老年髋部骨折静脉血栓栓塞症的防治

顾航宇 杨明辉

静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 属静脉回流障碍性疾病，指血液在静脉系统内因血流瘀滞，血管内皮损伤或者凝血功能异常等原因造成血管内凝血从而完全或不完全阻塞血管，主要包括深静脉血栓 (deep vein thrombosis，DVT) 和肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PE) 两大类，其中 DVT 分为有症状(symptomatic) 及无症状 (asymptomatic) 两类，PE 分为致死性和非致死性两类。

VTE 是老年髋部骨折围手术期常见且风险极高的并发症，刘亚波[1]和陆芸[2]等报道我国髋部骨折围手术期VTE 发生率为 10.0%～15.7%。国外文献显示，在美国每年因 VTE 直接死亡的患者估计达 3×105例，占住院期间死亡总数的 10%[3]。另外，大量研究证实 VTE 的发生会延长患者的住院时间，平均医疗费用增加约两成[4]。有文献显示即使在保证合理抗凝的前提下，VTE 在骨折患者中出现的几率仍有 3%～5%。但随着对其认识的加深及治疗措施的改善，通过药物和物理的方法可使其发生率大大降低[5-6]，因此最近文献已将 VTE 视为“不该出现的并发症”[7]。目前我国老龄化社会已经到来，髋部骨折以及VTE 的患者会越来越常见于临床工作当中，因此非常有必要制订合理的预防及治疗指南以帮助医疗相关人员在临床工作中对 VTE 采取合理的应对措施。

髋部骨折、老年及骨折后制动都是 VTE 的极高危因素[8-9]，故对老年髋部骨折患者应该高度重视，积极采取预防措施防止 VTE 发生。临床工作中血栓防治的目标是减少损害患者健康的血栓栓塞事件，同时又应注意出血风险，因为出血会导致髋部骨折术后患者输血、再次手术以及感染的几率上升。因此，两方面因素如何平衡一直是临床工作中的难题，临床工作者需要分析患者发生血栓的危险因素 (表1) 和出血的危险因素 (表2) 来进行综合判断。

一、VTE 预防措施

(一) 基本预防

(1) 术前准备：老年患者常合并全身各系统的疾患及退行性改变，因此笔者强烈建议多学科合作，积极改善患者一般状况，如控制好血压、心律、血糖和血脂，优化禁食水及术前补液防止患者血液浓缩等；(2) 手术相关因素：制订周密术前计划，术中精细操作减少损伤并尽力缩短手术时间；(3) 术后措施：抬高患肢，防止深静脉回流障碍。充分镇痛促进患者早期功能锻炼；(4) 患者自我管理：常规进行静脉血栓知识宣教，让患者配合早期功能锻炼、戒烟、戒酒等。

(二) 物理预防措施

目前临床常用的物理预防措施主要是足底静脉泵，间歇充气加压装置 (intermittent pneumatic compression devices，IPCD) 及梯度压力弹力袜等，但评价其效果和风险的证据尚不足。较单独使用而言，物理措施推荐与药物预防联合使用[10-11]。单独物理预防仅使用于有高危出血风险不能药物抗凝的患者。

表1 髋部骨折手术 VTE 危险因素Tab.1 The risk factors of VTE in the hip surgery

表2 抗凝过程中出血相关危险因素Tab.2 The risks of bleeding during the anti-coagulation

下列情况禁用物理预防措施：(1) 充血性心力衰竭，肺水肿或严重下肢水肿；(2) 下肢 DVT、血栓性静脉炎或肺栓塞；(3) 下肢局部情况异常 (如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、下肢严重畸形)、(4) 下肢动脉严重硬化。

(三) 药物预防措施

1. 药物介绍：(1) 低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH)。循证医学证据表明 LMWH 是预防老年髋部骨折后 VTE 的首选药物，优于阿司匹林、Xa 因子拮抗剂和华法林[3]，其特点：① 可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；② 严重出血并发症较少，较安全；③ 一般无须常规血液学监测；④ 无须持续静脉给药。(2)普通肝素。循证医学证据显示与 LMWH 相比并无临床获益[12]。另外使用普通肝素时有以下几个问题：① 治疗窗窄，需持续静脉给药；② 需常规监测活化部分凝血酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT)，以调整剂量；③ 可能引起肝素介导的血小板减少症；④ 长期应用可以引起骨质疏松。(3) Xa 因子抑制剂。目前常用的有磺达肝葵钠和利伐沙班等。但是仅有 1 篇非随机化的回顾性研究评价了磺达肝葵钠预防 VTE 的效果，且对照组仅有6 例。没有其它文献研究过利伐沙班应用于创伤患者 VTE的预防。(4) 维生素 K 拮抗剂。目前临床最常使用的维生素 K 拮抗剂，如华法林，可用于下肢 DVT 形成的长期预防。有限的证据支持其用于骨盆及髋臼骨折[13]。但其主要缺点：① 治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规检测国际标准化比值 (international normalized ratio，INR)，调整剂量控制 INR 在 2.0～2.5，② 易受抗生素类药物和食物影响。(5) 阿司匹林和氯吡格雷：尚无发表的研究评价阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物用于老年髋部骨折患者VTE 的预防。

2. 使用方法：有文献显示创伤患者中 1 / 3 的 DVT 和一半的 PE 在住院 1 周之内诊断[14-15]，事实上高凝状态在24 h 之内即已形成[16]。因此理论上抗凝应该尽早开始，实际临床工作中，如：① 考虑入院后 12 h 内进行手术：术前无需抗凝措施，术后 12 h 或更晚 (硬膜外导管拔除后2～4 h) 开始使用常规剂量 LMWH 抗凝。替代方案：磺达肝葵钠 2.5 mg，术后 6～24 h 皮下注射；术前或术后当晚开始使用维生素 K 拮抗剂 (华法林)，监测用药剂量，维持 INR 在 2.0～2.5，勿超过 3.0。血栓预防治疗时间至少是手术后 10～14 天，而有条件的时候可以延长至35 天[3,17]。② 延迟手术：自入院之日开始综合预防。首选常规剂量 LMWH，术前 12 h 停用。磺达肝癸钠因半衰期长不建议术前使用。术后预防用药同伤后 12 h 开始手术者。③ 有高出血风险或禁忌证的髋部周围骨折患者，推荐单独采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

3. 药物预防注意事项：(1) 由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗 Xa 和抗 IIa 活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不推荐更换。每种药物有各自的使用说明、注意事项和副作用。(2) 对肾功能、肝功能损害患者，应注意使用剂量。LMWH、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。(3) 椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作 (如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。(4) 对使用区域阻滞麻醉或镇痛 (腰丛等) 者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前 7 天停用氯吡格雷；术前 5 天停用阿司匹林；若使用 LMWH，应于末次给药后 18 h 拔管；若使用肝素，应于末次给药后 8～12 h 拔管，拔管后 2～4 h才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，若必须使用，需末次给药后 48 h 拔管；磺达肝癸钠半衰期长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

4. 药物预防禁忌证：(1) 绝对禁忌证[18-19]：近期有活动性出血 (需要持续输血，合并或不合并低血压或酸中毒) 及凝血障碍 (国际标准化比值 INR＞1.5 以及血小板计数＜7000)；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于 2.0×109/ L；血小板减少性紫癜；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和 LMWH；孕妇禁用华法林。(2) 相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至 (20～100)×109/ L；类风湿视网膜病患者。

二、老年髋部骨折术前抗凝方案

VTE 是老年骨折术前最常见的致死性因素，因此必须足够重视对其进行采取预防措施。而采用什么方式和什么时机进行处理是临床工作者最为关心的问题。如上所述，LMWH 为首选药物，而使用时间笔者认为这需要根据手术的时间来分别讨论：(1) 如果计划行急诊手术那么术前不需要给予 LMWH；(2) 如果手术计划在 6～24 h 之内进行，笔者建议使用普通肝素。因为其半衰期短利于控制，使用方法为每 12 h 给予 5000 U 的普通肝素，术前 4～6 h停药；(3) 如果手术计划于 24 h 后急性，则采用标准的LMWH 抗凝方案。首剂可于急诊室给予，并与术前 12 h停药。

术后患者应根据个体情况在 12～24 h 开始 LMWH 的抗凝，直至下床活动。对于有高危因素的患者则应延长至术后 35 天。

三、已经应用抗凝和抗血小板治疗的老年患者的处理方案

老年患者合并心血管疾病的可能性远大于其他年龄组患者，有文献报道 3.2%～16.0% 的髋部骨折患者接受华法林或其它维生素 K 拮抗剂抗凝，而接受阿司匹林等抗血小板药物治疗的比例可达 42.0%[20-21]。存在这类情况的患者处理起来难度较大，一方面手术面临术中及术后出血的风险，但是如果停用抗凝或者抗血小板药物则面临出现血栓的巨大风险。如何平衡两方面的利弊使得患者利益最大化，目前尚无明确的指南。因此有必要对该方面的内容加以阐述，笔者根据目前的文献及证据将常见药物总结如下。

(一) 维生素 K 拮抗剂 (香豆素)

维生素 K 拮抗剂 (香豆素) 主要通过干扰维生素 K 的转换，使得肝脏产生去羧基维生素 K 蛋白，从而减少凝血活性。通常适用于 VTE，心房纤颤或者机械性心脏瓣膜置换术后的患者。用于拮抗香豆素的药物有口服或静脉使用维生素 K，新鲜冰冻血浆 (fresh frozen plasma，FFP) 以及凝血酶原复合物。在急诊情况下，最有效迅速拮抗香豆素的是 FFP。拟在 24～48 h 内手术的患者，可使用维生素 K拮抗香豆素并于 24 h 内复测 INR。

髋部骨折患者如果正在使用维生素 K 拮抗剂治疗，则推荐入院即监测 INR。文献显示对于手术安全需求来说，INR 最大可接受值为 1.5[22]。所以 (1) 拟尽快手术的患者，其它条件允许情况下如果 INR 高于 1.5，立即静脉或口服维生素 K (2.5～10 mg，具体剂量根据出血风险、拟手术时间和 INR 值决定)。在使用维生素 K 后 4～6 h 复测INR，如果 INR ≤ 1.5 则可以行手术治疗。如果术中出血较多，可以静脉输注 2～4 个单位的新鲜冰冻血浆。即使新鲜冰冻血浆也需要数小时才可纠正 INR，因此如果情况紧急，出血较多，最快的办法则是请血液科医师急会诊，商议后可给予活化的凝血因子 VII 和 IX，此方法可快速纠正 INR，但是较为昂贵，并增加缺血性事件发生的风险；(2) 延迟手术的情况下，有 VTE 高、中风险并长期服用维生素 K 拮抗剂的患者需要停止使用维生素 K 拮抗剂以满足手术要求，但同时应该在 INR 降至 2.0 以下后开始桥接治疗，首选 LMWH，如依诺肝素 100 IU / kg 每天 2 次至术前 24 h 停药，术后尽早恢复使用维生素 K 拮抗剂 (因其药效通常 5～7 天稳定)，另外术后 6～24 h 使用 LMWH 并监测凝血，待维生素 K 拮抗剂起效 (INR＞2.0) 后则停止LMWH 治疗；(3) 低风险患者可以采用和普通患者一样的抗凝措施。

综上所述，笔者提到需要根据老年患者 VTE 风险来决定治疗抗凝方案。那么就需要有相对客观及量化的指标来界定风险高低，使得临床工作中有据可依。长期服用维生素 K 拮抗剂的主要是三类情况：既往 VTE、心房纤颤或者机械性心脏瓣膜置换术后。如何界定这三类情况围手术期 VTE 的风险，分别叙述如下：

1. 既往患 VTE 的患者：(1) 高风险：3 个月内存在VTE 和 (或) 严重血小板增多症；(2) 中度风险：3～12 个月内发生过 VTE，和 (或) 恶性肿瘤，和 (或) 非严重性血小板增多症；(3) 低风险：既往 VTE 超过 12 个月不合并其它危险因素。

2. 心房纤颤的患者：使用 CHADS2 评分作为依据[23-24]。充血性心力衰竭、年龄＞75 岁、高血压病、糖尿病各为 1 分，既往存在中风或短暂性脑缺血发作 (TIA)为 2 分。根据分数划分风险等级[25]：(1) 高风险：5～6 分；(2) 中度风险：3～4 分；(3) 低风险：0～2 分。

3. 机械性瓣膜置换术后患者的风险划分[26]：(1) 高风险：任何二尖瓣置换，以及球笼型或倾斜型主动脉瓣置换术后；(2) 中度风险：双叶型主动脉瓣置换术后合并以下风险之一 (心房纤颤、既往中风或短暂性脑缺血发作、高血压病、糖尿病、充血性心力衰竭或年龄＞75 岁)；(3)低风险：双叶型主动脉瓣置换术后不合并其它危险因素。

(二) 抗血小板类药物

1. 乙酰水杨酸 (acetylsalicacid，ASA) 类抗血小板药物：最常用的抗血小板类药物是 ASA 类，如阿司匹林。其作用机理是阻断血栓素 A2，服用 1 h 后 90% 底物被吸收并产生抗血小板作用，持续时间为 7～10 天。其主要用于心脑血管疾病的治疗和预防，如缺血性心脏病，充血性心力衰竭，糖尿病，肾功能不全或脑血管疾病。合并以上疾病的患者被视为高危组，而只作为预防使用的患者视为低危组[26]。

高危组患者合并髋部骨折就诊时，不建议停止使用ASA 类抗血小板药物。同时也无需因此而推迟手术，神经阻滞麻醉亦非禁忌，手术过程中出血较多时可以输注血小板[26]。术后 6～24 h 根据患者情况开始标准抗凝治疗[27]。

低危组患者合并髋部骨折就诊时则建议停止使用ASA，其余处理同高危组患者，ASA 类抗血小板药物在术后出血停止后尽早恢复使用。

2. 噻吩吡啶类抗血小板药物：噻吩吡啶类药物 (如氯吡格雷) 广泛应用于急性冠脉综合征或经皮冠脉介入治疗后的患者。其作用机理主要是选择性抑制 ADP 诱导的血小板聚集。通常停药后 7～10 天患者血小板功能才可恢复，但目前的趋势亦不建议因此而推迟髋部骨折患者的手术[28]。

因心脑血管疾病服用噻吩吡啶类药物的患者合并髋部骨折就诊时因停用此类抗血小板药物，否则术中出血风险极高。神经阻滞麻醉须在停用氯吡格雷后 7 天或噻氯吡啶后 14 天方可施行[29]。术后 24～48 h 再开始标准抗凝治疗。噻吩吡啶类药物在术后出血停止后即可尽早恢复使用。

3. 双重抗血小板治疗：研究表明单独使用阿司匹林手术出血量增加 2.5%～20.0% 而双重抗凝则增加 30%～50%[30]。停药则会导致血小板凝集活性“反弹性”升高[31]，并导致急性冠脉综合征心肌梗死及猝死几率翻倍[32]。所以双重抗血小板治疗的患者需请心脏内科及麻醉科医师多学科会诊来综合评估其出血和血栓的风险。一般来说，6 周之内放置过裸金属支架或 6 个月之内放置过药物洗脱支架的患者必须继续双重抗血小板治疗[29]。如果裸金属支架放置时间超过 6 周或药物洗脱支架放置时间超过6 个月则可以短时间内停止使用噻吩吡啶类药物，但 ASA必须继续使用。总的来说这类患者术中出血的风险都很高，因此围手术期必须备足悬浮红细胞和血小板。神经阻滞麻醉不适用于该类患者。同样也不建议因此而推迟患者髋部骨折的手术治疗。

四、深静脉血栓筛查

1. 检查方法：(1) 多普勒超声和双功能多普勒超声检查具有无创，无须使用造影剂，可于床旁检查等优势。双功能多普勒超声同时使用 B 型超声二维呈像和多普勒超声，这使得其具有观察彩色血流信号的优势。对于辨认深静脉系统有很大优势，尤其在膝关节以下部位。2002 年EAST 发布的指南认为双功能多普勒超声可用于有症状可疑 DVT 的诊断[33]。(2) 静脉造影 (CV) 被视为诊断 DVT的“金标准”，但其主要问题在于耗时长、有创及潜在风险和并发症，不适合作为筛查手段。2002 年 EAST 发布的指南推荐将静脉造影用于 DVT 超声检查结果不明确的患者或者是临床科学研究[33](II 级证据)。(3) 核磁静脉造影(magnetic resonance angiography，MRV) 对于急性 DVT 的诊断有一定价值，尤其对于小腿和骨盆血栓，因为在这些位置静脉造影和超声检查可靠性较 MRV 低[34]。

2. 筛查指征：老年骨折患者是否需要常规进行 VTE筛查目前没有高等级证据来进行指导，只能借鉴高危创伤患者的指南。临床工作中约 85% 的 DVT 是无症状的。尽管通过筛查能够提高无症状 DVT 的诊断率[35-41]，但是并没有显示可以降低有症状 DVT[42-43]和致死性肺栓塞的发生率[44]，而且筛查结果阴性的患者仍然可能出现肺栓塞[44-46]。反而因为筛查出无症状 DVT 后延长抗凝时间带来出血风险的增加，因此 ACCP 第 9 版指南针对行骨科大手术患者 (包括髋部骨折) 如无症状不建议常规进行 DVT筛查[3]。

但是，老年髋部骨折属于高危患者，是否应该更为积极地进行筛查，这也是将来临床工作者需要研究的问题之一。

五、下腔静脉 (IVC) 滤器

1. 应用指征：下腔静脉滤器使用的指征目前存在争议，2012 年美国胸科医师协会发布的第 9 版指南[47]不推荐任何情况下将 IVC 滤器作为预防措施。DVT 和 PE 目前一线预防措施是系统性抗凝 (包括物理及药物抗凝)。2016 年 ACCP 对第 9 版指南的更新仍然不推荐使用 IVC滤器作为预防措施[48]。急性下肢 DVT 首选治疗是药物抗凝，在可以接受药物抗凝情况下也不推荐使用 IVC 滤器，只有在明确诊断 DVT 或 PE 且不能接受系统性抗凝的情况下才是 IVC 滤器使用的指征。这主要基于两点：(1) 虽然有明确证据显示使用 IVC 滤器能够降低肺栓塞 (致死性及有症状肺栓塞) 的总发生率，但未能证明是否可以减少致死性肺栓塞的发生率[49-52]；(2) 近期文献显示预防性使用IVC 滤器对治疗非致死性肺栓塞无成本效益优势[53-55]。

美国东部创伤外科学会 (EAST) 2002 发布的指南[33]，该指南认为 IVC 滤器使用的指征为：(1) 不能接受药物预防性抗凝的患者；(2) 严重的闭合性颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分＜8 分)，脊髓损伤合并截瘫或四肢瘫痪；(3) 严重的骨盆骨折或多发长骨骨折。

Shamian 和 Chamberlain[56]指出以下 6 种情况为预防性放置 IVC 滤器的指征：(1) BMI＞50；(2) 既往 VTE；(3) 制动；(4) 高凝状态；(5) 肺动脉高压；(6) 慢性静脉瘀滞。同时建议所有预防放置的 IVC 滤器应在 3 个月内取出。

老年髋部骨折患者是否应该预防性使用 IVC 滤器是存在争议的，目前没有高质量研究及证据能明确指导老年髋部骨折患者 IVC 滤器使用的指征。预防性放置 IVC 滤器是否可以使这一群体患者获益还需要高质量的研究来回答该问题。

2. 临时放置或永久放置：理论上来说预防性放置的下腔静脉滤器需要在 VTE 风险解除后取出。但是事实上很难实现，根据国外学者报道，在良好的随访及督导下取出率也仅有 60%，取出时间从 84～210 天不等[57]。随之而来的问题就是临时性放置滤器与永久性放置的滤器设计有很大区别，长时间放置发生断裂的风险较高[58-60]。为了避免此情况，Ryu 等[61]研究指出，选择临时性还是永久性的IVC 滤器应该由有经验的放射介入医师根据患者情况做个体化抉择。

六、老年髋部骨折患者围手术期 VTE 处理

1. 急性 DVT 处理：(1) 如果患者围手术期出现存在下肢近端及远端 DVT 的患者，推荐 3 个月抗凝治疗。不建议导管介导溶栓 (catheter-directed thrombolysis，CDT) 和系统性溶栓。(2) 存在抗凝禁忌证，推荐使用 IVC 滤器。(3) 急性 DVT 的患者仍然建议早期活动而非卧床制动。(4) 急性 DVT 患者可以早期出院在家治疗。

2. 急性 PE 处理：如果出现急性 PE 通常需要请心胸外科、呼吸内科、麻醉科、放射介入科及 ICU 等相关科室会诊，治疗应根据患者情况采取不同的治疗方法，限于篇幅不作详述。

[1]刘亚波. 创伤患者静脉血栓栓塞的预防和治疗[J]. 山东医药,2010, 50:1-2.

[2]陆芸, 马宝通, 郭若霖, 等. 骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27:693-698.

[3]Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients[J]. Chest, 2012, 141:e278-325.

[4]Ollendorf DA, Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients[J]. Am J Health Syst Pharm, 2002, 59(18):1750-1754.

[5]Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J]. Arch Intern Med, 2002, 162(11):1245-1248.

[6]Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A populationbased perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Arch Intern Med, 1991, 151(5):933-938.

[7]Thorson CM, Ryan ML, Van Haren RM, et al. Venous thromboembolism after trauma: a never event[J]? Crit Care Med, 2012, 40(11):2967-2973.

[8]Anticoagulant use pre- and post-hip fracture and other emergency orthopedic surgery: a review of guidelines, 2015.

[9]中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志, 2009, 3(6):70-72.

[10]Stannard JP, Lopez-Ben RR, Volgas DA, et al. Prophylaxis against deep-vein thrombosis following trauma: a prospective,randomized comparison of mechanical and pharmacologic prophylaxis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(2):261-266.

[11]Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, et al. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008,(4):CD005258.

[12]Jr UG, Demling RH, Davies J, et al. Efficacy of subcutaneous heparin in prevention of venous thromboembolic events in trauma patients[J]. Am Surg, 1995, 61(9):749-755.

[13]Fishmann AJ, Greeno RA, Brooks LR, et al. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in acetabular and pelvic fracture surgery[J]. Clin Orthop Relat Res, 1994,(305):133-137.

[14]Brakenridge SC, Toomay SM, Sheng JL, et al. Predictors of early versus late timing of pulmonary embolus after traumatic injury[J]. Am J Surg, 2011, 201(2):209-215.

[15]Nathens AB, McMurray MK, Cuschieri J, et al. The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient[J]. J Trauma, 2007, 62(3):557-562.

[16]Selby R, Geerts W, Ofosu FA, et al. Hypercoagulability after trauma: hemostatic changes and relationship to venous thromboembolism[J]. Thromb Res, 2009, 124(3):281-287.

[17]Huo MH, Muntz J. Extended thromboprophylaxis with lowmolecular-weight heparins after hospital discharge in high-risk surgical and medical patients: a review[J]. Clin Ther, 2009,31(6):1129-1141.

[18]Sing RF, Camp SM, Heniford BT, et al. Timing of pulmonary emboli after trauma: implications for retrievable vena cava filters[J]. J Trauma, 2006, 60(4):732-734.

[19]Cuschieri J, Freeman B, O’Keefe G, et al. Inflammation and the host response to injury a large-scale collaborative project:patient-oriented research core standard operating procedure for clinical care X. Guidelines for venous thromboembolism prophylaxis in the trauma patient[J]. J Trauma, 2008, 65(4):944-950.

[20]Ashouri F, Aljundi W, Patel A, et al. Management of warfarin anticoagulation in patients with fractured neck of femur[J].ISRN Hematol, 2010, 2011(3):583-593.

[21]Bücking B, Bliemel C, Waschnick L, et al. Anticoagulation medication for proximal femoral fractures: prospective validation study of new institutional guidelines[J].Unfallchirurg, 2013, 116(10):909-915.

[22]Jaffer AK, Brotman DJ, Chukwumerije N. When patients on warfarin need surgery[J]. Cleve Clin J Med, 2003, 70(11):973-984.

[23]Smith EB, Parvizi J, Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis[J].J Trauma, 2011, 70(6):113-116.

[24]Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the national registry of atrial fibrillation[J]. J Am Med,2001, 285:2864-2870.

[25]Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation stroke risk stratification in patients taking aspirin[J]. Circulation, 2004,110(16):2287-2292.

[26]Wendl-Soeldner MA, Moll CW, Kammerlander C, et al.Algorithm for anticoagulation management in geriatric hip fracture patients--Surgeons save Blood[J]. Z Gerontol Geriatr,2014, 47(2):95-104.

[27]Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest, 2012, 141:e326-350.

[28]Thaler HW, Dovjak P, Iglseder B, et al. Stress ulcer prophylaxis, thrombo prophylaxis and coagulation management in patients with hip fractures[J]. Wien Med Wochenschr, 2013,163(19-20):442-447.

[29]Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest, 2012, 141:e152-184.

[30]Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction[J]. Br J Anaesth, 2007, 99:316-328.

[31]Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, et al. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively[J]? Ann Surg,2012, 255:811-819.

[32]Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes[J]. Circulation, 2004, 110:2361-2367.

[33]Rogers FB, Cipolle MD, Velmahos G, et al. Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group[J]. J Trauma, 2002, 53:142-164.

[34]Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL. Magnetic resonance venography to evaluate the deep venous system of the pelvis in patients who have an acetabular fracture[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(11):1639-1649.

[35]Adams RC, Hamrick M, Berenguer C, et al. Four years of an aggressive prophylaxis and screening protocol for venous thromboembolism in a large trauma population[J]. J Trauma,2008, 65(2):306-308.

[36]Azarbal A, Rowell S, Lewis J, et al. Duplex ultrasound screening detects high rates of deep vein thromboses in critically ill trauma patients[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(3):743-747.

[37]Britt SL, Barker DE, Maxwell RA, et al. The impact of pelvic and lower extremity fractures on the incidence of lower extremity deep vein thrombosis in high-risk trauma patients[J].Am Surg, 2003, 69(6):459-463.

[38]Napolitano LM, Garlapati VS, Heard SO, et al. Asymptomatic deep venous thrombosis in the trauma patient: is an aggressive screening protocol justified[J]? J Trauma, 1995, 39(4):651-657.

[39]Piotrowski JJ, Alexander JJ, Brandt CP, et al. Is deep vein thrombosis surveillance warranted in high’risk trauma patients[J]? Am J Surg, 1996, 172(2):210-213.

[40]Spain DA, Richardson JD, Jr PH, et al. Venous thromboembolism in the high-risk trauma patient: do risks justify aggressive screening and prophylaxis[J]? J Trauma, 1997,42:467-469

[41]Stannard JP, Singhania AK, Lopez-Ben RR, et al. Deep-vein thrombosis in high-energy skeletal trauma despite thromboprophylaxis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87(7):965-968.

[42]Schmidt B, Michler RM, Faulmann G, et al. Ultrasound screening for distal vein thrombosis is not beneficial after major orthopedic surgery. A randomized controlled trial[J]. Thromb Haemost, 2003, 90(5):949-954.

[43]Robinson KS, Anderson DR, Gross M, et al. Ultrasonographic screening before hospital discharge for deep venous thrombosis after arthroplasty: the post-arthroplasty screening study.A randomized, controlled trial[J]. Ann Intern Med, 1997,127(6):439-445.

[44]Borer DS, Starr AJ, Reinert CM, et al. The effect of screening for deep vein thrombosis on the prevalence of pulmonary embolism in patients with fractures of the pelvis or acetabulum:a review of 973 patients[J]. J Orthop Trauma, 2005, 19(2):92-95.

[45]Knudson MM, Collins JA, Goodman SB, et al. Thromboembolism following multiple trauma[J]. J Trauma, 1992,32(1):2-11.

[46]Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, et al. Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention. A metaanalysis in postoperative patients[J]. Thromb Haemost, 2006,94(6):1181-1185.

[47]Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012,141(2 Suppl):e419-496.

[48]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Chest guideline and expert panel report[J]. Chest,2016, 149(2):315-352.

[49]Group PS. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism:the PREPIC (prevention du risque d’embolie pulmonaire par interruption cave) randomized study[J]. Circulation, 2005,112(3):416-422.

[50]Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, et al. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines[J].J Thromb Thrombolysis, 2011, 32(1):40-46.

[51]Young T, Tang H, Aukes J. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007,(4):CD006212.

[52]Kidane B, Madani AM, Vogt K, et al. The use of prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients: A systematic review[J]. Injury, 2012, 43(5):542-547.

[53]Chiasson TC, Manns BJ, Stelfox HT. An economic evaluation of venous thromboembolism prophylaxis strategies in critically ill trauma patients at risk of bleeding[J]. Plos Medicine, 2009,6(6):e1000098.

[54]Haut ER, Garcia LJ, Shihab HM, et al. The effectiveness of prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Jama Surgery, 2014,149(2):194-202.

[55]Spangler EL, Dillavou ED, Smith KJ. Cost-effectiveness of guidelines for insertion of inferior vena cava filters in high-risk trauma patients[J]. J Vasc Surg, 2010, 52(6):1537-1545.

[56]Shamian B, Chamberlain RS. The role for prophylaxis inferior vena cava filters in patients undergoing bariatric surgery:replacing anecdote with evidence[J]. Am Surg, 2012, 78(12):1349-1361.

[57]Lucas DJ, Dunne JR, Rodriguez CJ, et al. Dedicated tracking of patients with retrievable inferior vena cava filters improves retrieval rates[J]. Am Surg, 2012, 78(8):870-874.

[58]Vijay K, Hughes JA, Burdette AS, et al. Fractured bard recovery, G2, and G2 express inferior vena cava filters:incidence, clinical consequences, and outcomes of removal attempts[J]. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23(2):188-194.

[59]Kim HS, Young MJ, Narayan AK, et al. A Comparison of clinical outcomes with retrievable and permanent inferior vena cava filters[J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19(3):393-399.

[60]Angel LF, Tapson V, Galgon RE, et al. Systematic review of the use of retrievable inferior vena cava filters[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(11):1522-1530.

[61]Ryu RK, Parikh P, Gupta R, et al. Optimizing IVC filter utilization: a prospective study of the impact of interventional radiologist consultation[J]. J Am Coll Radiol, 2012, 9(9):657-660.