改良股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间粉碎性骨折的临床疗效

杨云刚 杨雷刚 杨天旭 杨瑜萱 杨秀明 薛焕香 袁红

股骨转子间骨折患者约占老年髋部骨折患者的 49%，并以每年 1%～3% 比例增加[1]，这种骨折大多发生于 65 岁以上老年患者中，其中 3 / 4 为女性，多伴有骨质疏松，易发生合并大小转子区粉碎的骨折类型。这类不稳定型骨折占股骨转子间骨折28%[2]，临床尚无统一手术治疗方法，传统方法创伤大、稳固性差、并发症多，如：骨折延迟愈合、髋内翻、畸形愈合、内固定断裂、股骨颈压缩、下肢短缩、旋转畸形、股骨头坏死等，甚至致残。不同内固定方法与不同类型股骨转子间骨折疗效相关，因此不同内固定方法的临床疗效争议较大，怎样对手术方式及内固定材料进行合理选择是近年来的一个研究热点[3]。本研究对 2008 年 1 月 1 日至 2016年 6 月 31 日我院收治的 118 例老年粉碎转子间骨折患者，采用改良股骨近端锁定钢板或股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation，PFNA) 行切开复位内固定治疗，比较改良股骨近端锁定钢板在治疗老年粉碎粗隆间骨折中的优缺点。

资料与方法

一、纳入和排除标准

1. 纳入标准：(1) 2008 年 1 月至 2016 年 6 月，确诊为 Evans 分型：III 型、IV 型和 V 型股骨粗隆间骨折的患者；(2) 年龄 ≥ 60 岁者；(3) 骨折 1 周内进行手术，入院时骨密度测定值 T＜-2.5 者；(4) 术前无其它手术治疗史者。

2. 排除标准：(1) 年龄＜60 岁者；(2) 局部全身感染、凝血机制者、陈旧性骨折、内固定术失败及伴有骨性关节炎、骨肿瘤等髓周病变者；(3) 并发其它部位骨折患者、精神意识障碍者。

本研究经医院伦理委员会研究后通过，所有患者均签署知情同意书。

二、一般资料

本组共 118 例，其中男 51 例，女 67 例，年龄61～88 岁，平均 73 岁。骨折原因：跌倒 94 例，交通事故 24 例，左侧 78 例，右侧 40 例。Evans 分型：III 型 50 例，IV 型 42 例，V 型 26 例，并发症：高血压 16 例，冠心病 9 例，糖尿病 6 例，慢性支气管炎 5 例，脑梗死 2 例，同时合并两种疾病15 例，合并三种疾病 9 例。生理状况按 ASA 标准评价：I 级 60 例，II 级 39 例，III 级 19 例，手术风险评估：综合指数 W ≤ 3 (手术安全) 105 例，W＝4(手术较安全) 13 例。所有患者经骨密度测定均伴有不同程度骨质疏松 (-2.5～-3.5，平均 -2.9)。伤后就诊时间 2～6 天，入院后手术时间 3～7 天，平均4.8 天。入院后常规术前检查，对伴发内科疾病请内科及麻醉科会诊，做好术前准备。根据内固定方式，将患者分为 PFNA 组 (A 组) 和改良股骨近端锁定钢板组 (B 组)，其中 A 组 59 例，B 组 59 例。两组患者的性别、年龄、病因、骨折类型等比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，不具有可比性，见表1。

三、手术方法

硬腰联合麻醉，大转子下外纵型切口，长约5～6 cm，牵引、复位，沿股骨颈前侧皮质前外平行向股骨头边缘骨质内钻入 1 枚前倾角定位针，A 组行 PFNA 固定，B 组将钢板从近端切口骨膜外插入，使用骨膜剥离器分离外下方皮下隧道，于股外侧肌下方骨膜外潜行置入改良股骨近端锁定钢板，钢板近端贴附包绕大转子，将 3 枚锁定螺钉沿导向器钻入与股骨大转子外侧形状匹配的锁定钢板勺状近端 3 个品字状锁钉孔，其方向与股骨纵轴成130°、85°，前倾 15°，1 枚 130° 螺钉尖端指向股骨头中心至股骨头软骨面下 0.5～1.0 cm，2 枚 85° 螺钉向股骨距方向打入并穿透股骨距内侧皮质固定，远端刺口置入锁定孔连接套筒，钻孔后各拧入 3 枚锁定钉，冲洗伤口，透视骨折复位及内固定位置满意，放置引流管，关闭切口。

四、围手术期处理

术后患肢床上股四头肌锻炼，踝、膝、髋主动伸屈，应用气压治疗仪和低分子肝素钙预防深静脉血栓，术后 24～48 h 拔除引流管，术后根据 X 线片及骨折愈合程度决定扶双拐部分负重下地活动及弃拐完全负重行走。

五、评价指标及标准

包括手术时间、切口长度、术中失血量、下地负重时间、住院时间及术后并发症：髋内翻、钉板断裂、螺钉切割股骨头颈、螺钉拔出及退钉、股骨头坏死等。根据骨折愈合标准[4]判断及 X 线片评价骨折愈合时间[5]，根据 Harris 标准进行术后髋关节功能评分[6]。根据 Parker 评分系统对患者的自主功能恢复情况进行评分[7]。

六、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计学软件，计量资料采用 t 检验，以 x-±s 表示，计数资料比较用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后采用电话方式或者门诊复诊方式进行 6～24 个月随访，平均 (13.27±5.42) 个月，记录患者失访时间。无中途退出或脱落病例，两组手术时间、术中出血量、住院天数、骨折愈合时间、术后髋关节活动时间差异无统计学意义 (P＞0.05)。患者术中透视次数：A 组 (5.63±2.1) 次，大于 B 组(2.21±1.1) 次，差异有统计学意义 (P＜0.05)，术后平均下床负重时间：A 组 (18.1±4.2) 天，早于B 组 (35.4±7.2) 天 (P＜0.05)，术后 A 组 3 例肢体短缩、2 例骨折不愈合内固定失败，B 组无髋内翻、肢体短缩、骨折不愈合、内固定失败，差异有统计学意义 (P＜0.05)。按照 Harris、Parker 关节功能评分，A 组优良率为 70.5%，B 组优良率为 94.3%，差异有统计学意义 (P＜0.05)。术中、术后资料比较见表2。典型病例见图1、2。

讨 论

随着人均寿命的延长，老年人骨质疏松性粉碎股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。手术治疗可有效降低致残率、致死率[8]，是治疗的趋势，手术方法较多，适应证及优缺点各不相同，其根本目的是复位后的牢固固定，手术难点是复位后选择内固定材料，重建股骨近端稳定性。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

图1 患者，女，74 岁，右股骨粗隆间骨折，取外侧入路复位骨折并以钢板螺钉固定 a～b：术前正位、侧位 X 线片检查；c～h：术后X 线片示内固定物位置满意、骨折愈合可Fig.1 Female, 74 years old, right femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and internal fixation with plates and nails a -b:Preoperative AP and lateral X-ray films. c - h: Postoperative X-ray films showed the implant position and fracture union were satisfactory

图2 患者，女，84 岁，左股骨粗隆间骨折，取外侧入路复位骨折并以 PFNA 固定 a～b：术前正位、侧位 X 线片检查；c～d：术后X 线片示骨折内固定满意 (PFNA)；e～f：术后 40 天 X 线片示骨折对位及内固定位置不满意；g～h：术后 55 天二次手术，X 线片示骨折对位及内固定位置满意 (外侧：股骨近端锁定钢板 + 前侧：直锁定钢板)Fig.2 Female, 84 years old, left femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and PFNA a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative X-ray films showed the reduction and fixation were satisfactory (PFNA); e - f: X-ray films 40 days postoperatively, the reduction and fixation were not satisfactory; g - h: Postreoperative X-ray films (55 days after the initial operation), reduction and fixation were satisfactory (proximal locking plate + locking plate)

表2 两种手术方式术中及术后结果比较Tab.2 Comparison of the correlative indexes intraoperativlye and postoperatively in 2 groups

股骨大小粗隆粉碎伴骨质疏松的转子间骨折，由于内外侧壁骨质断裂粉碎后异常剪切应力，易使内固定物固定失败[9]，因此，很多手术方法治疗均有难度。其中，早期应用的空心钉、鹅颈钉钢板、角钢板、普通解剖钢板等由于股骨颈内固定方向可变，在骨折粉碎、转子部压缩时，不利于颈干角、前倾角及股骨颈长度的维持及加压，若钢板与转子部失去摩擦力，加之骨质疏松、螺钉把持力下降，易出现螺钉松动、髋内翻畸形，失败率达 42%～56%[10]。DHS 对骨质疏松较严重的粉碎骨折及逆转子间骨折等不稳定骨折抗旋转能力和把持力较差，而且其粗大动力螺钉及其钢板套筒将进一步破坏局部皮质，对股骨头和股骨颈内血运的破坏较大，影响骨折愈合，不适用于主钉进钉粉碎劈裂骨折，易发生松钉、退钉，手术失败率达 24%～56%[11]，只适用于改良 Evans Ia、Ib 型股骨转子间骨折。DCS不能有效防止骨折端旋转移位，对股骨粗隆部粉碎骨折，因其抗旋转作用差，影响骨折固定强度，不适合应用。髓内固定 (PFN 等) 由于髓内钉粗大，打入过程加重转子间骨折血运破坏和骨折外侧壁移位，导致骨折碎块间难以聚合复位，出现骨块内翻分离移位，难以愈合，且髓内钉占据核心位置，难以应用螺丝钉对大小转子进行固定[12]，虽然新一代PFNA 技术有了抗旋辅助钉，但其根本缺点难以克服，对大粗隆粉碎或纵裂患者不是最佳选择。Makki等[13]的研究发现，对于涉及外侧壁的骨折及反转子骨折，PFNA，PFN，DHS 都面临同一个问题，主钉打入点股骨外侧壁的不稳定，手术失败是因为骨折移位和螺钉切出。外固定架缺点是术后活动不方便，需严格进行针道护理，主要用于严重多发伤、年老体弱多病及无法耐受内固定手术的患者[14-15]。人工假体创伤大，围手术期出血多、风险大、费用高、并发症多，尚有争议，术前需慎重考虑，严格掌握手术适应证 (≥ 80 岁，Singh 分级 ≤ 3 级，Evans 分型 III 型以上，伤前可独立行走)。改良股骨近端防旋锁定钢板的优点包括：(1) 稳定性好，有利于早期功能锻炼、减少并发症。该技术保留了普通锁定板的成角、轴向稳定性[16]，通过改良后的股骨距处皮质螺钉固定，增加了抗旋、抗折弯、抗拔出、抗剪切稳定性，达到对粉碎近折端内外侧的双向把持力，使内固定物和骨骼形成一个整体，完成内固定支架作用，避免了内固定松动，同时钢板不用塑形，避免了不合适的钢板螺钉在骨折处发生变形、复位丢失。股骨颈、距内锁定螺钉扩大了固定截面，且方向不同，有利控制侧方移位，不引起转子区压缩[17]，弹性维持粉碎区形状。本组中数据说明了该术式术后的功能锻炼时间早，可早期下床活动，术后住院时间短，术后卧床时间短，辅助固定率低，术后 Harris 评分好；(2) 创伤小、适应证广。该术式减少了组织剥离，不影响骨质愈合处血运，骨折愈合快，避免了 PFN 系列螺钉拧入加大骨折移位及骨质缺失导致髋内翻现象，通过近端锁定螺钉避开粗隆部粉碎骨折的干扰，弹性固定能使骨痂快速生长，促进骨折部位 II 期愈合。适合于各种类型骨折，尤其适合 Evans III、IV 型伴骨质疏松的骨折[16]。本组术中操作简单、出血少、节省时间、术后并发症发生率低，所有患者骨折全部愈合，无内固定失败及髋内翻畸形。

骨折断端需解剖复位后维持外展、内旋位，保持前倾角，导向器套筒平行于股骨颈前侧皮质前固定于头边缘的前倾角定位针，保留各碎骨块骨膜完整性，利于对位，在不影响钢板近端植入情况下，选用克氏针临时固定，避免影响骨折固定，对粗隆部及粗隆下冠状面骨折，可单独用螺钉在矢状位加以固定。本组病例数少，随访时间也较短，仍需进一步开展该术式与其它手术方式的疗效对比研究。

[1]Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet, 2002, 359(9319):1761.

[2]Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg (Br), 1949, 31:190-203.

[3]詹世斌, 魏少力, 董伟. 动力髋螺钉治疗转子间骨折 18 例临床分析[J]. 中国医药科学, 2011, 1(9):80-81.

[4]王亮, 赵海波, 于丹, 等. 髋动力锁定钢板与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(4):607-610.

[5]茅泳涛, 徐炜, 谢宗刚，等. 髓内钉 InterJan 与锁定钢板置入固定股骨转子间骨折的随访[J]. 中国组织工程研究, 2012,16(9):1564-1568.

[6]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An endresult study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(4):737-755.

[7]刘师良, 卢厚微, 徐跃根. 股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2010, 16(4):436-438.

[8]王满宜. 加强股骨近端骨折的临床研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(5):481-483.

[9]马卓, 张世民. 股骨粗隆外侧壁研究进展[J]. 国际骨科学杂志, 2012, 33(4):221-224.

[10]李大君, 王书军. 股骨转子间骨折四种固定疗效观察[J]. 实用骨科杂志, 2007, 13(3):169-170.

[11]Haiddukewych GJ, Isreal TA, Berry DJ, et al. Reverse obliquity fractures of the intertrochantericre gion of the femur[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83:643.

[12]许守详, 牟海波, 戴学国. Gamma 钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的比较分析[J]. 中华创伤骨科杂志,2006, 8(6):589-590.

[13]Makki D, Matar HE, Jacob N, et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J]. Injury,2015, 46(12):2389-2393.

[14]Tomak Y, Kocaoglu M, Piskin A, et al. Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[J]. Injury, 2005, 36(5):635-643.

[15]Kam NK, Singh GK, Kumar P, et al. Comparison between external fixation and sliding screw in the management of trochanteric fracture of the femur in Nepal[J]. J Bone Joint Surg, 2006, 88(10):1347.

[16]刘剑伟, 蒋卫平. 闭合复位锁定钢板固定治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志, 2014, 17(1):113.

[17]窦永峰, 孟涛, 王志刚, 等. 锁定加压接骨板与解剖型接骨板治疗股骨转子间骨折: 107 例比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14(26):4889-4893.