县域紧密型医疗联合体的成效与思考

■ 周培根 杨晓兰 金建华 路定珍

作为我国医疗卫生体制改革的重要内容和医疗资源科学整合的新模式之一，医联体具有统一的管理体制、医保调控和学科统筹等特点，有利于科学合理配置区域内有限的医疗资源，建立分级、有序的就医秩序，提高医疗机构的整体水平，整合区域内的疾病预防和公共卫生等工作[1]。

根据公立医院改革的意见，全国正在积极推进医联体建设，其目的就是要推进分级诊疗和双向转诊，以促进医疗资源的进一步优化与配置；同时，控制医疗费用，提高服务水平，缓解看病难、看病贵的困境。江苏省县市级医院2013-2015年年门诊、住院患者均次费用情况为：门诊均次费用由2013年的216元增长到2015年的232元，同比增长4.40%；患者住院均次费用2015年相比于2013年同比增长0.55%。住院天数从2013年的9.46天缩短到2015年的8.80天，但是患者的负担相对而言还是比较高。为进一步减轻患者就医负担，降低患者门诊、住院均次费用，医疗联合体的推行也是深化医药卫生体制改革的重要举措之一。

1 紧密型医疗联合体的产权要素与经营特点

1.1 产权要素

紧密式的医疗联合体通过建立理事会统筹管理和配置集团内的卫生资源。医院医疗集团的运行机制采取的是集团理事会领导下的院长负责制。医疗集团总部单位一般为本区域的三级医院、龙头单位，为本地区的一、二级医院提供管理指导、技术支持、培训教育等。党的“十八大”提出：健康是促进人全面发展的必然要求，要坚持为人民健康服务的目标[2]。医疗联合体的建立和发展是我国医疗卫生事业中的重要手段。

1.2 基本特征

紧密型医疗联合体具有上下捆绑、一体化、纵向性、统一性等特点[2]，上下单位结合成紧密型医联体后相互作用、相互影响，抱团发展，互惠互利。

2 江苏省常州市武进区区域紧密型医疗联合体探索

2013年起，在武进区卫生计生局的牵头下，武进在医疗集团的基础上，积极开始探索紧密型医疗联合体，在构建模式、管理形式、利益分配等方面做了许多大胆的尝试和探索。近两年来，分别通过组建分院、一体化管理、成立医疗合作中心的模式，成为江苏省紧密型医疗联合体的先行者和具体实践者。

2.1 结构一体化

2010年4 月，武进区卫生计生局批准组建武进医疗集团，集团总部设在武进人民医院、武进中医医院，其他27所镇卫生院为成员单位。2013年起，武进人民医院与武进区郑陆卫生院、潘家卫生院、前黄人民医院、横林人民医院，武进中医医院与奔牛人民医院、邹区镇卫生院组建紧密型医疗联合体，分别成立了武进人民医院郑陆分院、潘家分院、前黄分院、横林分院，武进中医院奔牛分院、武进中医院邹区分院。两所区级三级医院每天下派主治以上医师到分院坐诊、手术、查房以及教学等，使农村的老百姓在家门口就能享受三级医院的诊疗服务。

2.2 规范同质化

成立武进区消毒供应中心、临检中心、心电会诊中心、病理中心、心电中心5大中心，由武进人民医院、武进中医院为核心，其他乡镇卫生院的所有检验检查项目、心电报告、消毒用品、病理报告等均有上述医院集中供应。为此，武进人民医院专门配备了4辆物流车辆，用于消毒用品供应、检验检查标本的运送。通过构建5大中心全面实现了检验检查结果共享，为患者提供高效、便捷的医疗服务奠定了技术基础。同时，达到了消毒物品质量统一，院感控制，整合医疗资源，降低医疗纠纷发生率，控制了医疗费用的增长等目的。

2.3 人才共享制

针对当前乡镇卫生院医生人员配置不足和技术水平欠缺的现状，一是由区卫生计生局牵头，选派三级医院的优秀年轻骨干到医联体单位挂职副院长，分管相关工作，提高医联体单位的管理与技术水平；二是三级医院按照医联体单位的要求，派高级职称或高年资主治医师到医联体单位坐诊，并参加乡镇卫生院医生服务团队，跟社区服务站实现无缝对接，参与家庭医生签约等工作；三是三级医院为医师多点执业和对口支援下乡或到上级医院进修提供共享。根据上述情况，武进区在以区级三级医院为龙头，和乡镇卫生院构建紧密型医疗联合体的同时，积极与上海、南京等地知名的三甲医院联系，成立医疗合作中心。如武进人民医院与江苏省人民医院、东南大学附属中大医院等国内著名的三甲医院成立医疗合作中心，形成了医疗战略联盟；武进中医院和江苏省中西医结合医院成立医疗合作中心；武进区坂上卫生院与上海第九人民医院成立武进坂上眼科中心；武进人民医院高新区院区与江苏省人民医院消化病中心成立消化病诊疗分中心。

2.4 技术互通制

二、三级医院主要优势是人才储备充足、专家云集、医疗技术水平高、医疗设备先进等[3]，而乡镇卫生院的主要优势是基层、网点和服务，乡镇和社区有良好的合作关系，拥有广泛的服务网点，有利于和居民建立长期稳定的关系。通过医疗联合体的协同服务，可以使乡镇卫生院利用三级医院医疗技术，在家门口为老百姓提供优质高效的医疗服务，从而提高患者满意度和信任感。对于大医院而言，有利于进一步调整患者的就诊结构、优化病种，依托乡镇卫生院来进一步提高大医院的服务效能和知名度，树立医院品牌。同时通过提供协同服务有利于二、三级医院实现真正意义上的技术资源共享与互通。

2.5 取得的成效

2.5.1 逐步形成分级诊疗。将常见病、多发病留在乡镇卫生院或社区卫生服务中心，让上级医院的主要精力放在疑难杂症的诊治上，优化整合本区域的医疗资源，提高卫生的服务整体能力。特别是武进人民医院郑陆分院，2016年出院患者与2014年同期相比增长了409%，完全改变了以前门口罗雀的现象，也逐步改变了武进人民医院本部一床难求的现象。武进人民医院本部床位使用率从原来的108%下降至102%。2013年开始推行医联体建设，武进人民医院各项工作量也发生明显变化，手术总例数从2013年的24 630台增加到2015年的25 823台，增长了4.84%，微创手术增长了16.25%；出院患者总例数从2013年的52 852例增加到2015年的54 506例，增长了3.13%，平均住院日从2013年的8.80天缩短到2015年的8.60天。从江苏省苏南、苏中、苏北3个地区的县市级医院手术情况看，微创手术占比中苏南地区微创手术占比2013-2015年均较高，到2015年占14.80%，武进人民医院地处苏南地区，整体水平与同级别的其他医院还有一定的差距。调查显示，江苏省的平均住院天数中苏南、苏中、苏北地区均在8.8天，武进人民医院的住院天数较全省的情况略少0.2天。

2.5.2 群众就医更加方便。通过建立健全双向转诊机制，加以医保政策引导和药品调拨，使老百姓的常见病、多发病在家门口就能解决，疑难杂症也能通过医联体下派的专家、绿色通道、预约机制顺利地转到上级医院，而一部分上级医院的康复期患者可以通过医联体回到当地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心接受后续治疗，从而降低患者的就医成本。2013-2015年，患者在武进人民医院看病负担中，门诊均次费用、住院均次费用都发生了变化（2015年分别为290元、12 500元，这一费用与全省的情况相比，还存在较大差距，较全省的门诊均次费用、住院均次费用均较高，但百元收入药品占比均与全省水平差不多、百元收入耗材占比该院为24%，略高于全省水平，见表1），但变化不是太明显，可能和疾病的种类、患者就医的需求有一定的关系。同时，有武进区卫生计生局出台配套政策，组建医疗联合体的乡镇卫生院的药品可以根据具体诊疗情况由区级医院进行调拨，解决了乡镇卫生院基本药物品种有限、有患者无药品的困境。

表1 2013-2015年武进人民医院门诊、住院均次费用变化情况

2.5.3 社会满意度明显提高。通过组建医疗联合体，武进区医疗服务得到了提升，医疗成本得到了降低，人民群众就诊更安全、更方便、更高效，不断提高了社会满意度。2014年，武进区乡镇卫生院的满意度调查均在90%以上。2015年武进人民医院在江苏省卫生计生委组织的第三方满意度调查中，满意度为94.80%。同时，由于武进区积极与南京、上海等地知名三甲医院建立医疗合作中心，为武进区的老百姓提供了更加优质、高效的医疗服务。

3 紧密型医疗联合体面临的主要问题与体会

3.1 主要问题

3.1.1 缺乏内生动力。在实行公立医院改革后，药品实行零差率销售，三级医院的运行大部分出现了亏损。推行医联体还处在政府强行主导，三级医院下派医务人员后，专家分散到各个下级医院，在人力成本增加的同时，部分患者也被留在了下级医院，使自身的业务受到影响，而政府对上级医院的补贴不足，因此医联体的建设缺乏内生动力和真正的推动力。

3.1.2 缺乏外部激励。医院和国内知名的三甲医院成立医疗合作中心，医院需要支付大额的合作费用，政府没有补贴，打击了医务人员的积极性，和大医院长期合作的可行性有待进一步观察。

3.1.3 缺乏政策配套。医联体建设的奖惩制度、考核方法、转诊标准还没有明确的标准。目前，双向转诊一般还是以向上为主，向下转诊由于患者、家属及医生的关系都受到很多限制。同时，由于乡镇卫生院的设施设备、医疗水平与居民期望还有一定距离。

3.2 主要体会

3.2.1 医联体建设应有足够的政策保障。医联体建设需要基层医院对上级医院医生开展工作给予足够的技术支撑平台，避免上级医院专家下到基层后由于无法得到医生团队的配合和必要的设备保障而出现“巧妇难为无米之炊”的现象。因此，应给予基层医院足够的政策保障，包括基层设备的添置、上级医院医生下基层开展工作相应的工作和交通补贴等。

3.2.2 医联体建设应因地制宜。要根据乡镇卫生院或社区卫生服务中心的实际情况，“菜单式”下派技术骨干对口支援乡镇卫生院，通过专家坐诊、手术会诊、扶持特色科室建设或探索开设上级医院“院外病区”等不同方式，推动优质医疗资源纵向流动，进一步优化医疗资源结构布局、提升基层医院医疗服务能力。逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，建立长期稳定的上下联动、分工协作机制。

3.2.3 医联体建设不能好高骛远。从武进区至今的开展情况和实施效果看，总体感觉依托两所区级医院所开展的医联体建设成效比较明显，也便于管理。而依托区外医院实施的医联体，由于上级医院自身人员紧张、业务工作量大等客观因素，加上缺乏有效的行政监管手段，所以成效不明显。

3.2.4 医联体建设需要宣传引导。一是对医疗联合体工作目的、意义和政策措施的宣传工作。二是充分调动广大医务人员参与公立医院改革的积极性和主动性，全力争取广大群众和社会各界对医联体工作的理解与支持。三是要加大上级医院专家和科室的宣传，使当地群众能充分接受。

[1]俞立巍,徐卫国.对区域性医疗联合体中法人治理结构模式的分析[J].中国医院,2010,14(12):24-26.

[2]万祥波.镇江市建立紧密型医疗联合体的探索和实践[J].中华医院管理杂志,2013,29(4):263-266.

[3]芦炜,梁鸿.如何构建医疗联合体：组织模式、利益机制和服务内容[J].中国卫生政策研究,2013,6(12):6-11.