骨盆骨折合并腹部脏器伤的早期诊治

杨琨 吴天昊 白蕊 阳运康 葛建华 向飞帆

骨盆骨折约占所有骨折的 0.3%～6.0%[1]，多由高能量创伤引起，骨盆区域毗邻脏器合并伤发生率高。骨盆骨折是创伤骨科多发性损伤中常见的致死原因，病死率为 10%～30%，主要原因是伴发的严重损伤。近年来交通运输业的快速发展，骨盆骨折合并腹部脏器伤患者数量明显增加，此类患者发病急、伤情重且病情复杂，诊断和治疗均有一定难度，易发生早期漏误诊，其后果严重，病死率高。现对我院 2005 年 6 月至 2015 年 6 月救治的骨盆骨折合并有腹部脏器伤患者进行分析，探讨早期合理的急救诊治方法，提高此类患者的早期确诊率与治愈率。

资料与方法

一、一般资料

本组共 102 例，其中男 64 例，女 38 例；年龄 16～65 岁，平均 (36.8±6.6) 岁；受伤至入院时间：半小时至 24 h，平均 (364.25±17.35) min；根据 Tile 评分法分型，A 型 47 例，B 型 32 例，C 型23 例 (表1)。全组 CRAMS [ 包括 (circulation) 循环R (respirtion) 呼吸 A (abdomen) 腹部 M (motor) 运动 S (speech) 语言 ]评分为 3～8 分，平均 (5.6±1.5) 分；损伤严重程度评分 (injury severity score，ISS) 为 15～50 分，平均 (32.35±2.05) 分。

表1 本组患者骨盆骨折 Tile 分型合并腹部脏器伤Tab.1 The distribution of the pelvic fracture combined with abdominal organ injury

二、损伤情况

交通意外 52 例，坠落伤 30 例，挤压伤 15 例，重物砸伤 3 例，摔跌伤 2 例。本组闭合性腹部损伤92 例，开放伤 10 例；腹腔内脏器破裂 84 例，包括肝破裂或挫裂伤 26 例，脾破裂或挫裂伤 37 例，肾破裂或挫裂伤 7 例，乙状结肠破裂 3 例，小肠破裂3 例，小肠梗阻后破裂 1 例，直肠破裂 2 例，膀胱破裂 8 例；尿道损伤 13 例，髂内动脉破裂 6 例。合并休克 94 例，腹膜后血肿 99 例。

三、治疗方案

首先治疗各种威胁生命的并发症，迅速进行早期抗休克治疗，补充血容量、维持生命体征平稳；然后结合患者的体征、症状及影像学、血液化验结果快速评估伤情，迅速制订并实施急救方案，对骨盆实施简单有效的临时性固定；待病情平稳后再有条理地进行相关损伤的修复。本组均有不同程度的腹痛、腹胀等症状，骨盆环不稳定，结合 CRAMS及 ISS 评分提示骨盆损伤严重，在积极抗休克的同时予以骨盆外支架固定。常规急诊行腹部 CT、B超、诊断性腹穿及血液学检查。根据检查结果，其中行剖腹探查 72 例，腹腔镜探查 12 例。肝修补术19 例，修补＋局部切除术 7 例；脾切除术 29 例，修补术 8 例；肾切除术 3 例，修补术 4 例；膀胱修补术 8 例；小肠修补和部分切除术各 1 例；结肠造口术 3 例；结、直肠 I 期修补术 3 例；髂内动脉结扎术 4 例；尿道损伤 II 期手术 4 例，尿道断裂急诊尿道会师术 2 例；介入治疗栓塞出血的血管 12 例。合并其它脏器损伤与相关科室协作分别处理，待病情平稳后再进行相应骨盆骨折的治疗。

结 果

本组中有 84 例为腹腔内脏器破裂，平均确诊时间为伤后 6.5 h。行剖腹探查 72 例，腹腔镜探查12 例，其中因肝破裂损伤严重转开腹 3 例。I 期介入栓塞止血治疗 12 例。治愈 89 例，死亡 13 例，救治成功率为 87.25%。死亡的原因主要是伴发的严重损伤或继发的严重并发症，其中创伤性失血性休克继发 DIC 9 例，感染性休克 1 例，重型颅脑损伤2 例，肺栓塞 1 例。发生早期漏诊 2 例，其中 1 例合并结肠破裂经抢救无效死亡，患者初期仅少许血便，5 天后出现盆腔感染，经结肠镜检确诊，虽经积极抗感染、抗休克治疗仍抢救无效死亡；另 1 例小肠嵌入骨折间隙继发肠梗阻破裂，起初病情相对稳定，轻度局限性腹痛，腹腔穿刺及肛诊均阴性，伤后 4 天症状加重伴寒战、高热，腹部出现移动性浊音、腹膜刺激征，再行腹穿阳性，立即剖腹探查确诊，经积极治疗病情仍反复，术后 2 个月始愈(图1～4)。

讨 论

一、纠正休克，挽救生命

休克是骨盆骨折最主要的并发症[2]，也是造成患者死亡的主要原因，本组合并休克 93 例，死亡10 例 (失血性休克 9 例，感染性休克 1 例)。积极纠正休克，抢救生命是早期治疗关键。骨盆骨折合并腹部脏器伤的患者早期常存在不同程度的失血性休克，Nicodemo 等[3]认为对于血流动力学失常和不稳定的骨盆骨折患者，优先予以外固定，能有效减少出血及腹腔脏器的二次损伤。后期多由于空腔脏器损伤的漏诊而继发感染性休克。此类患者应把防治休克放在首位，及时的抗休克可以明显降低病死率。必须注意的是，这类患者即使入院时暂无休克表现，血压正常，无腹部损伤表现，也不能放松警惕，需进行抗休克治疗。本组有 5 例入院时血压正常，仅轻微腹痛，无休克早期表现，未予充分扩容防治休克，而后病情进展迅速，由于错过了抗休克的黄金时间，循环系统功能失代偿血压下降，再行抗休克等抢救无效死亡，此为深刻的教训。抗休克要避免过度输注晶体液引起的组织间隙水肿、腹腔间隙综合征以及稀释性凝血病，要重视输注胶体液或成分血。积极做好术前准备，若合并有腹腔内出血，必要时可以在抗休克的同时手术探查止血。

积极抗休克、骨盆固定治疗后血流动力学仍不稳定，应考虑盆腔内有不易控制活动性出血，即8～10 h 内输血＞4 U，输液＞2000 ml 后生命体征仍不稳定，血常规提示 Hb 含量持续下降，并＜60 g /L，休克指数为 1.8～2.6[4]。对于这类患者，应根据医院的抢救技术条件而定，应在最短时间内实施有效的止血。开放性骨盆骨折或合并腹腔内出血的患者，可优先考虑剖腹探查，行腹腔内脏器损伤止血、骨盆填塞术；闭合性骨盆骨折，有条件的医院可行盆腔造影及髂内动脉栓塞，无条件的医院或血流动力学极度不稳的患者，由于抢救时间有限，为避免延误治疗，建议选择相对快速易行的骨盆填塞术，术后如仍有出血，也可考虑进一步行髂内动脉栓塞。本组 12 例在骨盆外固定支架固定的同时行血管介入直接栓塞出血的血管，对于动、静脉源性出血不明和松质骨出血均可有效控制，也防止休克的进一步加剧。

二、早期准确全面的诊断

高能量损伤的多发伤患者骨折严重，并发症多，易漏误诊。损伤部位发病率由高至低依次为体表、四肢和骨盆、腹部和盆腔脏器、胸部、头颈部和面部[5]。骨盆和腹部脏器同时受累又是发生严重并发症和预后差的重要因素之一，若同时合并多发性肋骨骨折和骨盆骨折是存在腹部实质性脏器损伤的重要提示[6]。这类患者伤情重，病情复杂，时常伴有昏迷、休克，早期很难作准确全面的诊断。其早期漏诊原因主要有：(1) 伤情重且病情复杂，只满足于骨盆骨折的处理，易忽略部分合并伤；(2)早期搬动检查不便或忽略一些常规、重要的检查；(3) 部分合并伤病情较隐匿，病变较局限，体征不典型；(4) 易合并腹膜后血肿，从而引起肠麻痹，肠胀气及腹肌紧张等症状，易与腹部脏器损伤发生混淆；(5) 对某些早期症状体征未引起足够重视。早期进行仔细、系统地体格检查非常重要，必要时应反复多次检查。重视诊断性腹穿、腹腔灌洗、肛检、腹部 B 超、CT 等常规检查的重要性，重视非典型的早期症状体征，必要时进行早期腹部探查，以免错失良机，造成严重后果。

1. 腹膜后血肿与腹部脏器伤的鉴别：腹膜后间隙有丰富的神经丛，腹膜后血肿的压迫或刺激可引起类似腹部脏器损伤的腹膜刺激症状，虽然两者的临床表现相似易导致误诊，但治疗原则截然不同。单纯的腹膜后血肿可通过血肿自行压迫止血而有一定自限性，后期自行吸收，由于剖腹后腹腔压力降低可导致出血加重，故一般不主张手术探查止血。而腹腔脏器损伤，大多需要在抗休克的基础上进行早期腹部探查治疗。二者的鉴别必须重视诊断性腹腔穿刺，其阳性率可达 90%。本组腹穿 102 例，阳性 84 例，其中灌洗 17 例，13 例阳性，阳性率 82%。有报道腹膜后血肿腹穿假阳性率高达 25%～30%[7]，因此也要避免片面理解腹腔穿刺结果的意义。可能导致假阳性的原因：(1) 肠系膜挫伤渗血致腹腔少量积血；(2) 腹膜后血肿渗透进入腹腔；(3) 穿刺针直接刺入血肿。诊断性穿刺不能进针太深，防止针尖刺入腹膜后血肿内，可一定程度避免腹穿的假阳性；腹腔灌洗可直视下插管入腹腔，可避免腹腔穿刺针误入血肿，虽仍可能有假阳性出现，但无假阴性，若腹腔穿刺或灌洗液中白细胞数量明显升高，须高度怀疑空腔脏器穿孔可能性。动态的腹部 B 超、CT检查有很大价值。有条件可行选择性动脉造影，既可明确出血部位也可直接栓塞止血。

2. 特殊部位骨折需重视：耻骨联合、耻骨支，骶髂关节等处骨折时，直肠、膀胱和下尿路的损伤可能性增加，左侧耻骨联合、四方体严重骨折时可能导致小肠嵌入或破裂，需详细检查明确[8]。本病发病率虽相对较低，但局部污染严重易扩散而导致严重的盆腔感染，易误诊或漏诊而导致处理不当或延误病情，危及生命。本组漏诊小肠破裂 1 例致腹膜炎，继发严重感染，病情迁延不愈；漏诊结肠破裂 1 例致盆腔感染，继发感染性休克死亡。因此早期全面的检查非常重要，腹腔穿刺有助于判断有无肠管、膀胱破损，若允许搬动则需及时作 B 超、CT、MRI、盆腔血管造影等检查。这类患者常规留置尿管、直肠指诊，尿道损伤时会出现导尿受阻，出现血尿，注水试验阳性等，必要时可行膀胱造影和尿道逆行造影，除膀胱或肾挫伤外，一般均需手术探查。直肠指诊或双合诊对有无子宫、直肠、肛管等损伤有重要意义，如有肛门流血，血便，肛门溢尿或阴道溢便，则应高度怀疑直肠肛管损伤，若直肠损伤部位较高有时还需结肠镜检查明确。这类损伤应视为开放性骨折，应早期应用破伤风抗毒素及广谱有效、足量的抗生素，防治感染。对于女性患者如伴有阴道流血，不能忽视阴道和子宫损伤的可能性，有报道骨盆骨折伴子宫颈断裂的病例[9]，可用阴道镜检查以排除阴道或子宫的损伤。

3. 腹腔镜技术与剖腹探查：腹腔镜技术广泛应用，具有微创、安全、准确、并发症少等优势。不但能对高度怀疑合并腹部脏器损伤而又不能确诊的患者提供早期明确的诊断和治疗，还可避免不必要的剖腹探查增加手术创伤，且创伤小，视野清晰，镜下即可完成一些腹部脏器的修补、切除、止血、肠吻合、造瘘等操作[10]。本组腹腔镜探查 12 例，未出现并发症，效果满意。腹腔镜探查亦具有一定局限性，难以做到全面探查腹腔隐蔽部位的损伤(如：十二指肠、直肠、肾、输尿管、膀胱等)，必要时可转开腹，遗漏腹腔内脏器损伤，其后果较剖腹探查阴性更严重，因为阴性剖腹探查并不明显增加腹部损伤的并发症及病死率。对于部分创伤后迅速出现失血性休克的患者，为避免延误手术时机，也应首选剖腹探查术。

三、损伤控制性手术

损害控制外科 (damage control surgical，DCS)已广泛运用于严重创伤的救治，其核心理念是在患者达到生理极限之前，用最简便的方法迅速终止手术，为复苏创造条件[11]。骨盆骨折合并腹部脏器损伤的患者伤情重且复杂，可于短时间内因严重休克而出现“致死三联征”(低体温、酸中毒和凝血障碍)，导致生理机能的严重紊乱，此为 DCS 的重要适应证之一。高度怀疑存在腹部脏器损伤时，应尽早行损伤控制性手术，目的就是止血和阻断空腔脏器溢漏。虽然有研究报道剖腹探查有 28.57% 的阴性率[12]，适当放宽剖腹探查指征可在最短时间内达到救命的效果，以免延误手术时机，造成无法挽回的后果。为了控制致命性大出血和阻断污染，笔者将损伤控制性手术归纳为 5 个初期简化手术：(1) 髂内动脉阻断止血术；(2) 必要的伤道处理或骨盆填塞；(3) 导尿、尿道会师或膀胱造瘘；(4) 结肠造口术；(5) 骨盆外支架固定术。骨盆骨折合并腹部脏器伤的患者有着自身的临床特点，早期合理的急救诊治可以减少漏诊及并发症的危害，提高此类患者的治愈率。

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