医改下基层院长管理体悟

李凤垒滑县人民医院院长

韩文丽河南省安阳市妇幼保健院副院长

陈昕昳浙江省天台县人民医院院长

张英辉四川省广元市精神卫生中心院长

陈学刚山东省枣庄矿业集团中心医院院长

沈吉云中国医科大学航空总医院副院长

余小宝广西广济医院集团总院长

鞠建伟山东省烟台市业大医院院长

李亚军西安医学院附属第一医院院长

医改落实年，供给侧改革同时带来机遇和阵痛。对此，不同级别、不同属性的医院体味和谋划各异。

“现在国家对县级医院投入力度很大，但县级医院自身造血能力仍较差。做得好的院长们，能否分享一下经验？”

“国资委发了134号文，企业医院在转型中应如何定位？

”2017年11月4日，在第十一届中国医院院长年会“这一年的分化、演化与进化——理事会专场”上，来自不同属性的基层医院管理者们相互取经，抱团取暖。

医联体篇

效果变化

2017年，国务院布置的医改年度任务中，医联体是一项重点工作。那么，对于这些身处其中的管理者们，参与医联体建设后，他们的收获与启示有哪些呢？

95%的患者留在了乡里。河南省滑县身处豫北，是个农业贫困大县，也是省直管县。滑县人民医院是最先响应深化医改的医院。在2012年原卫生部确定的首批311个试点县中，滑县名列其中。滑县人民医院院长李凤垒透露，作为医改中的先行探索者，该院在上接、下转方面经验与教训均较多。

远程医疗是滑县人民医院参与医联体建设的一大特色。2012年，时任卫生部部长的陈竺还在郑大一附院，与滑县人民医院进行了远程会诊对话。据李凤垒介绍，也就是从那年开始，借机郑大一附院远程医疗平台建设，该院远程医疗工作正式启航。近年来，借助这一优势，医院先后与北京大学、解放军总医院、复旦大学附属华山医院等建立了联系。仅2017年上半年，医院通过远程医疗平台会诊了几百例疑难杂症患者。2016年，医院还专门设立了分级诊疗办公室，全县22个乡镇免费安装了心电远程会诊网络，8个乡镇卫生院安装了远程影像会诊。自2016年9月至今，免费为乡镇卫生院诊断了3万余例，95%的患者留在了乡里，5%上转到县级医院。

孕产妇、新生儿死亡率下降。在松散型医联体方面，河南省安阳市妇幼保健院的探索在提升地区妇幼保健水平方面作出了成绩。副院长韩文丽介绍，自2016年该院根据卫计主管部门指示参与医联体建设以来，全市孕产妇死亡率和新生儿死亡率有所下降，并且医院专科建设得到了提升，管理得到了明显优化，基层人员得到了培养。

妇幼保健院享有国家全额拨款，医院与4家县级妇幼保健院组建了以技术为纽带的医联体。在医院层面成立了孕产保健、妇女保健、儿童保健、计划生育四个工作组，成员由医护管理人员共同组成。在事先了解需求的基础上，医院每周有针对性地安排到当地进行教学、查房、讲座等活动。并且，每当妇幼保健院开展新技术时，医院会以会议、接收进修学习等形式展开对基层人员的培训。在双向转诊方面，医院开辟了绿色通道，为医联体成员单位转上来的患者实行免挂号、优先住院、优先手术等服务；同时，医院还将一些恢复期患者下转到基层。通过统一的信息平台，安阳妇幼保健院可掌握基层医院接收的患者情况。一旦发现有危重孕产妇，医院会及时与其取得联系，进行会诊、转诊等。此外，医院还通过运动会等多种方式与基层医院联络感情。

经验之谈

他指出，医联体要想做得好，第一要开发好领导。“没有政府参与，医联体将非常难做。”他说，“如果能把领导开发好，资金的问题就可以解决，并且和各个部门的关系也能融洽起来，特别是和医保的关系。”

第二，县级医院要在联动中树立清晰的边界意识。陈昕昳表示，县级医院要想清楚，上级医院和乡镇卫生院在与县级医院合作中，分别会得到什么好处。据陈昕昳介绍，该院与乡镇卫生院的人才交流为解决乡镇卫生院招人难、培训难提供了有效途径。在此过程中，天台县人民医院争取政府支持，获得招人名额和配套保障，由县医院负责对外招聘和培训，3年全科医学培训后，一部分人留在县医院任教学骨干，其他人则根据考核成绩到乡镇卫生院工作，并规定每年必须到上级医院接受1～2次培训。

第三，要规划好与上级医院的合作领域。陈昕昳建议，这要从上级医院、县级医院两方面的学科能力来考虑。“水平相差不大，边界很难划分，容易‘打架’；上级医院能力很强，帮扶的能力就会强，互抢患者的概率也会大大降低。此外，他还指出，县级医院要有学科造血意识。“上级医院转下来的，要能接得住。专家下来以后，不是满足于让他给看几个患者，开几次刀。授人以渔而非授人以鱼，是医联体的目的。否则就是花钱买吆喝，面上好看，但县级医院真正得到的很少。” 陈昕昳说。

第四，在建机制方面，陈昕昳举例，该院与上级医院在放射方面建了信息对接“专线”，双方互享早上的交接班、读片会，上级医院的继教项目，该院可以实时观看。此外，该院还探索了学科托管，即由上级医院专家担任科主任，负责科室人员的进修培训和奖金管理，带来业务的爆发性增长。

四川省广元市精神卫生中心院长张英辉还指出，把握住当下发展的历史机遇期，在政策洪流中，县级医院要围绕国家定位——多发病、常见病的诊治，危急重症的抢救和疑难复杂疾病的上转。医院要以国家定位作为自己谋划发展战略方向的依据。比如在危急重症方面，医院要根据定位来思考急诊科及其支持科室的建设，规划ICU的建设，等等。

未解之难

“分级诊疗成功那一天就是我们中国医改成功的那一天。这句话我很认同。” 有过卫生局局长经历的李凤垒深切理解分级诊疗的重要性，并对其抱有强烈的认同感。

不过，几年下来的经验告诉他，“分级诊疗，好说不好做”。李凤垒举例，尽管他给分级诊疗办公室立下原则——想乡村两级所想，在合作中共赢，但因牵涉到利益再分配问题，推进县域医共体建设仍有很多瓶颈。“新农合实施以后，群众对于健康的需求有所增高。乡镇卫生院工资低，患者少，他们也不乐意向上送。”同样，让优质资源下沉到县里、下沉到基层，需要利益分配机制的变革。

来自市级医院的韩文丽在谈及感受时坦言，在国内医联体建设大潮中，一些省级医院会直接找到县医院，这让身处中间的市级医院十分尴尬。“人家转上来的危重患者，如果我们接不了就再往省里面转，慢慢地基层就不会给我们转患者了。”

韩文丽说，这也给了医院启发——只有自强才能坐稳医联体龙头。在此形势下，该院加大了医务人员培养力度，改革了进修制度。今年连续派中层医务人员到国内知名医院轮训学习，不但取消了原来进修扣奖金的规定，还给予租房、购买生活物品等全方位支持。同时，韩文丽也道出了目前推进医联体存在的共性问题，如人手不够、医疗纠纷的责任认定不清等。

医管之命篇

当今，在深化改革的大背景下，我国医疗服务市场正在经历结构性变化：推进军队医院、武警医院参与驻地城市公立医院综合改革，并纳入区域卫生规划和分级诊疗体系；支持社会力量提供多层次多样化医疗服务；2018年年底前基本完成企业办教育机构、医疗机构集中管理、改制或移交工作，等等。2017年以来，国务院下发的文件，昭示着不同属性医院或将迎来命运转折点。而这无疑会深刻影响医院的管理诉求和方向。

企业医院前途未卜

山东省枣庄矿业集团中心医院是一家三甲医院，2006年进行了第一次改制。如今，医院面临第二次改制。院长陈学刚介绍，医院正在与外单位接触，商讨改制事宜。他坦言，因企业医院的身份问题，医改中遇到的困难更加复杂。

陈学刚透露，该院原来每年药品收入2亿多元，有3000多万元的利润收入。零加成后，山东省按照811原则进行补偿，实际上医疗服务价格调整带来的补偿率不到60%；改制后医院是80%的员工持股、20%国有股份，当地政府部门以改制后的医院不属于公办医疗机构为由，明确表示不予补贴。“医院在此方面面临困难，我们医院有106位药剂科人员。他们的工资来源、五险一金怎么办？没有办法，这两年就把药库交给一家公司来配送，由其经营，药剂科人员的待遇由其负责。”陈学刚无奈地表示。

其次是特保门诊用药也是令医院头疼的问题。陈学刚介绍，上级集团每月支付给医院一笔医保金，但仅特保患者占用的接近一半。为应对这一问题，借鉴国家基本医疗保险的原则，医院为特保患者尽量使用普通药，对有更高要求的患者，鼓励其到第二药房买药。

此外，医院逐步加大了压缩辅助用药水分的力度。

同为企业医院出身，中国医科大学航空总医院副院长沈吉云对企业医院的出路有自己的判断。在国资委发134号文中，针对企业办医疗机构的改革，给出了四条出路：第一，移交地方；第二，关闭撤销，即对运营困难、缺乏竞争优势的医疗机构予以关闭撤销；第三，进行资源整合，即支持以健康产业为主业的国有企业或国有资本投资运营公司，对企业医院实现专业化运营和集中管理；第四，规范推进重组改制。

对这事关命运的四个方向，沈吉云分析，企业办的大型医院被撤销的风险较小。其次，移交地方的路看起来很美，但基本上难以走通。因为目前很多地方政府自身资产负债率本身已很高，接了企业医院以后，还要为其解决编制问题、增加投入。并且，即使地方政府考虑接手，也要考察企业医院是否符合恰好落入其区域医疗卫生规划。此外，根据公立医院的情况，即使移交给地方，企业医院从政府获得的补贴也仅占业务收入的一小部分。

至于资源整合，在沈吉云看来，短时间内难以改变企业命运，因为还是没有解决投入的问题，管理属于换汤不换药。“医疗服务市场放开以后，人员、药品、设备都是由市场机制决定的，但是服务价格还是计划经济决定”。并且，这些从事健康产业的国有企业对医院的专业化管理方水平本身也是存疑的。

沈吉云自己比较青睐最后一条路，即对企业医院进行混合所有制改革。

民营医院驭人有术

在我国医疗体制之下，公立医院和民营医院身处不同的医疗生态。公立医院与民营医院的管理者在管理方略上有哪些区别？广西广济医院集团总院长余小宝、山东省烟台市业大医院院长鞠建伟的分享让与会人员管窥见豹。

“公立院长是做管理的，民营院长是做服务的。”有过公立、民营医院院长双重身份的余小宝开宗明义。与公立医院自上而下的院长管理不同，融入员工是民营医院院长保持领导力的一项基本原则。他结合自身经历坦言，实现从公立到民营医院院长的身份变化，需要心态、习惯、思维方式、语言等多个方面的转变。这个过程是令人痛苦的。

如今，余小宝已经摸索出了在民营医院凝聚向心力的门道——“好吃懒做”。“好”指的是医院管理者要喜欢与员工交流，与员工成为朋友。“吃”是要多自掏腰包，多进行各种形式的聚会，沟通感情。“懒”是划分好权力边界，充分授权，信任员工比监督更重要，不越位。“做”，是指帮助、指导员工解决问题，一方面是工作问题，另一方面，更重要的是生活方面问题。“员工红白喜事，需要钱送钱，需要车提供车。”余小宝举例。

人才是民营医院的软肋。广西广济医院集团的2000多位员工，年流失率不足2%，余小宝说，这得益于医院的人才培养和系统激励机制。很多民营医院青睐于从公立医院挖人，广济医院集团却选择以自身培养为主，借助资源优势，将员工送到多家国内一流医院学习。

其次，在激励方面，集团注重根据不同工龄段人员需求，有针对性地给予激励：毕业1～5年，员工最看重收入和带教老师；毕业6～10年，员工的核心诉求是上升空间，给予进修机会很重要；工作11～15年，希望有平台、有学术地位和职称；工作16～20年，医护人员希望被尊重，意见被采纳，还有学术平台。

再次，医院要为医生排忧解难：在职称评审方面，由医院人力资源部负责组织医生申报材料；在医疗纠纷方面，由医院进行全额赔偿等。

公立医院要品牌

对于公立医院的发展，西安医学院附属第一医院院长李亚军表示，面向未来，公立医院发展必须走出一条品牌之路。除了有技术之外，还要强化服务理念，提升环境体验和服务水平，后者依赖于管理水平。

质量是公立医院品牌的核心。据鞠建伟介绍，通过绩效管理，该院实现了员工从被动执行质量标准到主动提升的转变。为了将绩效体现工作质量方面，医院将三级医院要求的各项条款标准分解到每个科室，并将其转化为分数和考核权重，科室内的护理、院感、医疗业务分别由院内相应的主管职能部门进行考核。不同科室情况不同，如在ICU，医务科的考核对其影响最大。质管科将各职能部门的考核情况汇总，并对职能科室进行考核。根据分数将考核结果分三档，三者占比分别为30%、50%、20%，档位与绩效直接挂钩。