经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出伴钙化的临床效果

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(1.抚顺矿务局总医院骨外一科，辽宁 抚顺 113008；2.沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016)

椎间孔镜严格意义上来讲应该称之为“脊柱内镜辅助下的经椎间孔入路椎间盘髓核摘除术”，经皮椎间孔镜间盘摘除(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)被作为一个实用的替代传统的手术方式来治疗腰椎间盘突出症，解除神经根压迫，优势在于手术所带来的组织损伤小，不影响关节运动及整个脊柱活动性和稳定性[1-8]。PELD的应用带来了从椎间盘内减压到硬膜外选择性椎间盘切除术的理念转变，同时更先进的内镜减压技术被用来治疗椎间盘突出症[9-16]。通过经皮椎间孔镜的方法来治疗腰椎间盘突出症同时合并间盘钙化的患者，本研究采用Oswestry功能障碍指数(ODI)和视觉模拟疼痛评分(VAS)评估术前、术后随访期间的临床效果，探讨其在腰椎间盘突出伴钙化患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年6月到2016年6月抚顺矿务局总医院骨科收治的52例腰椎间盘突出伴钙化需要手术治疗的患者资料，其中男29例，女23例；年龄32～73岁。患者有单侧根性下肢痛(有或没有感觉的变化)，肌力减弱，腱反射减弱等症状，经过4周以上保守治疗(包括绝对卧床、应用脱水药物、理疗、选择性神经根阻滞等方法治疗)未见好转。磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)显示单节段间盘突出累及神经根，其症状可用影像学结果来解释。排除标准：椎管狭窄、腰椎不稳等；有急性炎症、感染、骨折或肿瘤。本研究获得患者及家属知情同意。

1.2 方法

取健侧卧位，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，充分暴露腰部皮肤，C型臂X射线定位责任椎间隙，穿刺点取髂嵴上缘旁开正中线10～14 cm,常规消毒，铺无菌巾，取穿刺针沿穿刺路径以1%利多卡因10 mL逐层浸润麻醉，18号穿刺针与矢状面呈30°～50°角进针经皮肤、皮下骶髂肌、腰方肌到达下位椎体上关节突肩部外下缘，置入细导丝，沿细导丝分别置入一级扩张管、三级扩张管、工作套管，充分扩大手术通道。用TOM1号沿细导丝到达关节突，锤子缓慢敲砸进入骨质，此时在C型臂监视下可将TOM1号锤击至钙化组织(图1a)，继续TOM2号磨去更多钙化组织，置入4.0螺旋钻缓慢磨去关节突骨质及突出的钙化组织(图1b)，分别置入6.0、7.0、8.0、9.0螺旋钻继续扩大椎间孔及尽可能多的磨除钙化组织，置入工作套管，接椎间孔镜，探查椎管内、神经根周围组织，黄韧带、后纵韧带情况，用镜下钳钝性分离，逐层分离钳夹椎管内突出的髓核及钙化组织(图1c)，沿神经根可置入镜下骨钻、骨刀磨去更多的钙化组织，用镜下髓核钳清理残余的钙化组织，用低温等离子射频刀头止血及皱缩纤维环及残余部分髓核，见神经根、硬膜囊血运可、搏动良好(图1d)术中行直腿抬高试验检查神经根滑动情况。镜下见突出的钙化组织与后纵韧带往往相连着，无法区别，且钙化组织与椎体后缘相连较常见。彻底冲洗，退出工作套管，切口缝合1针，无菌敷料覆盖。

a:TOM1号锤击至钙化组织;b:螺旋钻缓慢磨去关节突骨质;c:钳夹髓核及钙化组织;d:神经根搏动良好

图1经皮椎间孔镜间盘摘除术操作过程

1.3 观察指标

术前、术后6周、术后6个月、术后1年采用视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswestry 功能障碍指数(ODI)和改良Macnab疗效评定标准来评价临床结果[17-19]。通过患者的病历、定期门诊复查、电话随访进行数据收集。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0进行处理，2组构成比进行χ2检验，计量数据采用配对t检验或独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

52例患者中手术节段L3～L4神经根压迫6例(11.5%)，L4～L5神经根压迫30例(57.7%)，L5～S神经根压迫16例(30.8%)。典型病例可见术前腰椎间盘突出伴钙化，术后复查提示腰椎间盘突出伴钙化摘除(图2)。

2.2 临床效果评估

术前VAS评分(7.15±1.14)分，术后6周评分提高至(2.77±1.01)分，术后6个月评分提高至(2.38±1.26)分，术后1年评分提高至(2.08±1.12)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，见图3a。术前腿痛VAS评分为(7.86±1.28)分，术后6周提高至(2.54±1.51)分，术后6个月提高至(1.92±1.26)分，术后1年提高至(1.85±1.07)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，见图3b。术前ODI为(84.92±6.36)%，术后6周为(27.83±7.34)%，术后6个月为(18.92±13.33)%，术后1年为(17.54±13.40)%，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)，见图3c。

a:术前CT提示腰椎间盘突出伴钙化;b:术后CT提示突出伴钙化间盘已被摘除

图2典型病例

根据改良的Macnab标准全部结果：优37例(71.2%)，良12例(23.1%)，一般2例(3.8%)，差1例(1.9%)。因此，94.3%取得了优良结果，症状改善率为98.1%(图4)。有1例(1.9%)术后感觉迟钝，但患者的症状和神经功能状况经过6个月的反复硬膜外阻滞、药物治疗得到明显改善。

a:腰痛VAS评分;b:腿痛VAS评分;c:ODI评价

图4 改良Macnab标准术后疗效分级

3 讨论

单纯腰椎间盘突出症往往采用开窗减压髓核摘除或椎间盘镜下椎间盘摘除减压术的方法，但是采用微创手术方式治疗腰椎间盘突出伴钙化是有一定困难的，传统常采用开放手术进行椎管的充分减压，但脊柱后方稳定性结构破坏较大，可能导致脊柱失稳及退行性变等并发症[20]，目前已有在椎板间内镜下切除钙化型腰椎间盘突出的报道[21]。钙化椎间盘是硬的，并且钙化病灶经常与神经根和硬膜囊粘连，当我们盲目分离粘连时很容易损伤后方结构[10,19,22]。椎板间入路行钙化椎间盘切除术使手术医生能够直接到达病灶，避免了对正常骨性结构的干扰，使从病灶顶端逐渐进行减压相对安全。钙化椎间盘切除术的目的不是放射学上钙化椎间盘的完全切除，更重要的是我们要进行神经根的减压[23-25]。研究者曾对比了椎板间入路和经椎间孔入路微创椎间盘摘除术，发现经椎间孔入路微创椎间盘切除术后出现下肢感觉迟钝的情况较少[26-28]。术前患者的选择非常重要，同时我们要认真评估钙化椎间盘与神经根的位置关系，术前要通过CT扫描评估钙化间盘的范围[29]。我们要注意避免环锯旋转引起神经根牵拉最后导致术后早期的下肢感觉迟钝[30]。本研究拟探讨经皮椎间孔镜间盘摘除术治疗腰椎间盘突出伴钙化患者的临床结果。

经椎间孔入路摘除突出的椎间盘有以下几个优势：①经椎间孔入路硬脊膜囊的损伤风险低。由于硬膜囊已经被大部分突出的、位于腹侧的间盘组织推开，相比椎板间入路椎间孔入路硬膜囊损伤的风险相对较低。另外，椎间孔入路没必要牵拉硬膜囊或神经根来暴露突出的间盘组织。②可以用椎间孔入路对间盘及突出的间盘组织进行彻底减压。这意味着更完整的间盘摘除(移除整个间盘从起源到突出的组织)。最后，整个手术过程可以在局部麻醉清醒镇静下进行，与开放性手术需要全身麻醉或硬膜外麻醉来完成手术不同。在这个意义上，椎间孔入路可以实现比椎板间入路更微创。其主要的并发症在于以下几个方面：①硬膜外出血，其原因可能是突出间盘组织压迫硬膜外血管，导致粘连所致。硬膜外出血可能发生在硬膜外椎间盘切除术和减压时，失控的硬膜外出血易妨碍外科医生的视野，同时易形成硬膜外血肿，可能是手术失败的原因。为了防止这种并发症，应避免将仪器盲目插入到硬膜外空间。一个精细和渐进的方法来移除间盘组织是必不可少的。有时硬膜外出血不可避免，在这种情况下直接射频凝固止血或用止血材料压迫出血灶几分钟就可以止血。②硬脊膜撕裂是比较少见的并发症，因为硬膜囊和突出的间盘通常有明显的分界。然而，一旦硬膜撕裂发生在手术过程中，可能需要转换为开放手术。因此，外科医生必须通过清晰的内镜视野确定神经与突出组织之间的解剖关系。

本研究的局限性是随访时间稍短，病例数较少。然而，12个月的随访结果可以反映微创椎间盘切除术的神经减压效果。我们期待大宗病例长期随访研究探讨PELD在治疗椎间盘突出伴钙化的长期效应。

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