大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝的效果分析

杨 强 王 勇

1)河南大学附属郑州颐和医院神经外科，河南 郑州 450046 2)河南省人民医院神经外科，河南 郑州 450003

颅脑创伤是神经外科的常见疾病，创伤过后很容易并发脑疝，出现脑梗死和脑干的继发性损伤，增加病死率和致残率。对于创伤性脑疝的治疗临床以手术治疗为主[1-2]。本研究回顾性分析大骨瓣开颅+天幕切开术在创伤性脑疝中的应用，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1．1临床资料选取河南大学附属郑州颐和医院2011-02—2015-02收治的74例创伤性脑疝患者，入院时均有不同程度的昏迷、视神经乳头水肿、一侧瞳孔散大并伴呕吐等情况，入院后所有患者均行头颅CT或MRI检查，影像学检查结果显示为单发或多发性的颅内血肿合并脑挫裂伤，弥漫性的轴索损伤，中线结构移位(≥6 mm)，环池与鞍上池区域模糊不清[3]。根据治疗方法不同分为对照组和观察组，对照组35例采用传统的大骨瓣开颅术联合血肿清除术治疗，观察组39例采用血肿清除术+大骨瓣开颅术联合天幕切开术治疗。对照组男20例，女15例，年龄22～65岁，平均42.0岁；致伤原因：车祸伤20例，坠落伤9例，击打伤6例。观察组男22例，女17例，年龄21～65岁，平均42.5岁；致伤原因：车祸伤22例，坠落伤11例，击打伤6例。2组性别、年龄、致伤原因等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2组均行气管插管全麻，观察组予以标准大骨瓣开颅+天幕切除术，以耳屏前方1 cm颧弓处作切口，至耳郭上方向后上方延伸到颅顶正中线，直至额部发际线，将皮瓣向前下方翻，对骨瓣或带颞肌骨瓣进行游离。沿着顶部骨瓣正中线矢状窦旁开2～3 cm处行颅骨钻孔(5枚)，将骨瓣开向颞侧至额极为骨窗前界，颧弓为骨窗下界，向后开至乳突前方，使用咬骨钳将蝶骨嵴前深部咬除，将蝶骨平台和颞窝显露。根据脑损伤情况将损伤的脑组织和颅内血肿清除，必要时可行颅内减压，脑组织塌陷后显露小脑幕裂孔缘，将颞叶轻台，沿上嵴后缘到达小脑切迹，在天幕中部内侧区域作一2～3 cm小切口，沿小脑幕游离扩大切口，必要时可将基底池硬脑膜撕开，使用电凝止血，有脑脊液涌出，将颞叶钩回疝迅速复位，使用生理盐水对基底池进行反复冲洗，并在硬脑膜下放置硅胶管引流，减张缝合修补硬脑膜，视情况行去大骨瓣减压，逐层严密缝合头皮。对照组仅行标准大骨瓣开颅术，手术方法同观察组。

术后处理：2组均置管引流3 d，术后予以高压氧、脱水、冬眠低温、脑保护措施及预防并发症等对症支持治疗。

1．3观察指标比较2组预后情况，对比2组并发症情况及术后3 d环池显露情况。

1．4评价指标随访1 a，评价预后，预后效果根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定，分为5个等级，Ⅰ级为恢复良好：有轻度缺陷，恢复正常生活；Ⅱ级为轻度残疾：但仍可独立生活，并能在保护下工作；Ⅲ级为重度残疾，日常生活需要照料；Ⅳ为植物生存：仅有睡眠、清醒周期或睁开眼睛等微小反应；Ⅴ级为死亡[4-5]。并发症情况主要观察术后脑梗死、应激性溃疡、脑积水等并发症的发生率。

2 结果

2．1 2组预后比较从表1中可看出，观察组恢复良好率、轻度残疾率高于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组轻度残疾率、重度残疾率与植物生存率无明显差异。

表1 2组预后情况比较 [n(%)]

2．2 2组术后并发症发生率比较术后对照组脑梗死发生率、应激性溃疡发生率及脑积水发生率均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症发生率比较 [n(%)]

2．3 2组术后3 d环池显露情况比较观察组术后3 d 29例环池显露，环池显露率74.4%，对照组术后3 d 12例环池显露，环池显露率34.3%。观察组术后3 d环池显露率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.021，P<0.05)。

2．4典型病例分析王××，年龄34岁，车祸致伤后产生脑疝，入院时伴有轻度昏迷、视神经乳头水肿、一侧瞳孔散大并伴呕吐等情况，具体影像学资料见图1。

图1 A：术前颅内血肿合并脑挫裂伤；B：术前弥漫性轴索损伤；C：术前中线结构移位(≥6 mm)；D：术后颅内水肿、血肿消失；E：弥漫性轴索损伤恢复正常；F：中线结构恢复正常

3 讨论

重型颅脑损伤患者多数合并脑疝，脑疝多是由于颅内体积较大的占位性病变使颅内压分布不均导致，病变部位在幕上可引起小脑幕切迹疝，若病变部位在幕下可引起枕骨孔大疝。引起脑疝的原因主要有以下几种情况：(1)颅脑损伤引起的颅内发生急性硬脑膜外水肿、硬脑膜外血肿和颅内血肿等各种水肿情况；(2)各种颅内肿瘤，特别是发生于一侧的大脑半球或颅后窝肿瘤[6-7]；(3)各种原因引起的颅内脓肿；(4)颅内寄生虫及其他各种慢性肉芽肿。颅脑创伤是临床最常见的引起脑疝的原因，病变部位多数在幕上。对于小脑幕切迹疝患者主要表现为颅内压增高(剧烈的头痛、呕吐、烦躁不安)、意识改变(嗜睡、昏迷、对外界刺激反应迟钝)、瞳孔改变(两侧瞳孔不等大)、运动障碍(肢体自主活动减少或消失)及生命体征紊乱(血压、脉搏、呼吸、体温等发生改变)等[8-9]。

创伤性脑疝患者应及时行颅脑CT或MRI明确病灶部位，积极的进行脱水和降低颅内压治疗，以解除对患者的生命威胁，降低病死率，积极改善预后[10]。创伤性脑疝临床以手术治疗为主，临床常用的手术方式为大骨瓣开颅术联合血肿清除术治疗，通过标准大骨瓣开颅术能够充分将额极、颞极和脑底部暴露出来，增加术野和可操作范围，有利于将坏死的脑组织病灶和血肿充分清除，并利于术中止血[11-12]。该手术方法的骨窗位置较低，对于颅前窝、颅中窝的颅底出血可更好控制，同时还能根据具体情况对颅底硬脑膜进行修补，减少术后颅底脑脊液漏的几率，更有利于进一步处理促使脑疝的复位。同时该手术方式对于颅内压可进行充分减压，由于骨窗范围前达到额骨颧突，下缘到达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，促进血液的回流，减轻脑膨出，达到充分外减压的目的，且在必要时还可切除额极、颞极，为颅内组织提供更大的代偿空间，帮助缓冲颅内压，顺利度过脑水肿高峰期，有效避免了骨窗较小造成的术后脑组织骨窗嵌顿、坏死[13-14]。但在实施标准大骨瓣开颅术需严格掌握手术的适应证，除要具有幕上血肿手术指征外还应具有以下2种情况：(1)且术前CT或MRI检查有显示脑挫伤及脑水肿严重，其中移位超过5 mm，并有侧裂池、脑基底池狭窄、消失或侧裂池、第三脑室狭窄消失[15-16]。(2)另有明显的意识障碍，双侧瞳孔开始出现变化并有严重的对冲性颅脑损伤[17-18]。

标准外伤大骨瓣开颅手术可清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，虽可有效降低幕上高压，但是对于局部脑组织的压迫未能及时解除，术后幕上仍有高压情况存在，导致脑基底池闭锁、脑干和中脑导水管受压，使大脑后动脉出现压迫而梗死，使颅内压恶性增高，无法实质性的改善预后[19-20]。为更好提高治疗效果，河南大学附属郑州颐和医院将标准大骨开颅术与天幕切开术联合，利用大骨瓣开颅骨窗大且低的优点，在病灶进行彻底清除减压后，将颞叶轻抬，将天幕切开1～2 cm，扩大天幕裂孔，将颞叶钩回疝迅速复位，有效解除了因脑疝嵌顿对大脑后动脉组织的压迫，恢复脑积液通路的良性循环及脑干自主神经的中枢功能，促进血性脑脊液的外排，控制颅内压[21-23]。另外，术中还将环池打开，吸出一定量的脑脊液，降低了脑容量，可预防脑组织缺氧和灌流不足，减少应激性溃疡和积水等术后并发症的发生[24-25]。

综上所述，应用大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝具有更好的治疗效果，且并发症发生率低，可临床推广。

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(收稿2017-02-26 修回2017-11-26)