解剖锁定钢板治疗急性不稳定性锁骨远端骨折的临床疗效

魏建军 颜世昌 杨永江 杨峰真 张维龙 陈晖

锁骨远端骨折约占锁骨骨折的 12%～21%，骨折线位于喙突基底中心垂线的外侧[1]，累及锁骨中外 1 / 5。由于受到上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附着肌肉等牵拉以及肩胛骨内旋导致骨折内在不稳定[2-3]，保守治疗易发生畸形愈合和骨不连，对青壮年人群造成肩部顽固性疼痛、活动受限以及肩部力量和耐受性的减弱等并发症，因此手术治疗急性不稳定性锁骨远端骨折已达成共识，但是对手术治疗的标准方案仍存在争议。锁骨远端解剖钢板不跨越肩锁关节，并可以提供较强的刚性固定能力，促进骨折愈合和功能恢复，由此本研究回顾性分析采用锁骨远端解剖锁定钢板治疗急性锁骨远端不稳定性骨折，评估放射学及临床效果，观察围手术期并发症，并介绍手术内固定的技术策略。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1) 2012 年 10 月至 2015 年 10 月我院收治的锁骨远端不稳定性骨折者 (完全移位，无骨皮质接触)；(2) 骨折符合 Neer II 分型标准者；(3) 手术时间距受伤时间＜4 周者；(4) 单侧损伤者；(5) 随访 ≥ 1 年者；(6) 伤前肩关节功能正常者；(7) 18～66 岁同意接受手术治疗者。

2. 排除标准：(1) 合并同侧肩锁关节脱位者；(2) 合并同侧喙突骨折者；(3) 病理性骨折者；(4)有伤处锁骨及肩关节既往手术史者；(5) 未成年人；(6) 年龄＞66 岁且对功能要求不高者。

二、一般资料

本组共 32 例，其中男 24 例，女 8 例，平均年龄 45.7 (21～66) 岁。平均随访时间为 18.8 (14～36) 个月。平均受伤到手术时间为 3.2 (1～15) 天。平均手术时间为 97.8 (60～135) min，术中出血量为42.2 (20～100) ml。选用国产钢板治疗 18 例，Periloc 钢板 14 例。平均骨愈合时间 14.5 (8～20) 周。

骨折形态特征：锁骨远端骨折块距肩锁关节的最近骨折线平均为 22.4 (15～32) mm，最远骨折线为 36.1 (16～57) mm，骨折线基本形态为头上斜向尾下方的矢状面移位，复杂类型病例向冠状面(3 例) 和横断面 (2 例) 延伸，平均外侧骨折块数量为 1.5 (1～4) 个。

术前行肩关节标准前后位和双侧对照位 X 线片，依据 Craig 改良 Neer 分类分型[2]，评价骨折特征和稳定性。内植物为锁骨远端解剖锁定钢板 (山东威高锁骨远端解剖锁定钢板系统和施乐辉锁骨远端上方锁定接骨板系统 Smith / Nephew Peri-loc 系统，美国)，患者根据自身经济条件选择。威高钢板分为左 / 右侧，近段干部 3～8 孔，钢板外侧端有三排 6 枚锁定螺钉孔，距钢板外侧缘 6～18 mm，适用三种锁定螺钉 (3.5 mm 适用骨干部位，外侧端2.4 mm / 2.7 mm 锁定螺钉)。施乐辉钢板两种规格，84 mm 和 109 mm，外侧端四排 8 枚 2.7 mm 锁定螺钉孔，外侧宽度 18 mm，孔距 12 mm。

三、手术方法及技术策略

采用颈丛麻醉或全麻，采取标准沙滩椅位，透视定位 (前后位和 Zanca 位) 获得清晰的锁骨远端影像。采用标准的锁骨前上切口入路，电凝止血并分离三角肌－斜方肌筋膜，显露骨折端，清理骨折端血肿、骨碎屑及嵌压骨膜软组织，注意保留肩锁关节上韧带及关节囊完整，克氏针探查或透视下确认肩锁关节间隙。抬高上肢间接复位及复位钳直接复位骨折端，进行骨块间固定：(1) 骨折类型简单，3.5 mm 螺钉拉力方式固定骨折块，螺钉尾部埋头，避免突出和妨碍钢板放置或标准 AO 技术钢板内滑动孔加压固定；(2) 骨折块类型粉碎病例，复位后通过 1.5 mm 克氏针经肩锁关节临时固定，远近端骨折块冠状面钻孔 5#爱惜帮缝线 8 字固定骨折端，若骨折端粉碎或缺损大，取自体髂骨松质骨或异体骨植骨。复位完成后将解剖锁定钢板安置于锁骨上表面，骨折端内侧孔滑动孔植入普通螺钉，钢板最外端螺钉孔临时植入 1.2 mm 克氏针，透视确认钢板没有跨越肩锁关节，及克氏针不在肩锁关节腔内，钢板远端螺钉孔植入至少 4 枚 2.7 mm 锁定螺钉，近端螺钉至少固定 3 枚分散应力。肩关节外展牵拉判断骨折端稳定性，如果骨折端不稳定或相对于肩峰锁骨端向上移位，则探查喙锁韧带，尤其锥状韧带撕裂情况，予 2#爱惜帮缝线直接修补，若不可行，则进行喙锁韧带强化重建，可采取以下方法：(1) 采取喙锁韧带悬吊加强技术 (loop-andsling)[4]，向下方显露喙突，5#爱惜帮缝线环绕过喙突基底和锁骨上钢板的前后缘，调整张力，防止骨折前后移位，收紧打结，注意将线结置于钢板前下方，避免线结刺激皮下组织；(2) 应用缝合锚固定到喙突基底，缝线绕过锁骨钢板前后缘打结固定，再次判断骨折端稳定性。闭合切口注意仔细缝合三角肌－斜方肌筋膜，不常规放置负压引流管。

四、术后管理

所有患者进行术后康复，颈腕吊带悬吊 4 周。术后 3 天切口疼痛减轻后进行肩关节钟摆活动和轻柔的被动活动度锻炼，预防肩部僵硬。术后 4 周内限制肩部前屈超过 90°，避免增加锁骨远端的应力。术后 4 周逐渐进行超过 90° 的被动前屈外展和内外旋转活动。术后 8 周开始肩关节主动活动度锻炼，12 周内不持重物。术后 12 周根据骨愈合情况恢复体育活动和主动运动。术后 6 周、12 周、半年和1 年门诊随访，以后每年一次，进行放射学检查和功能评估。

五、观察指标

1. 放射学 X 线片评估

应用本院影像学系统 (PACS)，通过自带软件处理后，消除放大率，测量值为骨骼真实长度。评估指标：(1) 术前记录骨折形态特征：骨折移位模式和远端骨折块大小以及粉碎程度；(2) 放射学骨愈合标准：桥接骨痂超过骨折部位，骨折线消失或骨小梁连接；(3) 喙锁韧带距离测量：喙突上界到锥状结节外侧界连线长度。喙锁距离增加率(coracoclavicular ratio，CCR)：(患侧－健侧) / 健侧×100%。CCR＜10%，提示喙锁韧带无损伤或愈合良好；CCR＞10%～24%，反映锥状韧带扭伤，斜方韧带完整；CCR 25%～99%，反映锥状韧带断裂，斜方韧带完整；CCR＞100%，锥状韧带及斜方韧带均损伤。观察术前喙锁韧带损伤程度和术后距离变化，间接反映喙锁韧带修复能力 (图1)。

2. 临床评估

(1) 围手术期并发症：手术中有无血管神经损伤而改变手术方式，术后切口浅表或深部感染，钢板螺钉相关并发症：钢板螺钉失效拔出或肩锁关节内切入，肩锁关节损伤或退变。

(2) 评估肩关节功能结果：末次随访时记录Constant-Murley 肩关节功能结果评分 (Constant-Murley Shoulder Outcome Score，Constant) 和洛杉矶加利福尼亚肩关节分级评分 (University of California，Los Angeles shouler rating scale，UCLA)。Constant 评分：满分100 分，包括如下主观和客观参数：疼痛 (15 分)，日常活动 (20 分)，肩关节活动度 (40 分)，肌力(25 分)；优秀 (90～100 分)，良好 (80～89 分)，一般 (70～79 分)，差 (＜70 分)。UCLA 评分包括疼痛和功能指标 10 分制，主动前屈的肌力、活动度和患者满意度最高值 5 分；优秀 (34～35 分)，良好 (28～33 分)，一般 (21～27 分)，差 (0～20 分)。

图1 患者，女，66 岁，电动车跌伤 a：术前摄片提示左锁骨远端骨折高度不稳定，骨折块上皮质碎裂分离。绿色箭头为距离肩锁关节的最远距离，黄色箭头为最近距离，红色双头箭头表示喙锁距离；b：术后 12 个月随访 X 线片双侧喙锁间隙无变化，骨折已愈合；c：术中解剖锁定钢板固定，远端 5 枚 2.7 mm 锁定螺钉；d：末次随访左肩内旋可触及对侧肩胛骨；e：左肩外展 150°，Constant 评分95 分，UCLA 评分 32 分Fig.1 Female, 66-year-old, fall injury from electric bicycle a: Preoperative radiographic image indicated highly unstable displaced distal clavicle fracture; green (farthest distance) and yellow arrow (nearest distance) showed the fracture line from AC joint; red arrows showed coracoclavicular distance; b: Twelve months post-operatively, radiographic image of the bone union of the distal clavicular fracture fixed by anatomic locking plate;c: Intra-operative photo showed 5 2.7 mm locked screws in the fragment; d: Internal rotation of the left shoulder, the patient touched the contralateral shoulder blade in the last followed-up; e: 150° abduction of the left shoulder in the latest followed-up (Constant score: 95, UCLA: 32)

六、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件，应用配对 Student-t 检验比较患侧和健侧肩关节 Constant 评分和 UCLA 评分、手术前后及末次随访时喙锁距离的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组无手术部位浅表或深部感染，随访期间无影像学骨不连及钢板螺钉松动拔除，肩锁关节的螺钉穿出，复位丢失现象，随访末期未观察到肩锁关节退变进展。

患侧平均术前喙锁距离为 13.5 (7～28) mm，末次随访时为 8.6 (6～12) mm，健侧喙锁距离为 8.5(5～14) mm，术前平均 CCR 为 56.2%，末次随访时为 5.3%。患侧术前喙锁间隙和健侧比较差异有统计学意义 (P＝0.008，P＜0.05)，患侧末次随访和术前比较差异有统计学意义 (P＝0.005，P＜0.05)，患侧末次随访和健侧比较差异无统计学意义 (P＝0.175，P＞0.05)，CCR 术前和末次随访相比差异有统计学意义 (P＝0.002，P＜0.05)。

末次随访时，平均 Constant 评分：患侧 91 (86～95) 分，健侧 93.8 (89～96) 分，两者差异无统计学意义 (P＝0.13)，28 例为优秀，4 例良好；平均UCLA 肩关节评分：患侧 30 (26～32) 分，健侧 33(31～35) 分，26 例优秀，6 例良好，两者差异无统计学意义 (P＝0.238) (表1～2)。

表1 末次随访的患侧与健侧肩关节功能评分Tab.1 Shoulder functions between the injured and healthy side in the latest follow-up

表2 术前、术后喙锁距离患侧与健侧的比较Tab.2 Coracoclavicular distance between the injured and healthy side preoperatively and postoperatively

讨 论

锁骨远端解剖锁定钢板具备低切迹设计优点，不干扰肩锁关节，肩峰软组织激惹小，螺钉发散分布，在干骺端内具有强大的抗拔出能力，生物力学优势明显，对骨折端稳定提供较强的刚性固定。我科从 2012 年开始使用此类型的锁定钢板，取得良好的骨愈合率和满意的关节功能，与同期小宗病例的文献报道结果一致[5-6,11]。

一、应用锁骨解剖锁定钢板治疗的主要依据

对解剖锁定钢板治疗锁骨远端骨折的疑虑主要是锁定螺钉控制远端骨折块稳定性的可行性和有效性：(1) 锁骨远端外侧骨折块内否可以钢板固定和容纳有效数量的螺钉；(2) 钢板固定后生物力学特性如何，是否能够在骨愈合期间提供足够的抗拔除应力。

理论上锁骨骨折采取钢板固定可以提供良好的旋转控制，锁骨背侧面放置符合钢板张力带原理产生类似的杠杆效应，骨折粉碎时钢板仅起桥接作用，尤其下方粉碎，张力带作用强度减弱。横形简单骨折，支点位于钢板内侧，然而粉碎性骨折，支点外移到骨折端，远端螺钉的应力随之增加 (图2)。

本研究使用的两种解剖钢板的外侧端 25 mm范围内提供 6 枚螺钉固定，20 mm 范围内可容纳4 枚螺钉，本研究中远端骨折块平均 22.4 (16～32) mm，术中均成功植入至少 4 枚 2.7 mm 锁定螺钉，基于笔者有限的手术经验以及少量的文献证据[7,11]，认为锁骨远端解剖钢板适用于锁骨远端骨折块＞20 mm 的类型。同时，多枚发散分布的固定角度锁定螺钉固定强度是普通螺钉的 3.5 倍，足以对抗在骨折愈合时间内上移拔出应力。

近期的生物力学测试研究表明锁骨锁定钢板的生物力学优势。Rieser 等[7]报道比较锁骨远端锁定钢板、Tightrope 喙锁韧带重建以及两者联合的生物力学测试，联合固定和锁定钢板以及 Tightrope 喙锁韧带重建的刚度分别为 53 N / mm，31 N / mm，27 N / mm，张力失效载荷为 459 N，396 N，312 N，结果显示联合固定和锁定钢板比喙锁韧带重建提供更强的刚性和抗压力性能，获得更佳的骨折稳定结构。Bishop 等[8]比较缝合线喙锁悬吊、锁定钢板、钢板和韧带重建联合固定以及锁骨勾钢板也获得相同的结果。

图2 锁骨骨折采取钢板固定产生杠杆效应。粉碎类型骨折，支点外移到骨折端，远端固定的应力增加Fig.2 Leverage effect induced by the plate fixation for the clavicle fracture. Comminuted fracture. Red line showed the fulcrum, and the increased stress in the distal fragment

尽管本研究中没有观察到解剖锁定钢板固定失效等主要内植物相关并发症，但是也有锁骨骨折端内植物断裂弯曲变形以及远端螺钉拔出的报道[9-10]，Sajid 等[10]报道 2 例锁骨远端钢板螺钉拔除和 2 例肩锁关节囊医源性损伤导致关节不稳定和脱位，笔者认为缝合线和缝合锚加强喙锁韧带可以更好地中和作用在骨折端的移位剪切力，避免术后内植物失效。

二、手术中的技术策略

不稳定性锁骨远端骨折受损伤机制和附着肌肉牵拉等影响出现多平面的复合移位，主要发生水平和垂直方向移位，由于肩锁关节复合体完整，可以限制骨折端前后移位，这也是单纯应用钢板固定的重要原因[5]，但是 Neer IIB 型常合并喙锁韧带损伤——锥状韧带断裂所引起的垂直不稳定是否一期修补或重建仍然存在争议[1,4]。本研究中 2 例术中探查发现锥状韧带完全撕裂，判断垂直方向不稳定，而进行 5#爱惜帮缝合线的悬吊加强，可以良好地控制近折端的上移，术前 CCR 分别为 122% 和 183%，末次随访时 CCR 均为 33.3%。笔者总结上述病例的经验，认为术中重视肩锁关节的保护、骨折块间加压和喙锁韧带强化以及三角肌－斜方肌筋膜修补，有利于增加固定结构的稳定性。当然，如果锁骨远端骨折块粉碎程度过高或短小 (＜15 mm) 无法容纳锁定螺钉或固定，应及时改变治疗策略，进行锁骨勾钢板固定或单纯喙锁韧带重建。

本研究存在一定的局限性：(1) 本研究为回顾性研究，不稳定锁骨远端骨折相对少见，难以纳入充足的患者数量，未设置对照组，而且样本量小，存在选择偏倚，单纯钢板固定和联合喙锁韧带固定治疗存在技术处理不均衡，对治疗结果有一定影响；(2) 采取两种钢板系统，尽管设计原理一致，无法消除二者间的差异；(3) 内植物相关并发症，比如螺钉切出或断裂和肩锁关节病变，还需要中长期随访。因此还需要大宗病例的前瞻性随机对照研究，以期客观评价锁定钢板的有效性和并发症。

[1]Andersen JR, Willis MP, Nelson R, et al. Precontoured superior locked plating of distal clavicle fracture: a new strategy[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011, (469):3344-3350.

[2]Craig EV. Fracture of the clavicle[M]. In: Rockwood CA,Matsen FA, eds. The shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunder Co. 1990: 367-412.

[3]Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult: Epidemiology and classification[J]. J Bone Joint Surg Br, 1998, 80:476-484.

[4]Soliman O, Koptan W, Zarad A. Under-coracoid-aroundclavicle (UCAC) loop in type 2 distal clavicle fractures[J].Bone Joint J, 2013, (95B):983-987.

[5]Shin SJ, Ko YW, Lee J, et al. Use of plate fixation without coracolavicular ligament augmentation for unstable distal clavicle fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2016, (25):942-948.

[6]Seyhan M, Kocaoglu B, Kiyak G, et al. Anatomic locking plate and coracoclavicular stabilization with suture endo-button technique is superior in the treatment of Neer Type II distal clavicle fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(5):827-832.

[7]Rieser GR, Edwards K, Gould GC, et al. Distal third clavicle fracture fixation: a biomechanical evaluation of fixation[J].J Shoulder Elbow Surg, 2013, (22):848-855.

[8]Bishop JY, Roesch M, Lewis B, et al. A biomechanical comparison of distal clavicle fracture reconstructive techniques[J]. Am J Orthop, 2013, 42 (3):114-118.

[9]Brouwer KM, Wright TC, Ring DC. Failure of superior locking clavicle plate by axial pull-out of the lateral screws: a report of four cases[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18:e22-25.

[10]Sajid S, Fawdington R, Sinha M. locking plates for displaced fractures of the lateral end of clavicle: potential pitfalls[J]. Int J Shoulder Surg, 2012, 6(4):126-129.

[11]Zhang CL, Huang JW, Luo Y, et al. Comparison of the efficacy of a distal clavicular loxking plate verus a clavicular hook plate in the treatment of unstable distal clavicle fractures and a systematic literature review[J]. International Orthopaedics,2014, 38:1461-1468.