中性粒细胞-淋巴细胞比值与急性脑梗死的相关性分析

李 春 赵高峰 何谦益 滕军放△

1)郑州大学第一附属医院神经内二科，河南 郑州 450052 2)郑州市第三人民医院神经内科，河南 郑州 450001

脑梗死是发病率、致残率、病死率均较高的疾病之一，给家庭和社会带来沉重的精神及经济负担。因此脑梗死的防治显得尤为重要。目前国内外报道过年龄、入院时间、基线NIHSS评分、康复治疗及梗死体积对急性脑梗死预后的影响[1-3]，但结论尚不一致。研究显示NLR与多种心血管疾病及肿瘤的预后有关[4-6]，但是NLR对急性脑梗死预后的影响尚不明确[7]。本文通过前瞻性研究分析NLR与急性脑梗死严重程度及短期预后的关系。

1 资料与方法

1．1研究对象选择2015-07-01—2016-06-30在郑州大学第一附属医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者168例为研究对象。入选标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》 的诊断标准，发病至就诊时间 ≤24 h，多数为局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征，持续数小时以上，经头颅CT或MRI证实。排除标准：经脑CT或MRI证实脑出血、TIA，既往脑卒中遗留明显后遗症者，既往有精神疾病或混淆神经功能评价的其他疾病，结核、风湿、肿瘤、急性感染、创伤或手术后2周以内，近期使用类固醇类药物，并排除严重心脏、肝脏以及肾脏等疾病。男96例，女72例，年龄(56.83±10.30)岁。同时根据年龄、性别相匹配随机选取同期健康体检者168例作为正常对照，男90例，女78例；年龄(56.51±9.83)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)

1．2方法收集患者的性别、年龄、既往史。所有入组患者入院时均由经过专门培训的医师采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(national institutes of health stroke scale NIHSS)进行神经功能缺损程度评分。于入院当时化验血常规，次日清晨采集空腹肘静脉血，化验血脂、空腹血糖、尿酸、同型半胱氨酸、C反应蛋白、胆红素，行颈动脉超声检查。其中部分患者在48 h内开始康复治疗，分成康复和无康复2组。脑梗死发病90 d时采用MRS对患者进行评分，MRS 0～2分为预后良好，≥3分(包括死亡)为预后不良。

1．3统计学方法所有数据采用 SPSS 16.0 软件包进行分析，计量资料用均数±标准差描述，计量资料组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方分析，与患者预后相关的因素进行多因素 Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1急性脑梗死组与对照组NLR水平比较急性脑梗死组NLR4.76±1.02较对照组3.95±1.08明显增高，差异有统计学意义(t=-4.245，P=0.000)。

2．2急性脑梗死神经功能缺损程度NIHSS评分与NLR及基本资料比较根据NIHSS评分，168例急性脑梗死分为NIHSS≤7分神经功能缺损程度轻组97例，NIHSS>7分神经功能缺损程度重组71例，2组性别、年龄、糖尿病病史、低密度脂蛋白(LDL)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、FBG、TBIL、有无颈动脉斑块比较无显著差异，NLR、高血压史、UA、Hcy、CRP比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 NIHSS评分与NLR及基本资料比较

2．3急性脑梗死短期预后与NLR的关系根据 MRS评分，168例急性脑梗死患者中神经功能恢复良好79例，神经功能恢复不良89例，神经功能恢复不良者NLR显著高于神经功能恢复良好者 (P<0.05)。 2组性别、年龄、糖尿病病史、TC、TG、Hcy、FBG、LDL、TBIL、有无颈动脉斑块比较无显著差异，康复、NLR、高血压史、CRP、UA、NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MRS与NLR及基本资料比较

2．4 MRS评分的多因素Logistic回归分析以MRS评分为因变量，以NLR、UA、高血压史、CRP、NIHSS评分、康复为自变量，进行Logistic回归分析，筛选出急性脑梗死预后的独立危险因素，分别是NLR、NIHSS、高血压史、康复(均P<0.05)。见表3。

表3 各危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

脑梗死严重危害人类健康，20%的幸存者需要照顾，15%～30%的患者会留有永久的残疾[8]。如何改善患者的预后，减轻家庭及社会负担，更好的利于患者回归社会已受到国内外学者的重视。血管再通是脑梗死急性期最有效的治疗手段，严格限制于发病4.5 h内的病人应用rtPA静脉溶栓，但大脑中动脉闭塞时静脉溶栓再通率很低且可导致严重的神经功能障碍，此时血管内治疗，尤其是机械取栓是静脉溶栓最有效的联合治疗[9-15]，但由于严格的时间限制、适应证、禁忌证、医疗条件等多方面的原因，只有极少数病人能够得到最有效的治疗。如何改善没有得到血管再通治疗病人的愈后一直是临床医生最为关心的问题。

在脑梗死的试验性研究中发现，控制发病早期的炎症反应可以改善脑梗死愈后，也许这是一项潜在的有效治疗手段，并可以延长治疗时间窗。脑梗死发生后，中心梗死区坏死组织诱发促炎因子的释放和免疫细胞的快速侵入，中性粒细胞是脑梗死发生数分钟后最早进入脑组织的炎症细胞，血源性中性粒细胞立即迁移，甚至与血流逆向而行，迁移出血管到达受损脑组织区域[16]，脑梗死后48～72 h中性粒细胞侵入达到高峰[17]，正常生理情况下血脑屏障阻止炎症细胞进入脑组织，然而，脑梗死发生后局部血脑屏障的破坏为中性粒细胞的入侵提供便利[18]。中性粒细胞可通过以下机制促进脑缺血的进一步损伤：(1)中性粒细胞通过释放小分子物质参与中性粒细胞胞外杀菌网络(NET)的行成、释放蛋白酶及与血小板的相互作用等促进血栓形成，该促栓机制不仅增加脑血栓形成风险并且在脑梗死急性期促进血栓的进一步扩大，加重临床症状[19]。(2)中性粒细胞被激活后产生活性氧(ROS)，如氧自由基和过氧化氢；此外还通过不同颗粒释放多种酶类，如组织蛋白酶G，胶原酶，白明胶酶和肝素酶，这些酶类可以促进活性氧调节的细胞外基质分解且造成血管损伤[20]。(3)在自杀式胞外杀菌网络形成的过程中中性粒细胞激活补体并释放细胞内容物，如DNA；这种抗菌防御机制也包括中性粒细胞弹性蛋白酶的释放，该蛋白酶可以增加血管通透性[21-23]。(4)中性粒细胞释放促炎调节因子导致炎症和损伤的瀑布级联反应，加重组织损伤[24]。淋巴细胞减少主要是应激反应过程中由于内源性皮质类固醇激素脉冲式释放到血液中，其升高进一步导致外周血中淋巴细胞核凋亡而使淋巴细胞数目逐渐减少[25]。中性粒细胞和淋巴细胞是体现炎症反应的指标，两者的比值反映了中性粒细胞和淋巴细胞之间的平衡。NLR增高反映神经损伤较重，临床神经功能缺损程度亦重，预后较差。有效干预炎症反应，可改善临床预后，有研究报道急性期给予患者阿司匹林300 mg/d可能通过抑制炎症反应阻断炎症级联反应减轻神经损伤，促进神经功能恢复，改善临床预后[26]。

研究[27-29]报道，卒中后早期康复不仅可利用大脑重塑性加速功能恢复，而且可避免因长期卧床所致并发症，如感染和栓塞。本研究表明康复为急性脑梗死短期预后的独立影响因素，与国内相关报道结果一致[3]。基线NIHSS评分可预测急性脑梗死短期预后，与患者发病90 d时的日常活动能力独立相关，为急性脑梗死短期预后的独立预测因素。研究发现[30-31]，脑梗死急性期，血压会应激性升高，但血压升高超出一定范围，颅内动脉的自动调节功能丧失，脑血管出现麻痹性扩张，形成过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿和颅内高压，使病情进一步加重，高血压与卒中病死率增高、神经功能恶化相关。

本研究提示，急性脑梗死患者NLR升高与病情严重程度及预后呈正相关，为脑梗死短期预后的独立危险因素。该结果可为急性脑梗死临床治疗方案的选择提供帮助，对于患者入院后的分层管理、控制危险因素、对预计预后不良的患者提供及时的监护和治疗、改善预后及降低病死率具有一定临床价值。

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(收稿2017-10-16 修回2017-11-21)