重复剖宫产瘢痕妊娠1例

梅松原 魏金花 韩秋丽 石 岩

(哈尔滨242医院妇科，哈尔滨 150066)

剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。CSP的临床表现多样，目前尚缺乏统一的治疗规范。随着二胎政策放开，CSP患病率明显增加。本文报道同一患者2次CSP，从病例特点、诊断和治疗方案及2次介入的对比等多角度进行分析总结，现报道如下。

1 临床资料

患者2007年子宫下段剖宫产术，分别于2010、2015年因CSP入我院治疗，报道如下。

第1次入院：34岁，因“停经44 d，药物流产后阴道流血9 h”于2010年8月5日入院。患者平素月经规律，经期3～5 d，周期28 d。末次月经：2010年6月22日。生育史：G2P1，2007年剖宫产1次。停经42 d超声检查提示宫腔内子宫下段见妊娠囊，大小2.0 cm×1.8 cm，药物流产失败，刮宫后出现持续阴道流血，经缩宫素静点止血对症治疗，阴道流血增多无改善，转入我院。我院超声检查提示：宫底内膜清晰，厚约0.5cm，子宫下段内膜不清晰，子宫下段可见一低回声区，2.9 cm×2.7 cm，边界尚清晰，内部回声尚均匀，其前缘距离前壁浆膜层4.3 mm。查体：血压86/50 mm Hg，脉搏74次/min，体温36.3 ℃，呼吸19次/min。贫血貌，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛。妇科检查：阴道大量血凝块，宫颈常大，自宫颈口活动性出血，子宫增大，质软，余无异常。血常规：Hb 70g/L，Hct 21.7%。血β-hCG 21 244 IU/L，肝肾功及凝血象均未见异常。入院诊断：CSP，药物流产术后继发中度贫血。鉴于患者出血较多，入院后给予输血止血对症宫腔压迫治疗，行双侧子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)，见图1，术中使用甲氨蝶呤25 mg。术后患者阴道流血量明显减少，监测血β-hCG成阶梯性下降。8月22日血β-hCG 284 IU/L。超声检查：子宫下段宫腔内可见2.6 cm×1.4 cm低至无回声，延续至宫颈内口，形态欠规则，内见少许强回声条索(图2)。宫腔镜检查：宫腔内前壁下段剖宫产瘢痕处陈旧机化组织，呈不规则团块状，剖宫产瘢痕缺陷(cesarean scar defect, CSD)。与患者沟通病情行，局麻宫腔镜下妊娠病灶切除术，切除机化妊娠组织约15 g，出血30 ml。术后病理：妊娠机化，坏死及瘢痕组织(图3)。8月29日复查阴式超声宫腔线清晰，内膜0.5 cm，未见异常，患者出院。出院后3周血hCG降至正常，继续随访3个月，月经恢复正常规律。

第2次入院：38岁，因“停经77 d，流产后阴道大量流血2 h”于2015年2月6日入院。末次月经：2014年11月21日。 2015年2月6日行药物流产未见妊娠囊排出，遂行刮宫术，术中出血约500 ml，刮出组织未见妊娠囊，阴道填砂压迫止血后来我院。超声检查示子宫下段异常回声，可见稍强回声6.0 cm×3.8 cm，其内可见孕囊1.9 cm×1.0 cm，形态略欠规则，子宫下段肌层连续性尚完整，最薄处2.7 mm(图4)。 查体： 生命体征平稳，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛。妇科检查：阴道填纱状态，无明显出血，宫颈口未开，子宫稍增大，质软，余无异常。心电胸片，肝肾功及凝血象均未见异常。Hb 121g/L。血β-HCG 11 080 IU/L。既往2012年4月5日妊娠43 d，孕囊位置正常，成功行人工流产术。入院诊断： CSP，人工流产术后。入院后完善相关检查，再次行局麻下双侧子宫动脉栓塞术(图5)，输液，备止血药、缩宫素及抢救设备，超声引导下刮宫术，术中出血300 ml。术后病理：蜕膜组织，少量滋养细胞绒毛(图6)。2月10日血β-hCG 8020 IU/L, 予甲氨蝶呤50 mg分臀肌注。2月13日血β-hCG>5804 IU/L，2月17日血β-hCG>3777 IU/L。2月22日复查阴式超声宫腔线清晰，内膜0.6 cm，未见异常，血β-hCG>1025 IU/L，患者出院。出院后3周血hCG降至正常。随访3个月，月经恢复正常。

图1 子宫动脉造影，箭头所示为子宫动脉主干 图2 超声示宫腔内可见2.6 cm×1.4 cm低至无回声，延续至宫颈内口，形态欠规则低回声 图3 妊娠机化，坏死及瘢痕组织(HE染色 ×100) 图4 超声示子宫下段异常回声，肌层连续性尚完整，最薄处2.7 mm 图5 子宫动脉造影，白色箭头为子宫动脉主干，与图1对比，子宫动脉主干变细，黑色箭头为开放的侧支循环 图6 蜕膜组织，少量滋养细胞绒毛(HE染色 ×100)

2 讨论

CSP于1978年由Larsena和Solomon首次报道并提出概念，CSP发病率逐年上升，国外发病率1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%[1]。2010年世界卫生组织的一份报告指出，中国的剖宫产率已达46.2%，国内发病率近十年从7∶100 000升至36.2∶100 000[2]。伴随我国二胎政策放开，CSP检出率也成上升状态。二次CSP时有发生，Maymon等[3]研究显示，CSP再次妊娠生育结局多数是良好的，孕期和分娩时发生并发症的风险并不比正常有剖宫产史的孕妇高，重复发生CSP的风险为25%。由于CSP出现症状的早晚不一，与剖宫产术后时间无关，易于误诊，早期诊断存在困难。血hCG能够辅助评估滋养细胞活性及子宫破裂风险，经阴道超声(transvaginal ultrasonography, TVS)和MRI可以提高诊断准确性，逐渐成为诊断CSP的金标准。CSP发病机制尚不明确，诊断也无国际统一标准，治疗没有统一的循证医学指南[4]。治疗多样化，可选择的方法多达12余种:局部血管硬化技术、UAE、药物保守治疗、保留生育功能的阴式手术、宫腹腔镜手术、全子宫切除术、高强度聚焦超声等[5]，多种方法各有优点。李正子等[6]报道外突型CSP行阴式手术效果良好。依据2016年CSP诊断与治疗共识[7]，根据临床表现及超声特点我国将CSP分为3型:Ⅰ型,瘢痕处宫腔内孕囊存活型;Ⅱ型,瘢痕处肌层内孕囊型;Ⅲ型,包块型或类滋养细胞疾病型。专家共识突出CSP治疗应清除妊娠组织，减少出血，保留生育功能，结合患者意愿,权衡利弊选择更加微创化、个体化、精准化的治疗方式。

本例的特点：①CSP易于误诊。应该对医源性疾病给予早期高度重视。CSP 的临床表现呈多样性，孕早期的临床经过可与正常宫内妊娠一样，如停经、子宫增大及血 β-hCG 升高等，也可表现为孕早期出血及下腹痛，所以误诊率较高。李苏萍等[8]报道 53 例首诊的 CSP 33.9% (18/53) 误诊为宫内早孕；30.2%( 16/53) 诊断为阴道出血原因待查和子宫下段混合性包块待查；3.8% (2/53) 分别误诊为先兆流产和滋养细胞肿瘤；只有 28.3% (15/53) 首次诊断为CSP。本例初诊依据患者病史及超声检查未明显提示CSP，入院诊断为Ⅰ型CSP,行UAE联合药物及宫腔镜病灶切除术，转归良好，再次妊娠仍为CSP，门诊仍没有完全重视，导致误诊误治。②早期诊断是处理CSP的关键。TVS、MRI可作为首选筛查诊断依据。对于血流动力学异常及持续性阴道出血者应急诊手术，避免期待治疗和盲目刮宫。③同为介入治疗，2次均有效，但效果不同。患者入院前诊断不明，盲目刮宫，持续出血，经子宫动脉血管介入达到稳定血液动力安全，结合药物及手术达到终止妊娠目的，而再次入院时进行血管介入，见子宫动脉主干变细，侧枝循环建立开放，栓塞效果欠佳，介入后刮宫失血较多。④CSP是剖宫产术后概率事件，再次CSP介入治疗有效。该患者首次CSP术后2年曾有过一次活胎人工流产，说明孕囊绒毛附着位置极为关键。患者于4年后重复CSP再次急诊介入治疗有效，但要注意介入后手术时机。Chou等[9]报道为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生，可于术前24 h内进行选择性双侧UAE，临床证实安全有效。我们考虑到患者子宫动脉变异，血管侧支开放程度，结合超声引导后及时刮宫，失血量仍达300 ml，可见，对于重复介入治疗CSP有待进一步认识。⑤保留生育功能的手术可以达到终止妊娠目的。首次入院UAE后，为进一步明确剖宫产缺陷及妊娠组织残留行宫腔镜检查提示CSD，宫内妊娠组织残留，行宫腔镜电切术，切除病灶，改善临床症状。⑥本例拒绝修复性手术，结合CSP缺少修复术后再次妊娠的循证医学证据，实施保守的清宫手术，CSD病因没有纠正，并且可能存在子宫组织丢失，加重CSD,继而重复CSP，甚至孕晚期凶险型前置胎盘可能。

CSP治疗的目的在于及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，以保留患者的生育功能，同时要尽量避免再次CSP。因CSP患者多存在CSD，所以治疗CSD成为避免再次CSP的关键，手术切除瘢痕缺陷可避免再次CSP。①宫腔镜电切术[10]：将宫腔内有活瓣作用的剖宫产切口下缘切除，修复缺损，以利于经血流出，损伤小，操作简单。Raimondo等[11]报道87.0%的患者症状能得以改善。但无法缝合，未能对瘢痕缺陷进行真正的修补，若再次妊娠仍可发生CSP。②阴式手术：能有效减少月经量，但手术视野窄，需要术者熟练的手术技巧，术者于子宫表面用手指触摸及超声等辅助定位，难以保证定位的准确性，若存在子宫瘢痕处与腹壁或膀胱粘连，易损伤膀胱及尿道。③腹腔镜手术：Li 等[12]通过对比宫腔镜与腹腔镜手术切除瘢痕组织，认为对于有生育要求且瘢痕缺陷肌层厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0%面积的患者，选择腹腔镜手术更合适； 肌层厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0%选择宫腔镜手术较好。④宫腹腔镜联合治疗[13]：宫腔镜检查定位准确，瘢痕缺陷部位切除彻底，腹腔镜手术可分离盆腔粘连，恢复子宫、膀胱的解剖位置，腹腔镜下全层缝合后再次用宫腔镜进行评估，确保缝合效果。可见，宫腹腔镜联合手术彻底切除CSD，全层缝合，恢复子宫解剖，有效减少CSP的发生。此外，国外研究[14，15]结果表明多次剖宫产不仅可以增加CSD的发生率，还可能增大瘢痕缺陷的面积，因此，严格控制剖宫产指征，减少剖宫产次数，可降低CSD发生，减少CSP。

可见，对于有生育要求的患者，各种非修复性手术不能去除病因，手术切除病灶修复缺陷可能是最佳选择方案。对于不同妊娠时期的CSP，处置不同，但缺少循证医学佐证。Hoshino等[16]认为CSP在7周以内妊娠囊、子宫内膜、肌层粘连并不那么紧密，在超声监测下抽吸孕囊是安全有效的，孕周>8周、孕囊>6 cm，介入术后不适合选择清宫术，可考虑行手术切除病灶。手术清除瘢痕部位异位妊娠组织同时缝合裂口是治疗CSP的最佳方法[17，18]。总之，在各种治疗方案中，以UAE治疗结合宫腹腔镜治疗最为有效[19]，戚燕妮等[20]报道腹腔镜下子宫动脉阻断、病灶切除及子宫修补术治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠安全有效。

根据本例CSP的处理难点主要有以下几个方面：①不能及时诊断，误诊误治，盲目清宫，危及生命；②缺乏经验，不能明确分型，合理选择个体化治疗方案；③抢救能力，有高超的TVS、MRI、介入及宫腹腔镜技术；④CSD的手术修复对术者经验及技术要求高。

尽管本例CSP治疗尚存在诸多问题，但能警示我们对CSP提高重视程度，不具备抢救诊治能力的医院建议转诊到设施完善，诊疗水平高的医院实施治疗。我们应结合2016年中华医学会计划生育学会分会制定的“CSP诊治共识”，指导临床工作，规范临床诊疗行为，加强医疗风险防范，同时建议大的研究中心能够建立具备充分循证医学证据的治疗指南。

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