亡率、高风险死亡率），更全面与科学。

万军还介绍，当前DRG管理正逐步与医院重点专科建设、职称评定等方面工作相结合。

图1 智能化采血系统应用前后的数据对比

将质管以文化形式渗透

湖南省人民医院当前一院三区，床位达4000张，在院长祝益民看来，在规模扩大的同时，同质化的管理一定要快速跟进。

以护理服务为例，医院在护理流程中设置了10个环节实施“亮点服务”：包括一卡预约、家属参与、心理疏导、降低分贝、平行沟通等创新举措。

由医疗、护理、行政、后勤等各部门组成的全面质量管理委员会，被祝益民定义为“管理管理者”，以横向覆盖的方式，应对处理各环节呈现出的每一个问题与隐患。

祝益民介绍，医院全面质量管理已做到“四落实”，即组织落实、活动和资源落实、实施程序落实、目标落实；通过管理评审、内审、顾客满意度、不合格控制及测量分析与改进、纠正、预防措施等过程，达到持续改进。他继而介绍具体的管理举措，包括质量体系的策划与设计、质量体系文件的编制、质量体系的（试）运行、质量体系审核和评审。

让行政部门工作不断细化也是医院的管理重点。事事有计划，周周有目标，医院21个大部，明确了当前142项重点工作目标，工作流程624项目，实现标准1609项。以提高执行力为核心，医院还推出了行政部门主任誓词。

“我将服从大局，认真履职，做一个铿锵有力的执行者；我将更新理念，大胆实践，做一个与时俱进的管理者；我将带领团队，凝心聚力，做一个承上启下的协调者；我将严谨务实，规范服务，做一个仁术文化的引领者；我将秉承‘仁和精诚’，发挥智慧，以卓越迎接挑战，用激情续写辉煌。”

智能采血牵一发而动全身

青海大学附属医院开放床位2000张，设44个临床科室和8个医技科室，年门诊量158万人次，住院患者6.8万余人次。医院副院长秦伟在论坛上期待通过介绍智能采血在医院的应用与思考，以点带面展现医院管理中的“智变”与“质变”。

门诊静脉采血一向具有人流量大、高峰期集中、患者等候时间长等特点，工作人员长期在嘈杂的环境及患者急躁的催促下，注意力难以集中，容易导致医患纠纷。

青海大学附属医院管理层也从中窥探出潜藏的风险与短板，比如说采血流程复杂；患者排错队、插队；装备自动化、信息化程度低；环境布局不尽合理等。且相关部门在对医疗安全评审中指出，护士人工贴条码和患者手持采血管行为存在重大安全隐患。

秦伟介绍，实施智能化采血系统后，可随时掌握检验申请流量，这些流量经过科学的统计分析，对于人员、物资的合理调度具有重要的价值，实现物资的科学管理，避免了不必要的浪费。应用前后的数据比对如图1所示。

秦伟补充解释，以往人工送检的流程中，标本采好后，送检时长的控制较随机，也未能严格区别不同检验项目对时间的要求，间接影响了标本合格率。

“由点到面，把一个点做透，从而贯穿全面。”秦伟介绍，青海大学附属医院质管道路上还将有一系列的智变。

理念先导创新管理

柳州市人民医院院长李宁宁介绍，自2010年以来，医院以创新管理理念为先导，在发展过程中形成了独特的医院文化管理模式，创新了在人性化服务下的理性管理理念，把人性化的柔性管理与制度管理的刚性约束有机结合，使医院管理从“局部的、零散的、事后控制的被动达标式管理”转变为“全员参与的、整体的、全程全时监控的管理”；医疗安全管理从“医务人员不该出错，重处罚”转变为“医务人员容易出错，重预防”；达到从源头上加强医疗风险管理，促进医疗安全质量持续改进，医患关系进一步融洽。

与此同时，具体管理举措中实施了一系列创新，包括：创新定期片区医疗业务大查房集中反馈模式。促进医疗质量持续改进。创新专项工作培训模式。对新提拔的临床正副科主任要求到医务部门轮训3个月，提高他们的管理能力及水平；质控部门对各临床质控医师每月进行“一对一”轮训辅导一次，使“院、科二级质量管理”落到实处,达到共同参与管理；医保管理部门下到临床科室就DRGs等医保政策进行解读与工作指导。创新临床驻点工作点模式。对临床科室用药连续3个月超标，药比在全院排名前10名的科室，由医务部门派驻人员与临床药师共同进驻科室蹲点指导临床用药，追踪1～2个月直至临床药比达标，同时进行常态监控。

本场论坛由付强副主任与哈尔滨医科大学附属第一医院院长周晋共同主持，周晋院长强调了医疗质量管理的重要性以及管理举措创新的迫切性，同时，他提出“质管与成本投入”看似矛盾的关系，院长们应该如何面对？周晋表示，答案似无还有，那就是着眼长远与系统性，二者并不矛盾。