急性腹痛为主伴幽门螺杆菌感染的小肠克罗恩病1例诊治体会

卢利霞，高娅妮，李 睿，白小花，杨艳丽，张潇艺

中国人民解放军兰州总医院 1.消化科； 2.病理科，甘肃 兰州 730050

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因未明的慢性胃肠道的非特异性炎性肉芽肿疾病[1-3]，发病部位常为回肠末端及附近结肠，累及上消化道的少见，主要症状为阵发性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、腹部包块、发热、营养障碍等，发病年龄为15～30岁，与环境、遗传、免疫、感染等多种因素相关，但是否与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染相关，现虽有较少文献报道，但仍存在争议。本文报道1例15岁男性患者，以急性腹痛为首发症状，病变累及空肠末端、回肠及十二指肠，同时伴有十二指肠H.pylori感染。

病例患者，男，15岁，无明显诱因突发上腹部及脐周阵发性绞痛9 d入院，伴大汗淋漓，进食后加重，无恶心、呕吐、反酸、烧心、腹泻、便秘，9 d内体质量下降约5 kg。既往无消化性溃疡及胃炎病史，否认口腔溃疡、生殖器溃疡病史。生命体征平稳，精神差，急性痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，腹软，全腹未触及包块，未见异常搏动，全腹压痛，以脐周为主，肝脾肋下未触及，反跳痛(-)，墨菲氏征(-)，移动性浊音(-)，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音，双下肢无水肿。

全腹MR提示小肠肠壁节段性增厚，以十二指肠水平部、部分空肠及回肠末端明显，肠系膜根部多发肿大淋巴结，少许腹水，考虑炎性改变。胃镜见十二指肠降部肠壁呈弥漫性增厚，前壁可见多个散在0.6～1.5 cm的不规则溃疡，表面充血、糜烂，边界清，覆白苔，尿素酶试验(+)。超声胃镜见十二指肠降段局限性黏膜缺损，黏膜至黏膜下层弥漫浸润性改变，肠壁可见环形增厚，厚约0.7 cm，周围有2个淋巴结肿大，大小约0.9 cm×1.0 cm、1.8 cm×1.1 cm(见图1)，病理组织学提示为慢性炎症。肠镜可见回肠末端黏膜充血、水肿，散在黄绿豆大小不等隆起，类似铺路石样改变，超声肠镜见回肠末端局部黏膜呈中低回声增厚，厚度约0.5 cm(见图2)。病理组织学提示为黏膜慢性炎症(见图3)。外周血白细胞计数为29.20×109L-1，中性粒细胞93.3%；C反应蛋白、血沉均升高，大便隐血试验阳性，骨髓穿刺检查正常。

图1 十二指肠内镜及超声内镜 A：十二指肠内镜；B：十二指肠超声内镜Fig 1 Gastroscope and endoscopic ultrasonography of the duodenum A: gastroscope of the duodenum; B: endoscopic ultrasonography of the duodenum

图2 回肠末端内镜及超声内镜 A：回肠末端内镜；B：回肠末端超声内镜Fig 2 Gastroscope and endoscopic ultrasonography of the terminal ileum A: gastroscope of the terminal ileum; B: endoscopic ultrasonography of the terminal ileum

根据病史及辅助检查，初步诊断为CD(十二指肠及空回肠末端)，炎症型，中度活动期，H.pylori阳性；由于病理活检未见典型的非干酪样肉芽肿病变，故对CD进行诊断性治疗，给予口服“美沙拉嗪肠溶片”，1 g，4次/d；“强的松”，30 mg，2次/d。对H.pylori感染给予口服“丽珠维三联片”，4片，2次/d；“埃索美拉唑”，20 mg，2次/d。另辅助予以保护胃黏膜、调节肠道微生态、抗感染、解痉及营养支持治疗。1周后腹痛明显缓解，进食增加，从流食逐渐过渡到少渣普食，体质量增加，2周后稍有腹痛，达到临床治愈标准后出院，继续口服美沙拉嗪、强的松逐渐减量直至停药。2个月后复查胃肠镜见十二指肠降部、回肠末端黏膜散在充血，未见糜烂、水肿及溃疡(见图4)；尿素酶和13C呼气试验检测H.pylori均阴性。

图3 回肠末端病理(HE 400×)Fig 3 Histopathology of the terminal ileum (HE 400×)

图4 十二指肠降部、回肠末端内镜 A：十二指肠降部；B：回肠末端Fig 4 Gastroscope of the duodenum and the terminal ileum A: the duodenum; B: the terminal ileum

讨论CD是一种慢性增殖性病变，与环境、遗传、免疫、感染等多种因素综合有关[4]，H.pylori感染与CD的关系，与现有研究报道不一致[5]，H.pylori感染后可能会干扰宿主免疫应答，对炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的进展起到抑制或辅助作用。如PAPAMICHAEL等[6]研究认为，H.pylori抗体的产生可提供免疫保护作用，使机体不感染其他杆菌或微生物，从而避免诱发IBD；而PELLICANO等[7]则有不同的结论，国内观点[8]认为，肝肠螺杆菌与IBD的发生、发展有一定的关系。结合国内外研究和本例患者特点及通过抗H.pylori治疗后的效果，我们认为，H.pylori感染与CD的发生、发展可能有一定的关联。

CD特点是阵发性痉挛性腹痛，伴有发热、腹泻或便秘。但本例患者仅有急性腹痛症状，经过全面查体未发现有如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等常见急腹症，随后通过胃肠镜发现，位于十二指肠、空肠、回肠末端的病变，病理活检提示为黏膜慢性炎症，虽然CD的发病部位多位于回肠末端及附近结肠，少见于十二指肠、空肠[9-11]，而且典型的病理改变为非干酪样肉芽肿形成，但由于内镜下取材范围及标本量的限制，大多数情况病理结果为黏膜慢性炎症，这也是我们诊断本例CD，并进行诊断性治疗的依据之一。

综上所述，对于原因不明的急性腹痛，一定要进行全消化道的内镜检查，如发现病变，除进行活检病理学检查外，还需进行H.pylori检测，尤其对于CD这种发病率较低的IBD，在没有明确病理学证据的情况下，在排除溃疡性结肠炎、淋巴瘤、肠结核、白塞氏等病的基础上，需全面分析发病特点、病变部位及辅助检查结果，慎重给予诊断性治疗和其他综合治疗，并进行随访，以防误诊、误治。

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