安全永远在路上

刘庭芳清华大学医院管理研究院院长高级顾问

刘继兰HIMSS副总裁兼大中华区执行总裁、JCI首席顾问

裘云庆浙江大学附属第一医院副院长

茅月存浙江省宁波市第二医院副院长

葛建一苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长

不要把医疗安全只当成一项工作去做，而是把它当成一个理想或者一种情怀。

医疗安全是医院的生命线，也是医院管理中重要的课题之一。2017年7月国办印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中指出，医院院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，要落实医疗质量安全院、科两级责任制。11月4日晚，第十一届中国医院院长年会之“医杰脱口秀——聊聊医疗安全的那些事儿”如期进行，多位医院院长和医院管理专家们对如何做好医疗安全深入探讨，并与现场观众互动交流。

清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳认为，安全是质量的基石，没有安全就没有质量。质量与安全两者并重，才能构建一个安全的环境。

对于近十年来中国医院医疗安全所走的路，“今天看中国医院的质量与安全，跟十年前的医院相比，有了很大的进步和提升。我们在很短的时间里面走了很长的一段路。这种转变是深入的，也是广泛的。”HIMSS副总裁兼大中华区执行总裁、JCI首席顾问刘继兰说。

谈到当下强调医疗安全的意义，刘庭芳表示，“今天我们讨论所谓质量理念，要向新的理念转移。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永存的主题。但是如果二十一世纪的质量观，仍然停留在这里，就是理论滞后。理论滞后必然导致行动的滞后。”

从基础安全入手

“某医院的一例骨科截肢手术，医生将患者推进去，最后好腿锯掉了，坏腿留下推了出来。原因是留在手术室地下的片子，是上一位患者的片子，就是这么巧，造成了一个不良事件。”苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一首先用一个真实、典型的医疗安全事件开场。

于是，“对于造成这些类似不良事件的原因，大家开始做统计、找规律以避免错误”，通过统计数据显示，大概一半以上的错误犯在六个方面：排名第一的是手术部位错误，第二是术中、术后风险，第三是知识上的错误，第四是诊疗延误，第五是用药错误，最后一个是医保。

业界通常提的是“患者安全目标”，患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，也是绝大多数国家的通行做法。在中国医院协会发布的《患者安全目标（2017版）》中，包括了正确识别患者身份、强化手术安全核查、确保用药安全、减少医院相关性感染、落实临床“危急值”管理制度、加强医务人员有效沟通、防范与减少意外伤害、鼓励患者参与患者安全、主动报告患者安全事件和加强医学装备及信息系统安全管理十个目标。

错误经统计后也是有分类可循的，葛建一以手术部位为例进行了分析，每一个手术患者都要进行手术部位的确认，“那确认了以后，还会发生医疗纠纷不良事件吗？当然肯定是会发生的。”

不良的事件分类，难在哪些地方？“我们对一部分县级医院做了为期一年多的调查，江苏省现在有22个县级市医院，38个试点区医院，我们发现各分类医院的技术含量不一样，要求的不一样，相似度非常低。这其实就说明对象在变化，疾病在变化。因此，我们要做医疗安全，是非常困难的。既要做安全，又要做观念，也就是安全观念不一样，你没有安全观念，只有技术能力也会出问题。”

葛建一认为，还有一点是做好过程管理，“管理学原来讲结构、过程、结果，倒过来也可以讲结果、过程、结构，但是中间‘过程’的环节太重要了，这个过程是‘有基础的过程’，所以，我们的经验就是从基础做起”。

葛建一又举例说，比如床位管理，床位的患者要关怀，所谓的关怀，在床位上体现最透彻。“所以这种基本的制度，你都要啰嗦，这个啰嗦的过程是非常重要，也不是为了这个制度而讲制度，而是在关怀中做好基本制度，有了这个基础，才能谈核心制度以外的临床路径、CMI等更高水平的临床管理路径。”

树立安全观念

2017年7月初，国际JCI评审专家组对浙江大学医学院附属第一医院进行了较之以往更为严格的细致审查，一致通过浙江大学医学院附属第一医院的JCI评审，浙大一院成为全球首家通过JCI第六版医学中心评审的大型公立医院。浙江大学医学院附属第一医院副院长裘云庆竟然表示“我们医院还是不够安全”，可见安全观念已深入刻骨。

刘继兰也认为，“医疗是一个相当高风险的行业，是人管人、人照顾人、人服务人的行业。人多、环节多、技术层面多，方方面面的风险确实很大。那么在这种环境里面，我们过去总觉得犯错是别人的事情，犯错都不会是我的事情。但是现在越来越多的医疗环境让我们看到，实际上在医疗领域里面，犯错是很容易的事情。”

近年来，通过持续高标准的医疗质量管理，让裘云庆感触颇深的是，对医疗安全的理念，员工观念上发生了根本性的改变，“不仅医护人员变化了，连保洁员工也变化了，所以整个医疗安全的氛围形成了。”

结合浙江大学医学院附属第一医院坚持多年的JCI评审经历与体会，裘云庆认为，安全质量管理者最重要的工作是要让医院所有员工对质量安全实现意识上的转变。

刘继兰认为，要把如何建立一套系统、如何建立一系列的流程、如何建立一种文化这个底线踩住，让大家都觉得安全是一件人人都要关心、时时都要关心、处处都要关心的事情。对医院的运行来说，这是很重要的基础。

裘云庆还表示，“现在我们需要可持续的质量管理，所以我想是四个关键词，一个是标准化，二是科学化，三是同质化，最后是可持续。”

以JCI为抓手

一路从医务科长走到到分管院长，浙江省宁波市第二医院副院长茅月存表示医疗质量安全工作中的酸甜苦辣，他都尝遍了。

“我们一开始是缺乏抓手去做医疗质量安全管理，所以后来我们医院引进了JCI，以JCI为抓手狠下苦功。医院前后花了三年的时间，成效还是非常显著的。”

宁波市第二医院对医疗质量安全管理亦有自己的探索，“我们的做法就是四句话，转变观念、制定标准、落实标准、评估改进”。

茅月存进一步介绍道，“每一家医院都有或多或少不同程度的差错，如何以患者为中心，能够把安全这个理念结合到我们内心，融入到员工的血液当中去，这需要医疗安全理念的改进。”理念转变以后，没有一个抓手是不行的，所以必须制定标准。到底制定的标准是否合适，需要在实践当中进行检验。

“所以，我们当初针对JCI的标准、制度和流程，都重新进行了梳理。”针对总计420多条的制度，宁波市第二医院按照国际标准的要求进行了修订，对其中246项的流程进行了梳理，同时制定了120多个预案。“不像我们之前只是纸上谈兵，而是落实到实际的行动上去。”

“每一项预案都进行演练。演练以后，我们发现很多流程和制度不合理的地方，重新修订以后，再把它固定下来。我们时时有标准，事事有标准，人人制标准，处处设标准。通过这样的做法，医院把这种文化的意识能够落实到员工的内心里去。”他说。

对于安全文化的推动，宁波市第二医院也有相对应的策略。首先是不良事件的报告系统，“任何一个医疗安全事件的发生，都不是单一的原因。在整个的流程当中，部分环节管控屏障出现漏洞，导致安全的隐患。一环扣一环，最后演变成了安全不良的事件。所以，现在要想把安全管好，不应只是处分，不应一味惩处医护，而是要反思医院管理流程是不是规范完整。因此，医院建立了无惩罚安全不良事件的报告。”

不良事件上报以后，管理者通过对这些不良事件的分析，找出医院存在到底是系统性还是个性化的问题。如果属于系统型的问题，就对流程制度进行修改。

其次是确定质量监测指标，“我们采取的是全院科室全覆盖”。宁波市第二医院临床科室共做了133条质量监测指标；职能科室，包括后勤的、总务和保卫等部门，也做55项质量监测指标。“细到外包服务这一块，以往医院跟外包公司签一个协议之后就万事大吉了。现在对他们的环境、机器设备、操作流程等，我们都会去监管。”

“第一要构建一个机制，让所有的员工，对发生不良的安全事件进行上报，在上报的基础上进行系统分析，找出这些安全不良事件背后的原因，然后提出一个预防型的对策，构建这一项的安全文化。”刘庭芳总结了宁波市第二医院的经验。

此外，宁波市第二医院还注重怎样从管理者者角度去推动医疗安全，“我们都知道医务科、医疗质量管理科工作繁杂，那么医务科如何做顶层设计？”

茅月存认为医务科必须理顺关系，发挥好其“水泥”“桥梁”“参谋”“雨伞”的四大作用，同时他还介绍了宁波二院医务科实践的“一线工作法”，即科长在一线上，实现“措施的一些落实，问题的一些解决，矛盾的一些化解，质量的一些提高，能力的一些培养”，最后把医务科、医疗质量管理科、医务部和一级科室紧密地结合起来，从而实现医疗安全关口前移。

11月4日晚，第十一届中国医院院长年会之“医杰脱口秀——聊聊医疗安全的那些事儿”如期进行，多位医院院长和医院管理专家们对如何做好医疗安全深入探讨，并与现场观众互动交流。

两种评价殊途同归

有医院管理者认为目前国内县级医院开展JCI认证不太现实，对于“国家2012版等级医院标准中的安全规定与JCI的具体差距和区别”并不是很清晰。

对此，刘继兰认为，医院等级医院评审具有奠基性的作用，即中国医院的质量安全大幅度提升，很大程度上得益于等级医院评审。“医院等级评审很大程度上把中国医院质量管理推到了现在的最高点。”

“JCI的目的与医院等级评审异曲同工。”她认为每一种评审体系体制都有利有弊，两种方式都有特别强的方面，也有可以改进的方面，像JCI的标准每三年都更新一次。“在这个过程中，JCI也是有所贡献的，它就是在打造一些标杆医院，在传播一些质量安全理念。”

虽然中国医院的等级评审与JCI目前并不互认，但大多数业内人士认为二者出发点虽不同，但内容、目的却一致。

树立“大质量观”

刘继兰还特别提到，在制度之外，医疗安全更应树立“大质量观”。安全要能兜底，兜底则一定要系统化，系统化一定要在全面基础上，从构架、流程、人员资质、习惯行为甚至整个文化信念、价值观等方方面面去看风险。

医疗质量安全是需要高度关注的，更需要全面参与，因此要树立一种“大质量观”。实际上，安全涵盖的是医院的方方面面，是所有的人，所有的事，所有的地方，所有的时间。“建立大质量观是系统工程。如果我们只是简单地这里树一个典型，那里做一个亮点，虽然这些做法在外有很多可宣讲的地方，但是从医院整体的安全层面上来说是兜不住底的。而安全一个很重要的一点，就是能够兜底。要兜底那就一定要系统化，且一定要在全面的基础上，包括从构架、流程、人员资质、习惯行为、整体文化信念和价值观上等方方面面看风险，寻求更好的方法，不断发现问题，解决问题，不断改进。一句话，安全永远在路上。如果管理者能够把质量安全的思路和理念，跟个人联系在一起，这种感觉就会让人觉得很贴切。”

院长为什么要做好安全？因为院长也是患者的一员，刘继兰说，“当你不再认识医院每个人的时候，你能够作为一个普通的患者，得到应该得到的服务和照顾。如果每个人都从这个角度去想，不是把医疗安全只当成一个工作去做，而是把它当成一个理想或者一种情怀来做，我相信，医院管理者就能够看到很多原来没有关注到的安全隐患，把原来认为没必要解决的问题解决掉。”