联合多专科护理小组在妇科晚期恶性肿瘤行全盆廓清术中的应用

王银芳

【摘要】目的：探讨专科护理小组在全盆廓清术患者围手术期综合护理的应用。方法：通过各专科护理小组对12例全盆廓清术手术患者实施全程监控管理。结果：在专科护理小组综合干预下，手术顺利，术后恢复良好，无严重并发症。结论：专科护理小组全程参与手术患者的质量管理，减少并发症，提高患者的护理质量，缩短病程减少患者住院时间。

【关键词】专科护理小组;全盆廓清术;综合护理

《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中指出要依法加强护士队伍建设，全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养，不断提高护理科学管理水平[1]。专科护士（ Clinical Nurse SpecialisCNS）是指具有某一专科领域的工作经历，并经过系统化的该领域理论和实践的职业培训，具有相应资格证书，能熟练运用专科护理知识和技术，并为服务对象提供专业化服务的专家型护士[2]。专科护士在加快专科化、提高护理质量、降低医疗费用等方面起着重要的作用。我院护理部自2008年起相继成立了手术室、疼痛、造口、营养、管道、静脉输液、心理、静脉血栓等多个领域以专科护士为组长临床实践护士为组员的专科护理小组。在临床护理实践中。在提高护士护理质量、减少护理不良事件的发生、增强患者满意度等方面取得了显著的成效。全盆廓清术即全盆腔脏器切除术（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔肿瘤及盆腔全部脏器的一种手术方式，包括盆腔肿块、内生殖器官、膀胱、远侧输尿管、及部分乙状结肠、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及外阴，并做消化道及尿路重建。该手术能在一定程度上提高晚期盆腔肿瘤患者的生存率，被认为适用于盆腔肿瘤复发、放疗后并发症、肿瘤姑息性治疗伴有严重盆腔症状者，但远处转移被视为该术士的禁忌症。我院2015年至今己完成12例此类手术，现将专科小组对其围术期综合护理报道如下。

1 临床资料

本组患者均为女性，年龄30-74岁，平均年龄52岁，宫颈癌复发5例，卵巢癌复发4例，子宫内膜癌复发3例。12例均因肿瘤综合治疗后未控制，侵犯直肠膀胱所致。手术范围包括：切除所有女性生殖器官、膀胱、直肠和（或）部分乙状结肠、阴道、尿道和部分提肛肌等。术中留置胃肠减压管，术后留置腹腔（盆腔）引流管，会阴部留置引流管，切口留置负压引流管及两个永久性造口，一个造口为结肠造口，一个回肠代膀胱造口。本组手术时间6～9.5h，平均7.4h。术中出血200～2000ml，平均600ml，无术中死亡。术后12例均顺利度过麻醉苏醒期安全返回病房。本组病例术后并发症发生率较低，1例出现腹部切口感染，1例泌尿造瘘口周围皮肤皮疹，l例发生不完全肠梗阻，予以及时、有效治疗与护理，12例均顺利出院，住院时间21-27天，平均24天。

2 护理

2.1 术前心理护理

患者在得知肿瘤综合治疗无效复发后，精神受到严重打击，特别是大小便异常对生活造成的不便，患者迫切需要解决这方面的问题，对于生存的渴望，由于手术的不确定性等诸多方面的原因，导致患者常常会有绝望、恐惧、抵触、紧张、焦虑甚至抑郁的心理状态。心理护理小组加强与患者的交流，建立良好的护患关系，与手术专科小组共同利用相关专业知识通过宣传手册、典型案例的照片等方式对患者及其家属进行详细的术前宣教，增强患者的信任感及安全感。术前一天手术巡回护士访视手术患者，对患者进行综合评估，包括患者性别、年龄、身高、体重、皮肤情况、饮食与食欲、活动情况、大小便控制情况、精神状态、药物治疗及手术时间、手术困难程度和术中失血量等因素。详细讲解患者提出的手术相关问题，交流过程中，语言通俗易懂，少用医学术语，使患者对手术有个初步的了解。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合

（1）认真核对患者信息，介绍手术间环境及手术注意事项，减轻患者紧张焦虑的情绪。进行每项操作前，向患者解释其目的。

（2）协助麻醉医师进行深静脉置管，开通静脉通路并妥善固定管路，防止滑脱。输入体内的液体除红细胞及需低温保存的药物外均使用输液加温器，加温器调节的范围为34-38℃，减少术中低体温对患者的损害。同时在输液器的莫非氏滴管上安装输液报警器，可以有效的提醒医护人员及时更换液体，减轻工作量。

（3）术中用物的准备将所需的仪器设备开机检测使其处于备用状态。患者全麻顺利后，手术医生、麻醉医师、巡回護士共同将患者安置截石位状态的手术体位。由于手术时间较长，可使用马镫型气动脚架截石位体位用具，能够避免患者长时间的下肢压迫，并且能够随时根据手术需要改变下肢的体位，方便手术医生的操作，减轻巡回护士的工作量，对于降低术中压疮的发生率也有显著效果。

（4）术中密切关注手术进程密切关注手术输液量、失血量，术中使用保温毯对患者进行保暖，根据手术医生的喜好卡，配合手术医生提供合适型号的吻合器、切割闭合器、输尿管支架等贵重的一次性用物。

（5）手术结束后，及时覆盖被褥、调高手术间温度、更换湿漉的手术床单等，填写各类清单记录单。完成患者离室前三方核查，整理各类管路，将患者衣服穿戴整齐保护患者隐私，妥善约束后运送至麻醉复苏室。

2.2.2 器械护士的配合

（1）手术通道的建立常规消毒铺巾由于使用马镫型气动脚架体位用具，传统的截石位脚套不能满足手术铺巾的要求，所以手术室对这一类手术铺巾进行了改进，器械护士将中单对折打开横向传递给助手，由助手将中单铺在患者大腿的根部，代替传统的脚套，再进行常规铺巾。

（2）器械的管理由于手术分腹部和会阴部两手术组进行，所以器械护士铺设两个无菌器械台，两个部位的手术用物不得混用，分开进行清点。手中使用过纱布、纱垫、纱条分别放入相应的辅料桶内，以便清点。会阴部手术医生如果要进行腹部手术则更换衣服、手套，防止交叉感染。

（3）术中严格进行无菌、无瘤技术的操作术中接触过瘤体或疑被肿瘤污染的纱条、器械应立即用更换;瘤体切除或肠管断开时，应用纱条或纱垫保护，防止脱落的肿瘤或肠管内容物污染手术野;切下的标本用弯盘或者手术巾接递;关腹前用5%聚维酮消毒液100 ml与42℃蒸馏水400ml按照1：4的比例混合均匀浸泡创面，再用38～ 42℃蒸馏水1500～ 3000ml冲洗术野，滞留3min左右后吸尽，反复冲洗3次后所有手术人员更换手套，器械护士清洗器械，更换辅料，切口周围加盖无菌手术巾。

2.3 手术后麻醉恢复室（PACU）护理

麻醉恢复室护理是围术期中非常重要的环节之一，患者进入麻醉恢复室后，护理人员应密切观察患者病情，采取有预见性的个性化护理。为减轻术中低体温对患者术后恢复的损害，在棉被下面使用充气毛毯覆盖除头部以外全身，充气加温仪温度调节至38℃，加热泵入毛毯内的空气给予患者保温护理。对出现躁动的患者妥善约束，防止患者坠床，管路拔出的意外事件发生，观察3 0min后，由麻醉医生协同工人送至ICU。

3 术后护理

3.1 术后造口的观察护理

造口将伴随病人的余生，掌握造口自我护理方法是提高病人生活质量的关键。术后腹壁分别有结肠代膀胱造口和结肠造口，术后应常规使用松紧适宜的腹带，防止切口裂开。因两个造口与手术切口位置较近，且分泌物含大量细菌，影响切口的愈合，予红外线照射2次/天，30min/次以促进切口愈合。患者返回病房即需检查瘘口大小、形状和颜色。造口护士可通过文字、图片、段视频的方法向病人及其家属示范造口袋的更换方法、固定方式及造口周围皮肤的护理技巧等，教会患者及家属认识和判断造口及周围皮肤的正常和异常情况，分阶段进行造口护理指导，逐步让患者及家属掌握造口自我护理方法。

3.2 营养支持

患者术中行肠道手术，均需禁食，且恶性肿瘤患者由于进食严重减少、食物消化吸收障碍及肿瘤代谢所致的营养流失增加三者共同作用，最终导致患者的营养需求不能满足而产生营养不良[3]。营养支持护理小组配合医生对患者进行营养风险筛查与评估，与医生共同制定营养计划，给予中心静脉高营养支持，减少消耗，保证足够的营养，改善患者营养状态，指导病房护士妥善固定营养管，避免脱管打折;输注过程中注意并发症的预防和护理[4]。

3.3 管道护理

术中留置各类引流管，如果脱管，可能会有出血、感染、肠瘘等并发症的出现。管路小组对各类管路标识的粘贴进行系统化规范化设计，不同部位管路的标签使用特定颜色的标签，常用的标签边框颜色分别为导尿管一紫色，盆腔引流管一棕色，腹腔引流管一绿色，负压引流管一天蓝色，胸腔引流管一红色，标签上印有各管路名称、日期、时间、护士签名部位。特殊部位的标签可以使用深蓝色的备用标签，标签上的管路名称由护士根据引流部位使用不会褪色的记号笔或圆珠笔填写。手术结束后护士将各类管路的标识粘贴在各个管路的显著位置，导尿管标签粘贴于导尿管的气囊注水端，其他各类标签粘贴于距离引流管切口和引流装置接口处5cm或5cm以上的位置。术后对患者及家属进行管道风险的评估、固定材质的选择、固定方法、健康宣教等方面进行指导，发现问题及时予以纠正，避免脱管意外事件的发生。

3.4 血栓预防护理

静脉血栓是妇科恶性肿瘤手术的常见并发症，是指血液在静脉系统内不正常凝结，阻碍静脉腔，从而引发相应部位的功能障碍疾病，其中下肢是出现静脉血栓的好发部位[5]。血栓预防护理小组使用深静脉血栓（DVT） Wells临床评分表对患者进行评估。术前测量患者双下肢大小腿腿围，指导患者购买合适型号的防静脉曲张的弹力袜。术后返回病房观察患者双下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况，协助家属为患者穿上弹力袜。每天测量腿围与术前的记录进行对比，予氣压泵治疗预防下肢深静脉血栓，2次/天，30min/次观察无无水肿，皮肤破损等异常情况，向患者及家属宣教预防下肢静脉血栓的重要性，指导患者早日下床活动，加强双下肢活动，并预防跌倒。

3.5 疼痛护理

癌痛是癌症患者的常见症状，会对患者的生活造成一定的影响。疼痛管理小组护理人员对患者进行药物治疗，给药方法参照WHO三阶梯止痛原则，详细讲解止痛药物的具体使用方法。并结合中药热敷、穴位贴敷、针灸等中医治疗手段缓解疼痛。病房环境应舒适安静，鼓励患者通过聊天、听音乐、看书等方式分散注意力，精神放松达到缓解癌痛的效果。手术患者术后常规使用静脉镇痛泵（PCIA）镇痛，保持管道通畅，药物泵入量要严格按照医嘱执行，对家属进行宣教指导，如镇痛泵报警、连接管阻塞、脱出等情况应及时汇报医护人员处理。PCIA镇痛也会产生一系列的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、静脉炎等[6]，严密观察患者生命体征和镇痛泵使用出现的不良反应。

3.6 压疮护理

压疮小组给予预防压疮的相关宣教，根据压疮评估表对患者进行评估，协助并指导家属每2小时更换体位一次，协助患者床上活动及翻身时避免推、拉、拖等动作，保持床铺平整、清洁、干燥，察患者受压部位的皮肤情况。对经常受压部位，如骶尾部等受压部位涂敷减压膜预防压疮的发生。

4 小结

TPE是一种手术时间长、创伤大，风险高的手术，但对患者的生存状况的改变有重要的意义。通过专科小组的综合护理，充分利用各个专科小组在特定领域的专业知识为患者提供高质量全方面的护理，帮助其他的护理人员提高业务水平从而到达提高对患者的护理质量的目的。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部，中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）.

[2]吴欣娟，曹晶，贺茜，培育专科护士队伍加速护理学科发展[J].中国护理管理.

[3]郭剑，张燕忠，腹部常见恶性肿瘤患者的营养状况评估[J].国际外科学杂志，201 5，42 （04）：280-283.

[4]曹岚，王湘，李君，张运梅，营养支持护理专科小组的临床实践效果Journal of Nursing ScienceApr. 2016， 31 （07）： 82-84.

[5]李翠芬，综合护理干预应用于妇科恶性肿瘤患者围术期的效果理[J].临床合理用药，2015，8 （33）：137-138，

[6]徐迎春，万学英，王庆华，术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].国际护理学杂志，2006，25 （05）： 329. 332.