亚洲型股骨顺行髓内钉治疗股骨骨折的临床疗效

徐华 刘雅克 张亚峰 王友华 陶然 曹毅 周振宇 陆跃 刘

股骨骨折大多由直接暴力所致。随着交通、工业水平的发展，车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤导致的股骨粉碎性骨折、股骨多段骨折不断增加。对于股骨骨折的手术治疗，主要采用髓内固定系统(髓内钉)、髓外固定系统 (钢板、外固定支架等)，目前多倾向于髓内钉固定。AO 辛迪思公司近年来推出的专为中国人设计的专家型亚洲型股骨顺行髓内钉 (Asian antegrade femoral intramedullary nailing，A2FN)，用于治疗股骨干骨折、股骨转子下骨折及股骨干合并股骨近端骨折等多段骨折。本研究回顾性分析我院自 2010 年 3 月至 2013 年 12 月采用A2FN 治疗股骨骨折患者 38 例，临床效果良好。

资料与方法

一、一般资料

本组共 38 例。其中，男 28 例，女 10 例；年龄 19～70 岁，平均 48.8 岁。致伤原因：车祸伤30 例，坠落伤 8 例。骨折部位：股骨中段骨折15 例，股骨转子下骨折 11 例，股骨干骨折合并股骨颈骨折 8 例，多段骨折 4 例。骨折全部为闭合性骨折，合并其它部位骨折 3 例，合并胸外伤 2 例，合并脑外伤 3 例，所有患者无下肢血管神经损伤的表现。受伤至手术时间为 2～7 天，平均 3.8 天。22 例采用闭合复位、16 例采用有限切开复位，顺行插入 A2FN 固定。

二、术前计划

应用 A2FN 术前计划模板预估主钉的类型、直径和长度。当选择主钉规格时，周全考虑骨折部位、髓腔直径、骨骼解剖形态及术后康复。A2FN有两种交锁选择：标准交锁，适用于股骨干骨折，不适用于转子下骨折；重建交锁，适用于转子下骨折、股骨近端骨折合并股骨干骨折。

三、手术方法

患者仰卧于牵引床或透光手术床上，患侧臀部适当垫高。触及大转子后缘，沿外侧股骨髓腔中轴线作 3～5 cm 切口，距大转子顶点向上 2 cm。水平切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌，暴露大转子顶点。确定进钉点，正位片上，进钉点位于大转子的顶点，对应髓腔轴线外偏 5°；侧位片上，进钉点位于髓腔的轴线上。导针位置正确插入后，通过保护套筒沿导针直至骨面，用弹性钻头近端钻孔开口入髓腔。复位骨折，透视下通过牵引手法闭合复位，必要时可采用复位棒辅助复位 (图1)。如闭合复位困难、复位不满意、较大的骨折片分离远，可采用断端有限切开复位。本组 22 例采用闭合复位，16 例采用有限切开复位。固定骨折，按照操作流程，完成 A2FN 主钉的置入及锁钉固定。

四、术后处理

术后鼓励患者在 24 h 内进行肌肉的自主收缩活动，术后第 2 天起进行踝、膝、髋等关节的主动屈伸活动，对于一些切开复位患者，如膝关节主动活动困难，可先在 CPM 机辅助下行被动功能锻炼，术后 10～12 天拆线。根据患者体质、骨折类型及术中骨折固定情况，一般术后 2 周患者可扶双拐患肢不负重或少许负重下地活动。术后 6 周复查 X 线片，如骨折断端周围有连续性骨痂形成，患肢可逐步增加负重活动，术后 3～4 个月复查 X 线片，如有大量连续性骨痂形成，可进行弃拐功能锻炼。

五、随访方法

记录手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、并发症、患者的满意度及髋、膝关节功能评分标准。髋关节功能采用 Harris 评分标准，膝关节功能采用膝关节功能评分标准 (hospital for special surgery，HSS)。

结 果

图1 a：复位棒操作的演示模型图；b～d：C 型臂机透视下手法闭合复位棒顺利通过骨折断端Fig.1 a: Operation flowchart of the repositor; b - d: The repositor passed through the fracture end successfully, closed reduction under C-Arm

本组手术时间为 50～120 min，平均为 70 min；手术出血 120～600 ml，平均 220 ml。本组术后获10～22 个月 (平均 15.1 个月) 随访骨折最终全部愈合，骨折愈合时间为 16～32 周，平均 20.2 周。切口均一期愈合，无一例发生感染、局部不良反应、内固定松动或断裂、脂肪栓塞等并发症。

所有患者术后均恢复正常生活。术后髋关节Harris 评分平均为 91 (80～96) 分；根据 HSS 评分标准，优 25 例，良 10 例，中 3 例，优良率 92.1%。评分中等的 3 例中，2 例为股骨多段骨折合并胸部、脑部等复合伤，术后未能较早的配合功能锻炼。另 1 例为 70 岁老年患者，术前膝关节增生、退变，膝关节活动轻度受限。典型病例见图2～4。

讨 论

一、A2FN 治疗股骨骨折的优势及手术技巧

当前对于股骨干的手术治疗，多倾向于髓内固定，无论在机械性生物力学方面，还是在骨折区域血运保护上，以小切口微创插髓内钉为主的中心固定要明显优于髓外的偏心固定 (钢板、外固定支架等)。国内外众多文献报道[1-3]，髓内固定治疗股骨干术后的骨折不愈合、内固定断裂等并发症的发生率要明显低于髓外固定。特别是近年来髓内钉技术发展迅速，有扩髓、非扩髓，有顺行、逆行髓内钉，有股骨近端髓内钉 (PFN-A，Gama3) 等，为治疗股骨骨折带来更多选择[4]。在此基础上，AO 辛迪思公司近年来推出的专为中国人设计的专家型A2FN 用来治疗股骨骨折，它与以往髓内钉相比主要优势在于：(1) 主钉根据亚洲人种的股骨解剖特点设计，髓内解剖型，更便于插入及取出；(2) 多种交锁选择，标准交锁适用于股骨干骨折，重建交锁适用于转子下骨折、股骨干骨折合并股骨颈骨折及多段骨折；(3) 多平面锁定，增强稳定性，更强的抗旋转稳定性。利于早期活动，康复训练；(4) 操作简便，手术创伤小，复位棒有利于闭合复位的成功。虽然加长型的 PFN-A、重建钉也能处理一些转子下骨折、股骨干骨折合并股骨近端骨折[5-6]，缺点是远端仅 1 枚静态锁钉和 1 枚动态锁钉，且位于同一平面，这对于处理合并偏远端的股骨干骨折时，固定强度达不到早期功能锻炼的要求，A2FN 在这方面占有明显优势，其远端多枚、多平面的锁钉达到牢靠固定的要求，适应证更广泛。

A2FN 的手术操作比较简便，首先是确定进钉点，进钉点是整个手术的成功关键，将直接决定主钉在髓腔内最终位置。A2FN 导引针的进针点与普通交锁髓内钉不同，位于大转子的顶点而不是梨状窝，正位 X 线片上对应髓腔轴线外偏 5°，侧位 X 线片上位于髓腔轴线上，这与 PFNA 的进钉点相似，导引针进入髓腔的深度一般在 15 cm 左右。另外A2FN 配有复位棒利于闭合复位，复位棒固定直径8 mm，一般均小于正常人的股骨髓腔直径，能轻松通过髓腔，尖端采用锥形设计，尾部呈 T 型柄，便于把持及调整方向以便顺利通过骨折断端。

二、关于扩髓与非扩髓问题

图2 患者，男，57 岁，车祸致右股骨上段合并股骨颈基底部骨折 a～b：术前 X 线片；c～e：采用有限切开复位，钢丝环扎 A2FN 重建交锁固定，术后 X 线片Fig.2 Male, 57 years old, traffic accident, right femoral shaft fracture combining with femoral neck fracture a - b: Preoperative radiographs; c - e:Limited open reduction, reconstruction by A2FN and supplementary wire loop fixation, postoperative radiographs

对于一些陈旧性骨折、骨不连及长管状骨髓腔较窄时需进行扩髓，但在治疗新鲜闭合骨折时，是否扩髓尚无定论，扩髓与非扩髓仍存在较多争议。支持扩髓的学者认为其主要优势在于[7-8]：扩髓可以选择直径较大的髓内钉并与骨皮质紧密接触，有利于获得更牢靠的内固定，从而为骨折提供更好的机械稳定性，降低断钉率及骨折不愈合率；另外，扩髓产生的生物刺激效应及骨碎屑能刺激骨痂生长，有利于骨折愈合。支持非扩髓的学者则认为：扩髓髓内钉对髓腔血运破坏较大，术中出血多、手术时间长、创伤较非扩髓大，另外扩髓还有增加感染、脂肪栓塞及高凝血状态等潜在危险[9-10]。但是最近Mudd 等[11]对肺栓塞死亡与创伤和骨折的关系进行研究，认为软组织的损伤导致脂肪组织进入血管是肺栓塞的主要原因，肺内血栓并非来源于骨髓。髓内钉技术发展至今，从较早的无交锁髓内钉到扩髓型的普通交锁髓内钉，再到非扩髓的股骨交锁髓内钉 (UFN)，以及所使用的专为中国人设计的专家型A2FN，其设计和工业不断改良，更符合股骨髓腔解剖特点，为非扩髓技术带来了便利。A2FN 的主钉表面有弧形设计，凸起部分可与髓腔内壁紧密结合，起到支撑作用，凹槽部分可以促使髓腔内血供尽快恢复，为重建髓内血供创造了有利条件。非扩髓交锁髓内钉不会降低骨皮质厚度，同时不会降低股骨的弹性模量、刚度、强度以及抗扭转能力等，有利于骨折愈合。当然扩髓与否不能一概而论，不能盲目跟风，首先要对股骨髓腔进行精确的测量，尤其是狭窄部，然后选用直径合适的主钉。非扩髓直接插入主钉时，在过骨折远端时会产生局部应力集中，可能导致骨折劈裂或骨块分离，需在严格透视监测下进行，如主钉在髓腔狭窄部确实通过困难，而选用小一号的主钉又偏细时，笔者建议进行有限扩髓，即扩 2～3 档，一般扩髓至大于主钉直径1 mm 即可。本组有 8 例出现上述情况采用扩髓技术，其余 30 例均采用非扩髓。38 例至随访末期，骨折全部愈合，未发生感染、脂肪栓塞、畸形愈合等并发症。

三、关于闭合复位与切开复位问题

髓内钉技术本身就是充分运用微创技术，提倡BO 理念，讲究弹性固定，不需要为了盲目追求解剖复位而大范围的剥离骨折断端。采用闭合复位插钉技术可最大限度地保留骨折周围骨膜及血供，有利于骨折的间接愈合。已有不少研究报道[12-13]闭合复位髓内钉固定结果优于切开复位髓内钉固定，但在实际操作中完全做到闭合复位并非易事，常常需要反复多次尝试、长时间透视，有时对于一些长螺旋形的骨折，无法很好地纠正其旋转畸形，对于一些分离较远的大蝶形骨块无法有效地复位固定。闭合复位困难时，可以采用有限切开复位，有限切开不等同于广泛切开，不需要切开骨膜及过多剥离周围软组织，只需作 6～10 cm 小切口，暴露骨折断端，用手指及辅助复位器械撬拨骨折端复位，使主钉顺利通过断端，对于长斜形、螺旋形骨折可辅以 1～2 道钢丝或线缆固定。Muiris 等[14]报道采用有限切开复位技术，用钢丝环扎加顺行髓内钉治疗 17 例股骨转子下骨折，超过 2 年的随访结果显示：1 例死于内科疾病，1 例发生骨不连，取自体髂骨植骨后愈合，16 例术后功能恢复良好，均恢复原来正常生活。他们认为采用有限切开既能最大限度地减少骨折断端血运的破坏，又便于在直视下使骨折端准确嵌合，更容易达到解剖复位和改善旋转的稳定性。他们分析这例骨不连患者用了 4 道钢丝环扎，可能过多地干扰了断端血运导致骨不连，一般环扎 1～2 道钢丝即可。如果骨折类型不复杂、闭合复位后骨折对位力线良好的情况下尽量不要切开，因为闭合插钉骨折区域的软组织血供得到完整保护，其预后肯定会优于切开复位；但是对于一些骨折类型复杂或存在较大、分离较远的长螺旋形、蝶形骨折块，闭合复位常常无法很好的纠正力线、旋转畸形、骨折移位等，这时尝试有限切开往往能得到更满意的结果。本组 38 例，其中 22 例通过 A2FN 特有的复位棒辅助闭合复位获得成功；另外 16 例采用有限切开复位，其中 6 例辅以 1～2 道钢丝环扎固定。38 例至随访期末，骨折全部愈合，骨折愈合时间为 16～32 周，术后功能恢复良好。

综上所述，A2FN 治疗股骨骨折能有效地维持骨折端稳定性，更符合国人髓腔解剖，具有手术创伤小、操作简便、并发症少的优点，有利于患者早期功能的恢复。

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