重症急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗围术期持续肾替代的疗效分析

高涵翔 白明 赵存瑞 赵晶 潘晨亮 张钲

据《中国心血管病报告2016》指出，近10年我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的死亡率持续呈上升态势［1］，而及时有效的再灌注治疗是降低急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者急性期死亡率的重要手段。目前，我国总体再灌注率约5%［1］。而最佳的再灌注治疗是尽量缩短心肌缺血的时间，因此，尽管有些患者接受了再灌注治疗，但由于缺血时间长、高龄、合并症等问题，导致全身状况严重，心功能差，而且常常合并多脏器功能不全，从而院内药物治疗效果不佳，需要接受持续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

重症AMI患者在院内治疗期间，常合并出现肺淤血和肾功能异常，而心脏、肾和肺每个器官功能的异常都可以通过血流动力学、神经内分泌和细胞信号反馈机制互相作用，引起其他脏器的问题［2］，但CRRT可以通过调节循环容量，为血流动力学异常时多脏器的供血提供有效保障。入住心脏监护病房的AMI患者中约3%～4%需要接受CRRT或血液透析治疗［3］。因此，本研究是接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）的重症AMI患者围术期CRRT的使用情况、临床特点、院内预后的单中心研究，为重症AMI患者的CRRT治疗提供一定临床依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究纳入2016年1月至2017年12月在兰州大学第一医院监护中心CCU住院行PCI术的AMI患者945例，进行回顾性分析，筛选出其中21例，均符合下列标准之一并给予CRRT治疗：（1）急性肾功能不全伴少尿24 h以上；（2）心功能Killip Ⅱ级及以上药物治疗无明显改善；（3）或合并多脏器功能不全，尿素氮、肌酸酐升高，严重电解质紊乱，代谢性酸中毒。根据是否给予CRRT治疗分为非CRRT组及CRRT组。

1. 2 研究方法

非CRRT组患者给予指南推荐剂量的双联抗血小板药物，他汀类药物等相关内科常规标准药物治疗，并酌情给予利尿、静脉补液及血管活性药物支持。CRRT组患者在药物治疗基础上符合纳入标准者给予CRRT治疗。在入院后＜24 h给予CRRT治疗定义为极早期治疗，24～72 h内定义为早期治疗，＞72 h定义为晚期治疗。

CRRT方法：血管通路采用颈内静脉留置双腔导管，选择连续静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉血液透析滤过（CVVHDF），应用设备为金宝Prismaflex机器以及配套的M100管路。根据血气分析结果配置置换液，流量为1800～2500 ml/h，5%碳酸氢钠、5%氯化钙另路同步静脉泵入。根据病情采用不同抗凝方式：包括全身普通肝素抗凝、枸橼酸抗凝、枸橼酸联合普通肝素抗凝和无肝素抗凝。血流速度为160～200 ml/min，实际超滤率 ＜35 ml/（kg·h），滤过分数＜25%。CRRT期间出现血压过低者给予补液、血管活性药物支持，维持收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

PCI方法：所有患者均经桡动脉或股动脉入径行选择性冠状动脉造影，多角度及体位投照，冠状动脉造影结果及PCI治疗由两位经验丰富的心内科医师判定和操作。

患者的预后评估：TIMI 评分对急性冠状动脉综合征的患者具有重要的预后评估价值［4］。本研究通过TIMI 评分对CRRT组的患者进行分级。STEMI患者0～3分为低危，4～6分为中危，7～14分为高危；其中年龄≥75岁为3分，65～74岁2分；收缩压＜100 mmHg 为3分，心率＞100次/分、Killip Ⅱ-Ⅳ级均为2分；糖尿病或高血压病或心绞痛、体重＜67 kg 、心电图前壁导联ST段抬高或左束支传导阻滞、再灌注时间＞4 h均为1分。非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者0～2分为低危，3～4分为中危， 5～7分为高危。指标包括年龄≥65岁，至少具有3个冠心病危险因素（包括家族史，高血压病，高脂血症，糖尿病及吸烟），冠状动脉狭窄≥50%，心电图显示ST段变化≥0.5 mm，24 h内至少有2次心绞痛发作，7 d内使用阿司匹林，心肌标志物升高，上述每项计1分。

急性肾损伤（Acute kidney injury， AKI）的评价：本研究中对CRRT组患者进行AKI的RILFE分期。按改良的 RIFLE 标准［5］将 AKI 分为 3 期：1 期（危险期）、2 期（损伤期）、3 期（肾衰竭期）。1期：肌酸酐增加1.5倍或＞0.3 mg/dl，持续6 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；2期：肌酸酐增加2倍，持续12 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；3期：肌酸酐增加3倍或 ＞4 mg/dl，持续 24 h 尿量 ＜0.3 ml/（kg·h），或无尿12 h。

冠状动脉病变分型：本研究对CRRT组患者采用冠状动脉病变分型标准［6］，依冠状动脉改变情况分为A 型，B型和C 型病变。A型：病变长度＜10 mm，向心型分布，钙化较少或无钙化，非成角、完全闭塞、开口或血栓病变，主要分支血管未受累；B型：病变长度10～20 mm，离心型分布，近段血管中度扭曲，中度成角（45°～90°），中至重度钙化，小于3个月的闭塞，开口，需要两根导引钢丝的分叉病变，血栓（其中仅符合1项的为B1型，符合2项或以上的为B2型）；C型：病变为弥漫性（＞20 mm），近段过度扭曲，严重成角（＞90°）， 大于3个月的闭塞和（或）出现桥侧支血管，无法对主要分支血管进行保护，退行性静脉桥血管病变。

1. 3 观察指标

两组患者进行年龄、性别、冠心病危险因素等基线资料的比较。对CRRT组患者严密监测生命体征，评价基础心功能、肝肾功能、全身状况和预后，记录治疗前后生命体征的变化，以及治疗前与治疗后24 h、48 h各项指标的恢复情况，是否合并出血或院内死亡，评价对于接受PCI治疗的AMI患者给予CRRT的有效性和安全性。

1. 4 统计学分析

所有数据采用SAS9.4和 SPSS22.0 统计软件进行处理。计量资料以表示，组间比较用独立样本t检验，变量不符合正态分布，用中位数和四分位数间距，即M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率（百分比）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。针对CRRT患者纵向监测数据，根据情况使用重复测量方差分析（One-way Repeated Measures ANOVA）或基于秩次的Friedman重复方差分析（Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks），若测量值在多组间不完全相同，则采用Bonferroni法进行两两比较。所得 P 值均为双侧数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基线资料比较（表1）

本研究共入选945例行PCI术AMI患者。其中CRRT 组患者21例中男性15例，占71.4%，平均年龄（67.0± 9.9）岁；非CRRT 组患者924例，其中男性802例，占86.9%，平均年龄（60.8±11.2）岁。两组患者性别比例及年龄差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CRRT组患者中合并糖尿病更多（52.4%比19.0%，P＜0.001），基线肌酸酐更高［（198.4±102.6）μmol/L 比（80.2±42.3）μmol/L ，P ＜ 0.001］， 联用主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）（23.8%比 3.6%，P＜0.001）的比例均显著高于非CRRT组，但STEMI患者比例（61.9%比83.9%，P=0.014）显著低于非CRRT组，差异均有统计学意义。

2. 2 CRRT组患者基线资料（表2）

CRRT组21例中高血压患者13例，占62.0%，11例糖尿病中有8例为糖化血红蛋白异常，81.0%的患者合并双肺纹理增重，38.1%的患者存在心源性休克，心脏彩超存在室壁瘤、血栓或室间隔穿孔的患者高达42.9%，而且所有患者均为TIMI评分中高危预后差。就冠状动脉病变复杂程度来说，所有患者均为B2或C型病变，其中有3例为左主干病变，而且所有患者中仅有1例为AMI发病12 h内急诊开通罪犯血管。CRRT治疗的患者中42.9%接受了IABP或机械通气治疗，院内治疗期间死亡2例。

表1 两组患者基线资料比较

表2 CRRT组21例患者临床资料分析

2. 3 CRRT治疗前后生命体征及心功能

CRRT治疗后24 h、48 h患者比CRRT治疗前心率有所下降，差异有统计学意义（P=0.038）；患者平均收缩压、舒张压与CRRT治疗前比较虽均有轻微下降，但差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。CRRT治疗后心功能KillipⅠ～Ⅱ级（57.1%，12/21）比CRRT治疗前（23.8%，5/21）有明显提高，差异有统计学意义（P=0.001）。

2. 4 CRRT患者治疗前后肝肾功能指标

CRRT治疗后24 h、48 h，尿素氮、肌酸酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶及总胆红素均较CRRT前好转，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表4）。

3 讨论

近年来，由于诊断水平的提高，治疗策略的进展，急诊介入治疗的普及，AMI患者的预后已经明显改善［7］。但是，仍然有一部分AMI患者由于血运重建未能及时建立，或合并严重的多脏器功能不全，药物治疗效果不佳，需要联用CRRT治疗。但由于此类患者复杂的全身状况，除了心脏监护病房以外，可能会收住到肾病科或ICU病房，所以对于CRRT在AMI患者PCI围术期的临床应用情况，很少进行单独分析。既往国外有研究［8］纳入AMI患者2839例，其中83例在住院期间由于代谢性酸中毒、氮质血症、高钾或少尿，而接受了CRRT治疗，其上机比率大约3%。本研究中AMI患者上机比率2.2%，可能因为部分重症AMI患者合并存在急性脑血管意外、恶性心律失常持续时间过长意识未恢复等问题，从而分流至ICU病房或其他科室，未能统计在内。

本研究收集的AMI患者中女性仅占13.5%，而接受CRRT治疗的患者中女性比率高达28.6%，组间差异有统计学意义。既往文献报道指出，女性患者在发生急性心肌梗死后全身状况更差，死亡率更高［9］，因此可能更容易因为急性缺血合并多脏器灌注问题，从而需要CRRT治疗的概率更高。这与本研究的结果是一致的。

表3 21例CRRT治疗前后生命体征比较

表3 21例CRRT治疗前后生命体征比较

注：CRRT，持续肾替代治疗； 1 mmHg=0.133 kPa

项目 CRRT前 CRRT后24 hCRRT后48 hP值心率（次/分） 89.3±15.6 79.7±14.8 83.7±13.8 0.038收缩压（mmHg） 119.9±25.1 116.1±28.0 115.5±18.6 0.535舒张压（mmHg） 72.1±15.2 68.1±9.6 69.2±18.0 0.634

表4 21例CRRT治疗前后肝肾功能指标比较［M（Q1，Q3）］

本研究中CRRT治疗组平均年龄大于非CRRT治疗组，因为高龄与急性冠状动脉综合征死亡率、心源性休克发生率及再住院率均呈正相关［10］，所以高龄的患者在发生AMI后更易合并肝、肾功能异常，需要在药物治疗的基础上联合CRRT治疗。另外，本研究中CRRT组患者糖尿病患病率更高，而且其中大部分都存在糖化血红蛋白高于正常，近期血糖控制不佳，易合并糖尿病肾损害，但肌酸酐指标不一定能完全反映真实肾功能情况，糖尿病本身是微血管病变，糖尿病患者可能易出现心绞痛症状不明显，而未能及时就诊，所以此类患者在发生AMI后容易在肾功能不佳的基础上联合肾缺血再灌注损伤，急性期的CRRT可以改善肾灌注，同时对于接受PCI的患者有助于促进对比剂代谢出体外。本研究中有12例患者给予CRRT治疗时肾功能正常或仅仅为AKI 1期，而且肾功能异常与心肌缺血再灌注损伤密切相关，这与其他非心血管疾病为原发病的危重症患者是不同的。CRRT治疗的AMI患者中IABP的使用率明显更高，血管病变更复杂，超窗PCI或择期PCI的患者例数更多，这与其他报道的研究结果是一致的［11-13］。

TIMI评分对于AMI患者中高危患者的识别有重要意义［4］。本研究中所有接受CRRT治疗的AMI患者均为TIMI 评分中、高危。 Morrow 等［14］发现针对 STEMI 的 TIMI 评分与近期病死率明显呈正相关，0 分与 8 分的患者之间近期病死率竟相差40倍。而且本研究中相当一部分患者X线可见双肺纹理增重。目前，动物和人体实验均已证实，循环异常可以导致肾和肝缺血再灌注损伤，之后继发出现肺部炎症反应［15-16］。实验表明，缺血性 AKI时，由于肺损伤介质产生增多或清除下降，导致肺血管通透性增加，细胞凋亡，肺泡出血［17］。临床上双肺纹理增重常常被呼吸科医师考虑为肺部感染，并给予抗生素治疗，但这一表现可能是重症AMI患者全身多脏器损伤后继发的炎症反应。本研究中CRRT组患者死亡率明显高于非CRRT组，这可能是因为接受CRRT治疗的AMI患者本身病情更重，预后也更差，并不一定意味着这一增高的死亡率与CRRT治疗相关。

本研究中患者CRRT治疗期间均是在口服双联抗血小板药物的基础上，选用全身肝素化或枸橼酸管路抗凝，治疗期间监测活化凝血时间（activated clotting time， ACT）维持在 180～200 s，或活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time， APTT）维持在 60～80 s，所有患者均无致命性出血发生。因此，ACT及APTT密切监测下给予CRRT治疗对于AMI患者是安全的。而且本研究中部分患者给予肝素联合枸橼酸，对ACT、APTT的要求低于全身肝素化的患者，ACT维持在160～180 s，或APTT维持在50～60 s，同时给予管路抗凝。此种方式可以在维持有效抗凝的基础上，降低出血风险，既往未见相关文献报道。但本研究两组人数过少，未能进行组间安全性的比较分析。AMI患者由于泵衰竭或者体循环淤血，呈低灌注状态，而且本研究中38.1%的患者合并心源性休克，但CRRT治疗后心率仅略有下降，血压也无显著性波动。同时，与透析相比，CRRT更能改善肺淤血［18-19］。而且本研究对重症AMI患者接受CRRT治疗前后的肝肾功能、心功能指标均进行了比较，谷草转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酸酐和心功能均有明显改善。CRRT是对此类患者药物治疗基础上的有效器械措施。但本研究中由于研究例数限制，对于CRRT治疗的最佳时机以及CRRT治疗不同模式下患者预后是否有差异以及最佳的CRRT应用时间等均未得出结论。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是回顾性研究，只是单纯回顾了患者的基线资料、治疗情况，并对临床预后进行观察与分析，可能仅得到顺应性的结果，不一定存在直接因果关系；其次，本研究纳入病例数需要进一步积累，足够的病例数是进一步提高统计分析结果可靠性的有效措施；再次，本研究由于CRRT治疗组样本量的限制，未进行多因素分析；最后，本研究纳入的CRRT治疗患者因全身状况严重，可能伴随长期心功能不佳，甚至缺血性心肌病、慢性肾功能不全等问题，院外预后究竟如何，需要进一步随访观察。

［ 1 ］ 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2016》概要.中国循环杂志，2017，32（6）：521-530.

［ 2 ］ Husain-Syed F， McCullough PA， Birk HW， et al. Cardio-Pulmonary-Renal Interactions： A Multidisciplinary Approach. J Am Coll Cardiol， 2015，65（22）：2433-2448.

［ 3 ］ Vandenberghe W， Gevaert S， Kellum JA， et al. Acute Kidney Injury in Cardiorenal Syndrome Type 1 Patients： A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiorenal Med， 2016 ，6（2）：116-128.

［ 4 ］ O'Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2013，61（4）：e78-140.

［ 5 ］ Mehta RL， Kellum JA， Shah SV， et al. Acute Kidney Injury Network： report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care， 2007，11（2）：R31.

［ 6 ］ ACC/ AHA Task Force . Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures （Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty）. J Am Coll Cardiol，1988，12（2）：529-545.

［ 7 ］ Hardoon SL， Whincup PH， Petersen I，et al. Trends in longerterm survival following an acute myocardial infarction and prescribing of evidenced-based medications in primary care in the UK from 1991： a longitudinal population-based study. J Epidemiol Community Health， 2011 ，65（9）：770-774.

［ 8 ］ Marenzi G， Cosentino N， Marinetti A， et al. Renal replacement therapy in patients with acute myocardial infarction： Rate of use， clinical predictors and relationship with in-hospital mortality. Int J Cardiol， 2017，230：255-261.

［ 9 ］ Mehta LS， Beckie TM， DeVon HA， et al. Acute Myocardial Infarction in Women： A Scientif i c Statement From the American Heart Association. Circulation， 2016，133（9）：916-947.

［10］ Gnanenthiran SR， Kritharides L， D'Souza M， et al. Revascularisation compared with initial medical therapy for non-ST-elevation acute coronary syndromes in the elderly： a meta-analysis. Heart，2017，103（24）：1962-1969.

［11］ Crenshaw BS， Ward SR， Granger CB，et al. Atrial fi brillation in the setting of acute myocardial infarction： the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol， 1997，30（2）：406-413.

［12］ Ledru F， Ducimetière P， Battaglia S， et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease： insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol， 2001，37（6）：1543-1550.

［13］ Norhammar A， Malmberg K， Diderholm E， et al. Diabetes mellitus： the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benef i ts of revascularization. J Am Coll Cardiol，2004， 43（4）：585-591.

［14］ Morrow DA， Antman EM， Charlesworth A， et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction： A convenient，bedside， clinical score for risk assessment at presentation： An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation， 2000 ，102（17）：2031-2037.

［15］ Weber GF， Swirski FK. Immunopathogenesis of abdominal sepsis. Langenbecks Arch Surg， 2014，399（1）：1-9.

［16］ Nastos C， Kalimeris K， Papoutsidakis N， et al. Global consequences of liver ischemia/reperfusion injury. Oxid Med Cell Longev， 2014，2014：906965.

［17］ Grams ME， Rabb H. The distant organ effects of acute kidney injury. Kidney Int，2 012 ，81（10）：942-948.

［18］ Marenzi G， Lauri G， Grazi M， et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol， 2001 ，38（4）：963-968.

［19］ Agostoni PG， Marenzi GC， Pepi M， et al. Isolated ultraf i ltration in moderate congestive heart failure. J Am Coll Cardiol，1993，21（2）：424-431.