Hybrid 外固定架结合小切口有限内固定与钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效的比较

黄永 曹志强 马建文 李泽清

高能量损伤造成的胫骨平台骨折，其骨折粉碎程度高，关节面的塌陷和干骺端的移位明显，常合并严重的软组织损伤。若处理不当会对患者预后及生活质量产生严重影响。为探讨适用于高能量损伤所致复杂性胫骨平台骨折的手术方案，分别采用Hybrid 外固定架结合小切口切开有限内固定与钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折，对两种手术方法进行比较分析[1]。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1) 19～54 岁，性别种族不限者；(2) 未在其它医院行其它任何处理的新鲜骨折手术治疗者；(3) 其它系统基础性疾病通过干预已得到良好控制者；(4) 有完整的临床资料和术前、术后、末次随访的正侧位 X 线片者。

2. 排除标准：(1) 由先天性骨病引起或者原发性、转移性骨肿瘤引起的病理性骨折者；(2) 陈旧性胫骨平台骨折者；(3) 有严重其它内科系统疾病者。

二、一般资料

选取 2015 年 1 月至 2017 年 1 月我院收治的 Schatzker 分型 IV、V、VI 型胫骨平台骨折患者60 例。其中男 40 例，女 20 例；年龄 19～54 岁，平均 (42.7±8.9) 岁，车祸伤 20 例，高处坠落伤25 例，摔倒伤 15 例，其中 IV 型 15 例，V 型30 例，VI 型 15 例。不包括侧副韧带、前后交叉韧带完全断裂，骨筋膜室综合征及神经、血管损伤的病例，无合并有严重的其它慢性疾病。其中 Hybrid外固定架组 (A 组) 30 例，其中男 20 例，女 10例；切开复位钢板内固定组 (B 组) 30 例，其中男19 例，女 11 例。术后随访 6～9 个月，平均 8 个月。对所选取两组患者的基本资料进行统计分析其差异均无统计学意义 (P＞0.05)。

三、外固定器

Hybrid 外固定支架系统由 3 / 4 加强型圆周碳素环、夹具、单臂外固定器组成 (图1)。

四、手术方法

所有患者入院后均进行 X 线片及三维 CT 检查，并给予跟骨牵引，消肿止痛等对症处理，待皮肤皱褶出现后行手术治疗，所有患者均在腰麻下手术。

图1 Hybrid 组合式外固定系统Fig.1 Hybrid external fixation

1. A 组患者平卧位上气囊止血带，在 C 型臂机透视下通过韧带牵引复位技术调整并恢复下肢力线，对塌陷且复位困难的关节面，作小切口开窗，利用钉棒撬起复位，下面空虚处取髂骨或人工骨植入，将 Hybrid 3 / 4 不封闭环放置于小腿中央平行于胫骨平台关节面并开口于肢体后方，将 2 根克氏针自腓骨小头顶部或距离胫骨关节面 2 cm 平行于膝关节和半环穿入，注意勿穿入关节腔。另 2 枚克氏针与前 2 枚交叉交角应＞60° 平行膝关节穿入，使用张力钳使 4 根克氏针张力达到 800～1000 N 时拧紧螺栓与半环。通过环与肢体的调整恢复干骺端及胫骨干力线，然后于胫骨干骨折远端及近端前内侧各打入 2 枚半针，连接单臂固定器、半针及半环并依此拧紧螺栓 (图2)。

2. B 组采用切开复位内固定术治疗，术前通过X 线片及三维 CT 观察骨折具体情况，并决定手术入路。内固定材料选取锁定钢板等，手术入路包括外侧入路、前内侧入路等，直视下撬拔复位塌陷压缩平台骨折，骨块下方空虚部位取自体髂骨或同种异体骨填塞。术中 C 型臂透视胫骨平台高度恢复及关节面对位对线良好，放置锁定钢板固定。

五、术后处理及观察指标

术后疼痛缓解后即开始股四头肌收缩及关节功能活动，A 组每天以双氧水滴针孔，B 组常规换药。根据 X 线片骨折愈合情况决定患肢何时负重。记录患者的平均手术时间、平均术中出血量、平均骨折愈合时间、疗效评价、皮肤坏死率和感染率。

六、疗效评价

1. 术后放射学评分[2]：采用放射学评分标准(rasmussen’s radiological score，RRS) 对术后 X 线片进行评分，包括关节面的压缩 6 分，胫骨髁扩大6 分，内外翻成角 6 分，总分 18 分，评估骨折复位情况。对术后 6 周患膝 X 线片进行评分。

2. 采用 Lysholm 系统对膝关节功能进行评分：该标准为百分制，包括跛行 5 分、拄拐 5 分、绞锁15 分、不稳定 25 分、疼痛 25 分、肿胀 10 分、上楼梯 10 分和下蹲 5 分，共 8 项。最后评估得分：优＞87 分，良 77～86 分，差＜76 分。

七、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料采用 x-±s 表示，满足正态分布及方差齐性采用配对t 检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术中及术后结果比较

平均手术时间、平均术中出血量及平均骨折愈合时间差异有统计学意义 (P＜0.05) (表1)。

二、两组术后疗效比较

RRS 评分、Lysholm 评分差异无统计学意义 (P＞0.05) (表2)。

三、两组术后皮肤坏死和感染发生情况比较

两组术后并发症情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05) (表3)。

讨 论

复杂的胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，且多为 IV、V，VI 型骨折，软组织损伤较重。由于保守治疗畸形愈合、关节僵硬及远期创伤性关节炎发生率较高，因此早期手术成为治疗首选，使患者能够早期下床活动，减少长期卧床引起的并发症，降低致残率，提高生活质量。但是不管采用何种手术方式都应遵循下列治疗原则[5]：(1) 对关节内骨折力求解剖复位和坚强固定，对塌陷关节面进行植骨支撑；(2) 对关节外骨折需纠正旋转及成角畸形，恢复下肢力线；(3) 术后早期功能锻炼及积极康复治疗，促使关节软骨再生及骨折愈合，最大限度地恢复膝关节功能；(4) 软组织的完整性。

表1 两组平均手术时间、平均术中出血量、平均骨折愈合时间比较 (± s)Tab.1 Comparison of the average operati-on time, blood loss and fracture healing time between the 2 groups (± s)

表1 两组平均手术时间、平均术中出血量、平均骨折愈合时间比较 (± s)Tab.1 Comparison of the average operati-on time, blood loss and fracture healing time between the 2 groups (± s)

组别 n (例) 平均手术时间 (min)平均术中失血量 (ml)平均骨折愈合时间 (周)A 组 30 62.10±4.32 122.3±18.0 12.2±2.0 B 组 30 73.16±6.56 250.2±20.1 18.4±2.5 t 值 7.72 25.94 10.60 P 值 0.038 0.042 0.016

表2 术后 3 个月两组 RRS 放射学评分和膝关节功能评分比较(± s)Tab.2 Comparison o-f postoperative RRS and Lysholm scores between the 2 groups (± s)

表2 术后 3 个月两组 RRS 放射学评分和膝关节功能评分比较(± s)Tab.2 Comparison o-f postoperative RRS and Lysholm scores between the 2 groups (± s)

组别 RRS 放射学评分 Lysholm 评分 (例)优良差A 组 14.6±2.5 20 (67%) 8 (27%) 2 B 组 15.2±2.8 17 (59%)11 (37%) 2 t 值 0.86 0.72 - -P 值 0.27 0.14 - -

表3 两组术后皮肤坏死率和感染率比较Tab.3 Comparison of postoperative skin necrosis and wound infection between the 2 groups

传统切开复位内固定的优势在于可以直视下对骨折进行解剖复位[6]。一块钢板无法支撑对侧骨块的塌陷[7]，双钢板固定则显现出其稳定性和可靠性，但是需要剥离大部分软组织，导致创伤大，出血多加剧局部血运破坏。双钢板占据软组织空间加大，软组织肿胀明显，闭合伤口时张力增加，闭合困难，容易造成软组织坏死，钢板本身为异物，软组织水肿期抗感染能力下降，容易造成深部感染，感染意味内固定失败，需取出内固定更换外固定，因此整个治疗周期延长，费用增加[8]。骨折愈合离不开营养成分，血液循环是营养成分的主要来源[9]，钢板对其下方皮质骨血运有明显干扰，由于钢板与骨界面的紧密接触破坏了来源于骨外血供和骨膜动脉的板下皮质骨的血供，引起骨坏死并影响骨重建，导致板下骨质疏松[10-11]，从而对骨折愈合产生不良影响。

Hybrid 外固定架作为治疗胫骨平台骨折的新型外固定装置，是张力克氏针与碳素环结合力学上属于梁架结构[12]，它的力学结构符合生物力学特点，它特有的近端半环能够使骨折近端在同一平面受力，张力克氏针能够控制起双侧支撑作用通过双侧骨皮质吸收应力，使其均匀地分布在骨平面上起到双钢板相似的力学稳定性，而 Watson 等[13]经试验证明 3～4 枚张力的 Hybrid 外固定架的力学稳定性与双钢板类似。术后两组 RRS 评分、Lysholm 评分差异无统计学意义 (P＞0.05)，表明两种方法都可以较好地实现骨折复位。因此 Hybrid 外固定架不仅能够达到和双钢板一样的坚强内固定还可避免广泛的软组织剥离，最大限度降低对骨折断端血运的破坏，减少骨折端暴露在外的手术时间，降低术后感染的风险，实现对骨折的有效固定，早期活动、早期负重的目标。在骨轴向负重的基础上，张力克氏针起到弹性固定的作用，轴向负重增加，骨平面支撑应力增加，加快骨折愈合及骨痂增加[14]。而远端保持相对简单的半针结构，近端半环通过球关节与单臂支架调整并恢复下肢力线，它能够在下肢力线方向上借助韧带及关节囊对骨折断端进行间接牵引复位及侧方挤压，不但有助于力线的调整和恢复还可以尽量保护已损伤的软组织。Watson 认为尽管残存关节面不平整，但如果下肢力线能被维持，则仍能获得优良的结果[15]。外固定支架是不跨关节的支架，而且作为 3 / 4 不封闭的环，所以，术后即可开始膝关节的功能锻炼[16]。

当塌陷的关节面复位困难时结合小切口开窗撬拨复位植骨，多数情况下可以获得满意效果，必要时给予有限内固定，在避免内置物过多可能导致感染的同时弥补了单纯应用外固定稳定性差的缺点。因此 Hybrid 外固定结合切口并有限内固定，不但避免了软组织剥离范围广，缩短手术时间，降低骨折端暴露在外的机会，降低感染率，而且使骨折端获得坚强稳定的固定合理的力学作用并获得良好的生物力学环境，更有利于软组织及骨折的早期愈合。

Hybrid 外固定架也面临着传统的外固定架同样的问题，一是针道感染；二是半针松动或断裂。如果没有正确的穿针技术和细致的针道护理，针道感染率可达 30%[17]。但上述情况均可人为降低，并且针道感染大部分较轻，当出现针道感染时及时给予口服抗生素，加强护理及换药，术中提高穿刺技术，患者术后早期即指导其进行功能锻炼，促进患者关节功能恢复的同时促进局部血液流动，提高患者免疫力可以控制预防甚至治愈感染，两组皮肤坏死率和出现感染现象发生率差异均无统计学意义。可能是样本数量太少，出现研究偏倚。另一缺点是半针松动，半针一旦松动常常会导致骨折端再次移位，一般通过调整外固定架或者更改针道纠正移位，再次固定。术后随访试验组中未出现半针松动骨折移位现象，也与样本数较少有关。

综上所述，Hybrid 外固定架结合小切口有限内固定治疗高能量损伤所致复杂胫骨平台骨折疗效显著，操作简单，创伤小，骨折愈合时间短，降低术后感染率，有一定临床应用价值，但在适应证选择及远期创伤性关节炎发生率方面仍需进一步研究。

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