血液透析相关低血压的研究现状及防治进展

郑丽君

【摘要】血液透析（ hemodialysis，HD）是肾替代治疗主要方式之一。随着HD相关技术的发展，维持性血透患者的治疗效果已有很大提高，但包含透析相关低血压在内的治疗并发症仍制约着患者长期预后的改善。透析相关低血压定义为收缩压下降至90mmHg以下，或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，一般发生率在20%-40%[1]，会直接影响透析完成率，增加心血管事件风险，影响患者远期预后。本文将从血透中低血压产生的机制、血透模式等技术设置对血压的影响、合理护理流程及策略防治血透相关低血压三方面对近年来的研究进展进行综述，以提高血透专业医护人员对这一重要临床问题的认识。

【关键词】血液透析;低血压;单一曲线;联合曲线;低温

1 发生机制

1.1 有效血容量减少

透析期间体重增长过快，超滤率增加，当超滤率大于毛细血管充盈率，总量超过体重6%一7%[2]，超滤大于l300m1/h[3]，导致有效血容量减少;过度超滤、除水速度过快，导致透后体重小于干体重，除水总量过多;除此之外，不适当使用高钠透析液或低钠透析液同样会使患者产生低血压并发症[4]。

1.2 血浆渗透压变化

透析中由于小分子溶质快速清除，血浆渗透压下降过快，短时间内与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分向组织间或细胞内转移[5]，从而使得有效血容量减少，出现低血压。

1.3 心脏及全身因素

左心室肥厚、严重的心率失常、心包积液、心力衰竭、老年、糖尿病、营养不良等因素。

1.4 血管收缩不良

醋酸盐的毒性作用，尤其是营养不良、年老、肌群数量减少或肌肉萎缩的女性患者，低血压发生率明显增高;透析中进食，组织缺氧;透析服用降压药物;自主神经功能紊乱，多见于高龄者、合并糖尿病者或长期卧床的患者[6]。

1.5 其他

血管活性物质的变化;透析膜生物相容性对血压的影响;血管加压物质的丢失等。

2 HD技术设置与透析相关低血压

与血流动力学相关的HD技术设置主要包括超滤曲线、钠曲线、低温模式。超滤曲线模式是用超滤和透析排毒交替进行从而改善超滤和毛细血管充盈的不平衡状况，低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性，使血液动力学稳定[7]。钠曲线一般是可调钠曲线，在血透的开始采用高钠透析液可使大量钠离子进入血液中来提高大量超滤的耐受性。因为钠离子可以一定程度上抵消治疗时清除血浆中尿素等小分子物质引起的血浆渗透压下降。同时，可使血钠浓度升高，增加血浆晶体渗透压，有利于细胞内及组织间的水分向血管内转移，改善血管再充盈。透析结束前用等钠透析可以清除体内过多的钠离子，有效防止钠蓄积，尽管高钠透析液会加重患者口渴，进而增加透析间期的体重，但被证明是安全的。低温，有研究表明，温度下降2℃（由37℃到35℃），释放的血管活性物质增多，血管收缩性增强，末梢血管阻力可增强5倍，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定，防止低血压的发生。

在目前的临床应用中，上述三种设定可单独或联合应用预防血透相关低血压。分述如下：

2.1 单一曲线模式

张莹等发现，单一钠曲线方法治疗的患者发生低血压例次显著减少，其治疗中平均动脉压在治疗比常规方法治疗的患者高，且心率较常规方法治疗的患者低;而单一低温曲线发生低血压的例数并没有明显下降，可能与治疗温度未能引起血管反射性收缩有关;提示钠曲线方法对减少低血压的发生相对安全有效。郭立华等发现：超滤曲线组、钠梯度组、低温梯度组患者低血压发作次数均低于对照组，并进一步指出在单一曲线模式中，预防发生低血压应该首选钠梯度HD，其次选择低温HD，而超滤曲线效果相对较差。

相对而言，超滤曲线对透析间期体重增加较低的患者效果较好;钠曲线有效地影响毛细血管再充盈，可以有效地降低血透中低血压的发生率，但也会出现患者口渴不能忍受的情况;而低温HD能改善血管的反应性，使血液动力学稳定，但是有患者不耐受低温状态。综上，钠曲线在单一的曲线模式中对预防HD中低血压的发生似乎有一定优势，但不管选用何种透析模式都应根据患者具体情况而对待。[8]

2.2 联合曲线

联合曲线通常是指结合两种或以上的曲线进行HD。现阶段的研究主要集中在低温联合可调钠曲线、钠曲线联合超滤曲线和低温钠联合超滤曲线。

2.2.1 低温可调钠联合曲线

低温可调钠联合曲线是近年来用于预防HD中低血压发生研究热点。在很多研究中也证实了该血透模式的有效性。

该曲线结合了钠曲线和低温曲线的双重优势。控制血浆晶体渗透压下降，维持血容量的同时利用冷压反应，增加兒茶酚胺分泌，增加外周血管阻力，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强从而防止低血压的发生。

高玉华等研究者在对低温可调钠联合曲线和常规透析法的比对实验中发现，联合透析模式患者相关低血压的发生率及护理干预明显少于常规透析患者。张学军等也对低温钠曲线做了临床实验，提出该曲线透析有助于维持血流动力学稳定，低血压的发生率降低，提高了透析的安全性。王彩萍等将低温钠曲线与低温曲线、钠曲线进行比较后发现：在联合透析模式患者头晕出汗、恶心呕吐和肌肉痉挛症状发生率明显低于其它模式;单一模式患者收缩压和舒张压均有显著变化;透析后血钠在钠曲线和联合透析模式时略有增高，低温模式透析后血钠明显低于联合模式。因此可得出，低温联合钠曲线模式对患者透析中的血压影响小，适合透析中有低血压倾向的患者，且不影响患者的透析效果。[9]

2.2.2 钠曲线联合超滤曲线

张耕瑞等以老年人为研究对象，实施钠浓度曲线与超滤曲线相结合治疗模式评价联合模式对稳定透析中患者血压，并预防低血压发生的作用。结果表明：钠曲线联合超滤曲线组患者，透析中血压较对照组平稳，低血压发生率较对照组低。观察组患者在钠曲线与超滤曲线的相互配合下，有效稳定了老年透析患者血压水平，避免血压大幅度波动，使治疗顺利完成。[10]

2.2.3 钠曲线联合超滤曲线的三阶梯下降型模式

陈梦婷等在相关研究中，透析钠浓度采取先高后低的模式，同时联合超滤曲线，超滤相应地设为先高后低。实验结果显示：联合组透析中低血压、打呵欠、肌肉痉挛、出汗发生率明显低于普通组（常规透析），联合组患者实际超滤量高于普通组，两组透析后血钠、尿素清除指数（Kt/v）、尿素下降率（URR）比较差异无统计学意义。因此钠曲线联合超滤曲线模式（三阶梯下降型）能减少高超滤量透析低血压发生率，有利于体重增长过多的患者达到干体重，并且对透析充分性没有影响。

3 合理护理措施及策略防治低血压

HD患者采用适当预防及护理措施可有效降低低血压发生率、保证透析顺利进行，对提高患者治疗效果及生存质量有着重要作用。[12]

3.1 透析前措施

心理干预及家庭宣教：常发生透析中低血压的患者，要解除其思想顾虑和惧怕心理，同时要求患者和家属共同参与管理，指导患者居家测量血压，告知透析过程中引起低血压相关因素和发生低血压的危害性，明确患者控制体重增长的重要性，要求严格控制透析间期水分的摄入，两次透析之间体重增加最好控制在干体重的3%～5%。

饮食控制：护理加强饮食管理，增加营养，特别是优质白质的摄入量，保证优质的生活质量，提高机体对透析治疗的耐受性。严格控制水、钠摄入量，尤其对基础心功能差的患者及高龄患者。

药物管理：告知患者根据透析频率合理调整降压药剂量。对于糖尿病患者注意胰岛素剂量调整，对于贫血患者合理使用促红素等纠正贫血。

透析前评估：在透析前详细询问患者每日的进食量、排尿量、饮水量、及降压药的实验情况，并将准确体重、血压、呼吸、脉搏和体温做记录。

3.2 透析中措施

反复核查：HD开始后检查机器的运转情况，再次查对超滤量、透析温度和钠曲线是否设置正确。血透開始血流量逐渐增加，避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压。

透析中进食控制：避免在透析后2h进餐，在透析中进餐可以使血液分布于消化系统，导致重要脏器有效循环血量减少，血压下降。可以备一些糖果，有饥饿感时备用。

严密监测：透析过程中常规每小时测量血压、脉搏，同时评估患者意识等情况，必要时增加测量频率。观察有无低血压先兆症状：如头晕、恶心呕吐、眼花、出汗、打哈欠、肢体抽搐等。

及时抢救：如发现低血压症状，应立即停止脱水或启动最小超滤并通知医生，同时降低血流量，吸氧，置头低脚高位;排除低血糖反应后，快速静脉输入生理盐水100～200mL或静脉注射50%葡萄糖40～60mL，待血压恢复正常后，再继续低血流量（ 180mL/min）透析，同时密切观察生命体征情况并根据血压情况调整脱水量。

4 小结

多种病因机制导致了血透相关低血压的发生，合理的设定血透模式技术设置、合理护理流程及策略，能有效减少血透中低血压的发生，提高透析效果，改善患者长期预后。

参考文献

[1]和雪梅，透析低血压的发生机制和处理[J].中国现代临床医学，2005，4：30-31.

[2]刘曼丽，龚蓉，王平等.HD中发生血压异常的情况分析[J].中国血液净化，2003，2 （12）： 654-665.

[3]翟丽，李丽芳，路明，等.HD治疗中患者血压观察与护理措施[J].现代护理，2003，9 （08）：601-603.

[4]饶惠，韩文忠，可调钠透析减少心功能不稳患者低血压的发生[J].中国血液净化，2003，2 （12）：668，674.

[5]王质刚，血液净化学（第3版）[M].北京科学技术出版社，2010.

[6]杨曼，李慧霞，闫海霞.HD中发生低血压的机制及防治措施[J].国际护理学杂志，2008，27 （04）： 337-340.

[7] Giorgia BIANCHI， Vanja SALVADE，Barbara LUCCHINI et al， Assessmentof subjective and hemodynamictolerance of different high-and low-flux dialysis membranesin patients endergoing chronicintermittent hemodialysis：Arandomized controlled trial [J].Hemodialysis international，2014， 18 （04）：825-834.

[8]郭立华.3种透析模式预防HD中低血压的临床效果研究[J].中国保健营养，2017，27 （08）.

[9]王彩萍，韦先进，周富明等，低温联合钠曲线透析模式预防HD中低血压[J].中国血液净化，2014，13 （08）：563-565.

[10]张耕瑞，王建刚，刘新宇，透析液钠浓度曲线配合脱水曲线预防老年HD患者低血压的效果观察[J].中国老年保健医学，2017，15 （01）：40-42.

[11]陈梦婷，商战平，钠曲线、超滤曲线模式对高超滤量HD中低血压的影响[J].齐鲁护理杂志，2016，22 （16）：122-124.

[12]王平.HD过程中低血压的预防及护理[J].基层医学论坛，2017， 21（21）： 2769-2771.

[13]闫海霞，杨曼，张芳芳，双重血浆置换操作中降低血浆入口压的方法[J].中国实用护理杂志，2010，26 （32）：75-75.