体位护理干预对经后路胸腰椎切开内固定手术中压疮的影响

王 兰, 丁亚飞

(江苏省泰兴市第二人民医院, 江苏 泰兴, 225411)

胸腰椎骨折为常见脊柱骨折疾病，占脊柱骨折一半以上，尤其爆裂性骨折，是脊柱骨折比较严重且难以处理的类型[1]。经后路胸腰椎切开内固定手术是治疗胸腰椎骨折比较有效的方案，但若术中体位护理不当，容易发生压疮，影响术后康复[2]。为探讨经后路胸腰椎切开内固定手术体位对术中压疮的影响效果，本研究选取48例患者实施对照研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入研究对象48例，均为本院2014年2月—2016年10月接诊的胸腰椎骨折患者。纳入标准: 有完整临床资料，经X线检查确诊符合胸腰椎骨折诊断标准[3], 签署知情同意书，接受经后路胸腰椎切开内固定手术治疗。将48例患者随机分为对照组与研究组，各24例。对照组中，男17例、女7例; 年龄21～62岁，平均(38.8±3.2)岁; 骨折原因为车祸伤8例、高处坠落伤12例、压砸伤4例。研究组中，男16例、女8例; 年龄23～60岁，平均(38.5±3.4)岁; 骨折原因为车祸伤9例、高处坠落伤10例、压砸伤5例。2组一般资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组按照常规护理干预处理，包括常规健康教育、心理疏导、饮食干预及环境护理等。研究组则在对照组基础上加用体位护理干预: ① 术前随访。术前1 d对患者进行随访，了解患者病情、身体情况等，讲解胸腰椎骨折及经后路胸腰椎切开内固定手术治疗相关知识，通过健康教育使患者更好地掌握护理配合技巧。此外，嘱患者做好术前配合，并准备好约束带、槽头垫、软垫、俯卧体位垫、托手垫、头圈等。② 术中配合。术中协助麻醉医师完成全身麻醉，巡回护士配合手术医师完成体位摆放，术中密切观察患者受压部位皮肤颜色，确保患者头部、眼睛、耳朵等不受任何压力，维持正常状态，间隔一段时间放松约束带，并对受压部位进行按摩，每隔30 min对患者体位各支撑点进行检查，防止体位垫滑落。③体位护理。尽量维持患者舒适体位，麻醉成功且平稳后，肌肉完全松弛，难以支撑且丧失自我保护能力，需依靠医生和护理人员。要求患者将双手臂置于可调节的垫有软垫的托手架，肩垫呈90°, 近端关节不能高于远端关节。维持呼吸机管理与输液管理通畅，平移患者到床边，托扶双下肢与头背部、腰骶部，将患肢轻轻抬起放在俯卧体位垫上，用模块式俯卧位垫支撑使得胸腹悬空与固定，协助麻醉师将加强型气管插管安置妥当，避免呼吸障碍。将双髋双膝关节屈曲20°，在两侧肋骨、髂前上棘、踝部及膝关节等主要受力部位下衬好软垫。患者腰部暴露在外才便于手术操作，若患者处在床头高、床脚低状态，护理人员可将床头下降至床尾高度，维持二者平衡，以便充分暴露腰部。为了减少外生殖器(男性)与乳房(女性)的压迫，可将患者头部放于槽头垫上，保持头颈部水平。此外，可用护眼贴保护眼睛，防止结膜损伤。依据不同体型调整俯卧位垫高度，肥胖患者应用较大垫子，摆放时使腹部悬空，双上肢则往前屈曲，维持患者正常功能位。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者护理满意率、并发症发生率、住院时间、压疮发生率以及术前、术后疼痛VAS评分[4]。护理满意率: 护理完成后对患者进行现场护理满意度问卷调查，总分100分，评分越高，满意率越高。>89分为满意、70～89分为基本满意、<70分为不满意，满意率=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。疼痛VAS评分: 按照视觉模拟评分法测评, 0～10分, 0分为完全无痛、10分为剧烈疼痛难以忍受，评分越高表示疼痛越严重。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 护理满意率

研究组患者对护理的满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者护理满意率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 住院时间与压疮发生情况

研究组患者住院时间短于对照组，压疮发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组住院时间与压疮情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 并发症发生情况

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 术前、术后VAS评分

术前，研究组VAS评分为(5.34±1.23)分，对照组为(5.18±1.19)分, 2组疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05); 术后，研究组VAS评分为(1.38±0.64)分，对照组为(2.78±0.95)分，研究组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胸腰椎骨折的临床治疗难度大，尤其是爆裂型骨折，临床治疗时需根据椎管占位病变、神经症状等制定合理有效、可操作性强的治疗方案。传统疗法以先扩大减压椎管，之后骨折复位与内固定处理，手术时间长、出血量大，少数老年患者或严重创伤患者不易忍受，难以顺利完成治疗。经后路胸腰椎切开复位内固定术治疗胸腰椎骨折或爆裂型骨折，是利用椎弓根器械撑开复位，可加速椎体高度恢复，通过后纵韧带使得突入椎管骨块复位，期间严格按相关操作处理，确保手术成功完成，实现清理椎管的效果。此外，经后路内固定术治疗可加速椎体轮廓与高度恢复，控制病情进展，避免神经损伤加重或脊椎畸形等，提高了后路内固定术治疗的实效性与可行性。研究[5]显示，胸腰椎骨折患者采取经后路切开内固定术治疗，可减少神经损伤，对神经功能有保护作用，对并发症也有不错的预防效果。但这种手术治疗方案需长时间卧床休息，若患者未能及时有效翻身或术中体位不当等，可能诱发压疮，影响术后康复，需加强重视。

体位变换方法: ①平卧位→俯卧位。全身麻醉处理后，麻醉医师对气管导管、患者头部等进行保护，手术医生与助手位于手术床一侧，将患者肩部、双下肢、腰骶部托住，护理人员协助维持脊柱水平位，安全将患者移到手术床一侧[6]。护理人员将俯卧架安放在手术床合适位置，之后以滚动法放置患者于俯卧架，并将患者头放于特制头圈，头偏于一侧，外露气管导管，两前臂自然前屈，双侧肘关节垫棉垫。②俯卧位→侧卧位。内固定手术完成后，麻醉师将患者头部抱起，医师分别站在手术床一侧将胸部、腰骶部、双下肢托起，护理人员协助将患者托起，并将俯卧架撤出，顺势在腋下垫上软枕1个，置于侧卧位，在后臀部与耻骨联合处均放挡板，两膝内侧垫上软枕1个，双腿屈膝，双上肢前伸，一上一下放托手板上，同时将绑手带系上。

体位护理要点: ①维持脊柱稳定。经后路胸腰椎切开内固定术操作期间需多次更换体位，患者全麻后肌肉处于松弛状态，则保护性反射作用基本减弱或消失。患者全身骨骼肌、血管舒缩功能及心肌收缩力等均被抑制，体内血液被体位改变支配，若突然搬动，可能诱发急性循环虚脱，加上椎体病变造成脊柱稳定性下降，若有不慎扭曲，会加重椎体损伤，造成截瘫等[7]。故在变换体位期间，需维持脊柱正常生理轴线，护理人员配合做好协调，应稳妥、轻柔、缓慢，确保患者安全。特别是俯卧位变换为侧卧位时，因刚完成内固定手术，为减少医源性损伤或植入物滑脱等，要有充足护理人员协助，确保以脊柱为轴心翻身，安全将患者放置在侧卧位。②维持有效呼吸。俯卧位时应维持胸腹部悬空，使膈肌呼吸不受限，内固定术中固定好俯卧架，使其不会发生滑动与变位，减少自身体质量压迫，避免压疮发生，也可纠正缺氧与二氧化碳蓄积[8]。此外，术中对俯卧架位置进行检查，发现体位不当及时上报，并适当调整，确保手术顺利进行。③变换体位时注意管线管理。内固定术操作复杂，需实施深静脉穿刺、动脉穿刺等，使得患者身上有多条管道或电极线，变换体位前必须整理好这些管线，避免脱落而诱发不良事件[9]。每次体位变换后，对管道畅通与否进行检查，并查看线路是否顺利以及电极粘贴处是否避开受压处等。④减少软组织受损。俯卧位时于患者头下垫上特制头圈，使得患者头部偏于一侧，尤其做好受压侧颧部皮肤保护，间隔20～30 min调整1次头部，避免长时间软组织受损。调整头部时，要将下颌与额部托住，避免从两侧托面部，防止托起时面部绷得过紧，使受损机会增加。此外，对于女性患者，应将其乳房放于俯卧架内侧，减少乳房受压，男性患者则要避免阴茎受压。

本研究结果显示，研究组患者对护理的满意率高于对照组，住院时间短于对照组，压疮发生率、并发症发生率均低于对照组(P<0.05); 术前2组患者VAS评分无统计学差异(P>0.05), 术后研究组VAS评分低于对照组(P<0.05), 与相关研究结果类似。马永玲[10]对100例后路椎弓根钉内固定术患者进行随机分组研究，对照组采取常规护理，观察组采取体位护理干预，结果显示观察组护理满意度高达98.0%，显著高于对照组86.0%(P<0.05)。孟小燕[11]对110例后路椎弓根钉内固定术患者进行随机分组研究，对照组实施常规护理，实验组加用针对性体位护理，结果显示实验组有效率96.3%(53/55)显著高于对照组69.5%(38/55)(P<0.05), 同时实验组无神经或血管并发症、螺钉松动、断钉、压疮等并发症，优于对照组(P<0.05)。杨晓燕[12]选取131例动力髋螺钉内固定高龄手术患者，均对体位摆放安全性实施特殊护理干预，结果显示无1例压疮或其他不良反应发生[13-15]。由此表明，对胸腰椎骨折患者实施经后路胸腰椎切开内固定术治疗的同时做好手术体位护理干预，可提高护理满意率，减少压疮发生，降低并发症发生率，缩短住院时间，改善患者康复效果[16-18]。

[1] 田伟荣, 杨中华, 王红霞, 等. 老年胸腰椎病理骨折伴神经损伤行切开复位内固定联合PVP治疗的围手术期护理体会[J]. 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊), 2015, 15(4): 238-239.

[2] Charalambos A Georgiou, Pierre S Nguyen, Zdravska Batchvarova, et al. Treatment of ischial pressure sores. Our experience of 99 patients with 108 sores[J]. European journal of plastic surgery, 2014, 37(12): 667-672.

[3] 张云凤, 宋思贤, 梁亮芳, 等. 医用高分子凝胶体位垫在侧卧位手术中预防急性压疮的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(20): 49-50.

[4] 黄维健, 曲华, 于娟, 等. 品管圈对降低手术压疮发生率的效果[J]. 中华现代护理杂志, 2015, 21(7): 748-752.

[5] 蒋琪霞, 刘娟, 刘玉秀, 等. 两种不同角度的半卧位在预防机械通气患者误吸和压疮中的应用[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(8): 927-932.

[6] 樊彩芳, 李祖媚, 张清, 等. 高分子凝胶体位垫在手术患者压疮预防中的护理效果观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(36): 5574-5575.

[7] Ausili E, Paolucci V, Triarico S, et al. Treatment of pressure sores in spina bifida patients with calcium alginate and foam dressings[J]. European review for medical and pharmacological sciences, 2013, 17(12): 1642-1647.

[8] Oomens C W, Zenhorst W, Broek M, et al. A numerical study to analyse the risk for pressure ulcer development on a spine board[J]. Clinical biomechanics, 2013, 28(7): 736-742.

[9] Verveld C J, Fuchs S P, Buncamper M E, et al. The tunnelled lower leg fillet flap, a reconstructive salvage option in patients with severe pressure ulcers[J]. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery: JPRAS, 2014, 67(3): 427-428.

[10] 马永玲. 体位护理干预在脊柱后路椎弓根钉内固定术中的应用[J]. 中国继续医学教育, 2016, 8(21): 255-256.

[11] 孟小燕. 体位护理干预在脊柱后路椎弓根钉内固定术中的应用措施及效果[J]. 医药前沿, 2015, 20(14): 59-60.

[12] 杨晓燕. 动力髋螺钉内固定高龄患者术中体位护理分析[J]. 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊), 2016, 16(5): 196-196.

[13] Filius A, Damen T H C, Schuijer-Maaskant KP, et al. Cost analysis of surgically treated pressure sores stage Ⅲand Ⅳ[J]. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery: JPRAS, 2013, 66(11): 1580-1586.

[14] MN Islam, RJ Seethaler. Sensorless Position Control For Piezoelectric Actuators Using A Hybrid Position Observer[J]. IEEE/ASME transactions on mechatronics: A joint publication of the IEEE Industrial Electronics Society and the ASME Dynamic Systems and Control Division, 2014, 19(2): 667-675.

[15] Minglei Gu, Satoshi Ogasawara, Masatsugu Takemoto, et al. A Novel Magnet Polarity Identification Method for Initial Position Estimation for Sensorless IPMSM Drive[J]. IEEJ Transactions on Electrical and Electronic Engineering, 2014, 9(4): 434-441.

[16] 赵国辉, 蒋西嘉, 李海波, 等. 经伤椎椎弓根植骨加椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折的效果[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(24): 152-153.

[17] 刘秀兰. 以循证护理为导向改善胸腰椎骨折患者术后恢复的效果观察[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(20): 162-163.

[18] 柳宏梅, 薛晓玲. 舒适护理对胸腰椎骨折患者围术期应激反应的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2017, 21(16): 181-183.