医疗服务体系“基本细胞”的中日构建法

王辰中国工程院院士、中日医院院长

焦雅辉国家卫生计生委医政医管局副局长

彭明强中日医院副院长

贾存波中日医院医改和医疗发展办公室主任

卢清君国家卫生计生委远程医疗管理与培训中心办公室主任、中日医院医务处副处长兼远程医疗中心主任

刘鹏中日医院副院长兼中日医院医务处副处长

新一轮医疗服务体系生态重构，中日医院作为新型基本细胞“发育”范本，为医疗环境衍化生成稀缺应对经验。

“中国医疗服务体系发展和方向，正在发生这样的改变。”一开场，国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉便坦诚布公。

2017年11月5日上午，第十一届中国医院院长年会“案例公开课：专科医联之魅——中日医院专场”分论坛现场，在中日医院副院长彭明强的主持下，数百位盯紧2017年关键词“医联体”的医届管理专家共同到来，论道“医联之魅”。

医疗服务体系基本细胞演绎更替

“过去，中国医疗服务体系的基本单元和细胞是每一个医疗机构，但从今年开始，随着我国未来医疗资源布局的变化，医疗服务体系的基本细胞将衍化为医联体。”焦雅辉指出。

未来每一个医疗机构不再是单独的个体，不再各自为战、单打独斗。相反，公立医院、非公医疗机构，大三甲、基层卫生室，综合医院、专科医院，承担急危重症的三级医院及承担疾病康复、护理慢性病的医疗机构，大家会紧密联系在一起，在新医疗机构分工协作机制——即以医联体为基本细胞的医疗服务体系下，共同为患者服务。

但在体系衍化初期，各地探索创新与偏差共存。

如属于医联体四种模式之一城市医疗集团类的深圳罗湖集团，其社区和医院院办院管，实现人财物紧密统一管理的模式，在中国实际上很难复制。焦雅辉指出，应着重关注其将医保用于健康教育和疾病预防的公卫部分，从而获得医保结余收益、医院提质减负与居民健康的良性循环。

同样，第四种医联体模式远程医疗协作网目前也存在它的突出症结：即收费政策和报销政策两大问题，成为制约其发展的最重要政策瓶颈。

统观医联体四种模式，目前全国发展最快的为专科联盟，“首先它需求相对较大，而且从各个医院来讲，不像形成城市医疗集团这样一个紧密型医联体瓶颈较多，专科联盟更多是一种学术上或者技术上的联合，大家共同发展，然后形成补位发展模式。”

而以上三种模式，中日医院均有所实践：从2016年率先提出在全国成立专科医联体，到“国家呼吸临床研究中心·中日医院呼吸专科医联体”的成立，获国家主管部门首肯，为国家制定《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提供实践依据；再到从区域医联体（朝阳区东部医联体）、专科医联体到专病医联体（毛发专病医联体、上颈椎专病医联体）的探索延展，以及中日医院远程医疗协作网业务的开展，中日医院在医疗服务体系基本细胞构建法中经验丰富。

扭正医联体利益思路

一直以来，社会对医联体广为诟病即在于其为大医院跑马圈地凿实了官方路径和名义，而事实也的确如此，焦雅辉坦承，“到各地调研，看到很多县医院门口挂满了全国各大医院各种各样的牌子。”

这在一定程度上证实了大医院确实在无序地进行医疗资源扩张，在划分占据各自的势力范围。而这一现象的根源实际上在于医联体各方利益诉求没有找到完美的平衡博弈点。

因此，医联体建设之初，牵头单位义利观的梳理很重要，中国工程院院士、中日医院院长王辰多次重复，“先义后利，利为义取，义利并举，行之长远”。义为先，绝非为了构建而构建。

立足于医疗资源量不足、资源结构碎片化、地区分布不均衡、医生水平非同质的专科医疗现状，中日呼吸专科医联体从整合资源做起，意图逐渐构建起从分级诊疗到临床医学人才培养、临床研究，再到从预防到疾病终末期完整的防、诊、治、康复完整体系，最终实现照护患者、发展学科的最终目标。

在宏大蓝图中，目前看来中日医院是单方的价值投入奉献者，而众成员单位将在牵头单位的帮扶下日益汲取中日医院呼吸专科之养分不断壮大。

行之长远，实实在在的利益共同体背后，将是中日医院治疗疑难危重病质量的提升和日益昭著的行业带动力和影响力，相较于跑马圈地划归的临时江山，王辰的义利并举显然才是当下医联体发展须首先扭正的思路。

其次是创建专科医联体的学科选择，王辰认为，医院选择牵头专科医联体的学科一定要居业内领衔地位，这也是专科医联体内所有成员单位能够统一聚集的唯一内动因。

提升医联体联动效率

当阻碍医联体通畅的利益分配机制的大山移除后，第二步即提升医联体内部运作效率。

对此，中日医院一方面“扎根土地”，细化每一项联动流程：打通转诊通道、规范诊疗质量、同质专科医生、加强临床研究、建立协同机制；另一方面，利用远程医疗协作网的渗透力，互联互通医联体内每一个医疗机构甚至每一位医生。

以转诊为例，中日医院医改和医疗发展办公室主任贾存波介绍道，一旦基层病患符合转诊指征，可与中日医院转诊总负责人取得联系，然后在分诊医师的分流下，安排患者住院；出院时，责任医生填写病历小结；最终中日医院整理患者出院小结反馈于原医院转诊医师，供其学习讨论。

此外，转诊过程中还实行严格质量控制，如王辰院长亲自抽查病历，各病区主任负责具体质控，定期召开工作会议等。

在同质专科医生方面，中日医院作为呼吸专科医联体的牵头单位，也利用自身优势构建起了自上而下的教学培养体系，除远程培训、线上直播、转播等方式外，还开设了针对专项技术的短期实体培训班，面向高年资主治的专科医联体精英培训班，以及时间分别不等的短期进修、专修、专培、PCCM培训等不同培训项目。

此外，中日医院还在呼吸专科医联体下成立了肺栓塞与肺血管病防治、慢阻肺等相关协作组。其中“幸福呼吸”全国慢阻肺分级诊疗推广项目，即是一个以呼吸专科医联体为依托，在全国八个省份设立重点示范区，深入探索慢阻肺病分级诊疗的实施路径的典型案例。

总结中日医院呼吸专科医联体背后的工作实践经验，贾存波提及三点最为深刻的建设体会，一是专科医联体主导医院的学术引领作用；二是主体牵头医院的责任与担当，呼唤同道的血性和奋发，才能共同发展；三是政府层面的重视，相关政策的出台推动。

除了医联体内规范细致的以上各类硬动作，中日医院还为其添加了所有骨架间的润滑剂——即远程医疗协作网的高效率高标准渗透融合。如通过开展远程查房等线上培训，倒逼首诊医院提升基层诊疗规范、保证基层诊疗质量，从而逐步增强基层医疗实力。

但这些还远远不够，在国家卫生计生委远程医疗管理与培训中心办公室主任、中日医院医务处副处长兼远程医疗中心主任卢清君看来，“最终当借助大数据汇聚的所有信息完全标准化时，科研工作才是最大的受惠者。”

专业资质管理是远程医疗的基石，要尤其注重基层医院临床数据规范以保障数据质量，而数据规范则是下一步人工智能的基础，卢清君强调。

目前，中日医院已实现通过物联网技术把二、三级医院和社区医院相关诊疗设备联合起来。患者在中日医院门诊做了确诊，回到社区接受治疗时，可远程监控其是否真正遵守医嘱。

“如果因没有严格遵守医嘱而导致治疗效果不良，那么互联网就会自动记录该情况，从而督促医生严格执行医嘱。”卢清君说。

继而，他表示，“后期当无数这样的数据、诊疗规范统一完善后，它们会在业务协同模式下，最终形成临床决策知识系统，继而附设到每位医生的手机终端或基层医疗机构的工作站，从而为基层医生的现场决策提供帮助。”

完善联动内生机制

在中日医院副院长兼中日医院医务处副处长刘鹏看来，牵头医联体建设一方面需要医院对外有强大。支撑把控力，另一方面实际上对医院自身也提出了严苛要求。

一方面是三级医师查房制度导致现下多数医院内部纵向不通、横向不联，另一方面是跨地域、跨学科的医疗联合体组建明确为政治任务。两方矛盾下，刘鹏认为，主诊医师负责制或是打破医院内部失联，甚至整个医联体联而不通的必要举措。

“主诊医师负责制的普及、推行，最终将有利于专科医联体内医院对医院、科室对科室的医联之责真正落实到医生对医生的层面上”，真正实现大家一直期许的“以患者为中心”。

2016年9月，主诊医师负责制在中日医院正式启动后，其8-12月临床人均绩效增幅较前7个月增加8.83个百分点，床位使用率增加6.96个百分点，平均住院日降低2.35个百分点。

但仅就现状而言，主诊医师负责制在国内推广难度很大，目前，中日医院也仅走完了科室层面改革的初级阶段。刘鹏坦言。

“往深处发展它会涉及到医院体制、人事制度变革，再往深度发展，将涉及医政管理，甚至许多与政策互相矛盾的事情。”

结合自身实践，刘鹏认为，改革初期要强调科主任领导的必要性，同时落地主诊制实施的配套措施：如床位全院统一调配、精细化绩效管理、护理垂直管理、人事岗位制度改革等。

主诊医师的考评应从从医、教、研等多个方面对各诊疗组进行年度工作考核，从而逐步建立起主诊医师管理体系，进而在完成初级阶段科室层面改革的基础上，向涉及人事体制及医政管理改革的中级阶段和国家层面体制改革的高级阶段迈进。

2017年11月5日上午，中日医院管理层在中日医院专场论坛中分享了他们的宝贵经验。

坦然迎接医联体整体绩效考核

医联体内医院即将迎来由单个绩效考核向整体绩效考核的转变，焦雅辉透露。

在“一荣俱荣，一损俱损”的新考核模式下，医联体建设需要更加务实：比如提升基层服务能力，在医联体中实现优质医疗资源下沉，要“避免基层门诊成为专科医生战场”这样的误区，资源下沉可通过“专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作”实现。

同时，医联体内人力资源要实现有序流动，即在医联体内医生不需要办理执业地点变更和备案手续，但仅限相对紧密的城市医疗集团和县域医共体、跨区域的专业联盟和远程医疗协作网，目前对该政策仍不适用。

此外，医联体大潮汹涌而来，针对“县医院将来都不设检验科，不设影像科，实行资源共享利用第三方的服务”的做法，焦雅辉特别提示，城市综合三级医院和县医院还须守好自己的位置，五脏俱全，医药护技，内外妇儿急诊全部具备。

“县医院和城市三级医院绝对不能取消支撑学科，这是医疗机构必须具备的标准，它的功能定位也决定了它必须有这样的技术支撑”，焦雅辉再次提示区域医共体在落地执行过程中要避免这样的偏差。

此外，在医联体建设的资源布局和医保支付政策两大推进体系中，焦雅辉也特别提到后者的配套改革将成为未来医联体有序运行的关键。

现在全国多地医保对医疗机构采取总额控制法。比如，对某一个医院总额控制，甚至对某一个社区卫生服务中心也有总额控制。“那未来如果患者下沉到基层首诊，超过了社区卫生服务中心的控制总额，是否患者需要拒收？”

在其他国家，分级诊疗就诊格局是通过医保来实现的。“但我们国家因为基层能力不足，全科医生数量不够，素质不高，还不敢采取强制的分级诊疗，所以必须采取柔性的政策。”但在该过程中，如果这些柔性政策不配套相应政策，如医疗服务价格调整到位、医保的支付方式适应性的调整等，则医联体很难正常运行下去。