产后抑郁症中医药治疗研究进展

梅冬艳，王振美

江苏省扬州市中医院妇产科(扬州225009)

主题词 产后抑郁/中医药疗法 综述

产后抑郁症是妇女产褥期最常见的一种精神综合征，以激惹、焦虑、抑郁、恐惧、悲伤，甚至严重至伤婴、自杀等一系列症状为特征的精神紊乱[1]。由于现代女性所处社会、经济、家庭等压力的日益剧增，我国产后抑郁症的发病率呈现出明显的逐年升高趋势。据世界卫生组织估计，到2020年，世界神经精神类疾病负担的25 %以上出现在我国，而产后抑郁占了其中的较大比重[2]。产后抑郁除严重损伤妇女的身心健康和生活质量外，还会给婴幼儿的健康成长、家庭和谐、社会稳定等带来不同程度的影响，因此采取相应措施降低产后抑郁症的发病风险以及对其进行积极有效的治疗意义重大。

产后抑郁症是女性生理、心理、环境和社会等多因素综合作用的结果，目前该疾病多采用帕罗西汀、氟西汀、阿米替林等三环抗抑郁药或5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗。但是这些西药的使用易导致药物依赖性，出现停药戒断综合征，发生过敏、胃肠道功能紊乱等多种副作用，以及影响哺乳等诸多问题[3]，使得产妇不能长期使用。因此寻求更为有效、快捷、安全的产后抑郁治疗方药成为临床上亟待解决的首要问题。中医药具有多靶点、多途径、多环节的整体治疗观念，近年来在治疗产后抑郁症上表现出疗效确切、副作用小等特点，受到人们的广泛关注。探究产后抑郁的发生机制，中医药在治疗产后抑郁过程中发挥的作用成为当今研究的热点。本文对近年来产后抑郁发生病因、中医药治疗效果及机制等相关文献进行整理、总结，以期为患者提供有效的治疗方案。

1产后抑郁发病病因探讨

1.1 产后抑郁的中医病因病机 我国中医文献中未有“产后抑郁”病名的相关记载，但《金匮要略》、《普济方》、《医宗金鉴》、《傅青主女科》等中医学著作均对产后抑郁的来源与病因进行了较详细的描述，并将其归属为中医学“郁病”，“脏躁”等范畴内。《傅青主女科》就对产后抑郁的病因、症状进行了细致的描述，书中记载曰[4]：“由产忧惊劳倦，去血过多，则心中跳动不安，谓之怔忡；若惕然震惊，心中怯怯，如人将捕之状，谓之惊悸”。总结我国中医学著作，妇女产后抑郁的原因多为气虚、血虚、血瘀，可归结为[5-6]：①血失过多，则心神恍惚：产妇作为一类特殊人群，妊娠期间身体因供给胎儿营养而处于阴血偏虚状态；分娩时气血受损，产后哺乳，加重阴血亏虚，导致血不养心，心神失养、恍惚；②对新生命的关切致使产妇休息、睡眠时间不足，过度忧思则导致心脾受损，脾失运化，痰湿蕴结；③产妇因身体、环境、家庭等因素而情致受伤，致使肝脾疏泄功能失常，最终肝气郁结，气滞血瘀。由此分析，产后抑郁证的基本病因是心脾两虚、肝气郁结不畅，并由此演变来精神紊乱病症。

1.2 产后抑郁的现代病因分析 随着现代诊疗手段的发展，女性产前、产后各项生理指标得到了准确、实时分析，使得人们对产后抑郁的病因有了更为深入的认知，逐渐发展并形成了一些较为成熟的理论。

1.2.1 单胺递质缺陷学说:单胺类神经递质5-羟色胺 (5-HT)、去甲肾上腺素 (NE)、多巴胺 (DA)是下丘脑-垂体-肾上腺 (Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA) 轴与情绪障碍相互作用体系中的重要神经递质。患者体内5-HT与DA水平调节失控或水平过低是目前公认的产后抑郁症发生的病理学基础[7]。多项研究表明产后抑郁症患者血液中5-HT水平显著低于正常对照组，患者抑郁症病情随血液中5-HT的含量的逐渐减少而变得越发严重。例如，胡电[8]等研究发现产后抑郁患者静脉血中单胺类递质的下降幅度与患者爱丁堡产后抑郁量表 (Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 评分呈明显负相关；谢萍[9]等的动物模型实验结果同样表明产后抑郁症动物脑组织中的5-HT、NE和DA含量较正常组普遍降低。

1.2.2 神经内分泌紊乱学说:多研究明确了产后抑郁的生物学发病机制：产后抑郁与神经、生殖、内分泌系统的HPA轴和下丘脑-垂体-性腺 (Hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG)轴的平衡紊乱密切相关，产妇体内激素水平生产前后的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础[10]。有研究表明，雌激素E2能够加强5-HT的合成、增加5-HT能受体数量和促进5-HT、NE 和DA的转运和吸收。妇女体内E2水平到孕晚期达到最高峰，在分娩后24 h内水平会快速下降；E2水平的下降进而会降低5-HT及其受体水平，间接导致了抑郁症的发生。妇女体内血浆皮质醇水平在孕晚期能增高至正常未孕水平的3倍以上，但在产后3 d内能快速下降至正常水平，因此过高的皮质醇水平及其过快的恢复也能够降低5-HT及其受体的表达水平，间接导致抑郁症的发生。还有，产妇产后体内的孤啡肽水平会升高，升高的孤啡肽能够抑制5-HT及DA等神经递质的合成与转运，最后引发产后抑郁。李莉[11]分析了500例产妇产后抑郁程度与E2、血浆皮质醇激素的相关性，结果发现，产后24 ～ 48 h E2与EPDS评分呈良好负相关 (r= -0.72，P<0.01)；血浆皮质醇激素与EPDS 评分呈正相关 (r= 0.90，P<0.01)。并且发现当E2≤50 nmol/L 同时皮质醇≥650 nmol/L作为产后抑郁筛查指标时，特异性82 %，灵敏度更是高达96 %，这为产后抑郁症的及早发现以及积极有效治疗奠定了基础。赵辉[12]对405名产妇产后皮质醇(COR)、三碘甲状腺原氨酸 (T3)、四碘甲状腺原氨酸 (T4)、促甲状腺激素 (TSH)、5-HT等激素水平与产后抑郁之间关系进行了分析，结果表明COR水平与EPDS评分呈正相关 (r= 0.42，P<0.01 )，与5-HT、T3、TSH呈负相关 (r= -0.289 ～ -0.551，P<0.01 )，且COR、T3、TSH可通过对5-HT的水平调控而间接导致产后抑郁 (r= -0.71，0.441 ～ 0.663，P<0.01)。陈静[13]等也获得了类似结论，EPDS评分与患者产前血清E2水平，产前、产后血清孕酮水平以及产后孕酮、雌二醇下降幅度呈正相关，与产后5-HT、E2水平呈负相关 (r= -0.881～-0.920，P<0.01 )。以上证据说明，产妇分娩时胎盘剥离，体内雌激素、孕酮、甲状腺素等激素的迅速降低，皮质醇水平急剧升高，会导致大脑内和内分泌组织中的5-HT、NE 和DA的迅速减少，进而引起产后抑郁。

2中医药治疗产后抑郁的疗效虽然现代药理学研究表明产后抑郁症发生与产妇体内激素水平紊乱密切相关，但是由于产后抑郁症的病因仍不确切，且有多种危险因子干扰，因此采用单一的措施并不能进行有效预防和治疗。中医药具有多靶点、多途径特征，中药联合治疗、中西医联合治疗，中医药联合心理治疗等多种方案均已经成功应用于临床，并取得了显著的治疗效果。

储成俭[14]评价了具有疏肝解郁、养血调经功效的逍遥丸单用及联合四逆散治疗产后抑郁的临床疗效。结果表明，治疗4周后，两方联合使用的总有效率为92.73 %，远高于单用的74.55 % (P<0.01)；汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评分由(28.44 ± 2.43)和(27.01±2.60)分别降低为(6.88±0.93)和(14.55±1.93)分，两方联用效果更胜一筹。谭迎春[15]将柴胡疏肝散合具益气、养心的甘麦大枣汤治疗产后抑郁症，也获得了类似结果： HAMD 评分由治疗前的(22.2±2.5)和(23.7±2.6)分别降低为(14.1±2.1)以及(11.6±1.6)分。说明疏肝健脾，养血安神，共同调理患者心、肝和脾两方合用效果最佳。

中西药联合使用不仅可以提高疗效，还可以降低西药的副作用，达到有效治疗产后抑郁的效果。方蓓欢[16]比较了盐酸文拉法辛单用与联合调血解郁汤内服治疗产后抑郁的效果和副作用。研究结果表明，两组患者经治疗后产后抑郁症状均有较大改善，联合用药组蒙哥马利抑郁量表 (MADRS) 评分由治疗前的(38.95±6.47)分降低为(11.24±1.32)分，较盐酸文拉法辛单用由(39.26±7.59)分降低至(25.52±4.03)分的疗效更好。联合用药不良反应量表 (TESS) 评分为(1.8±0.5)分，较单用的(3.2±1.1)分显著下降 (P<0.01)。这说明调血解郁汤能够谨守中医“郁证”病机，养肝血、疏肝气，增强盐酸文拉法辛抗产后抑郁作用，并能有效防治其不良反应，发挥疗效好，副作用低的中医治疗优势。

社会心理因素对产后抑郁的发生发展具有重要影响作用。心理疏导辅助中医药治疗产后抑郁往往能起到事半功倍的功效。郅军[17]等研究了疏肝理气解郁汤加心理干预治疗传染性疾病产妇产后抑郁的疗效。心理干预辅助治疗的总有效率为97 %， 高于单独使用疏肝理气解郁汤81%的总有效率。同时发现心理辅助治疗能够显著改变患者体内E2和孕酮水平，将E2水平由治疗前(161±38)pg/mg，提高至(210±38)pg/mg，而孕酮则由(54.4±2.1)pg/mg降低(28.5±7.3)pg/mg，说明疏肝理气解郁汤有可能通过调整患者体内激素水平来达到治疗产后抑郁症的目的。邓月枫[18]，李秀玲[19]分别采用疏肝解郁汤联合社区护理干预以及益气养血安神方联合耳穴治疗方案治疗产后抑郁症，取得相似结果，能够提高总有效率，降低患者EPDS评分值，且能够显著降低不良反应发生率。

3中医药治疗产后抑郁机制分析以往对中医药治疗产后抑郁效果多采用EPDS、MADRS、HAMD量表等评价系统，最终得分受患者年龄、受教育程度等多方面因素影响，具有一定的主观性。目前，科研工作者已开始从更深层次分析中医药治疗产后抑郁的机制，来充分发挥中医药整体治疗优势。

3.1 调节激素水平，改善平衡紊乱 业已证明女性体内激素水平的紊乱以及5-HT水平的降低是产后抑郁症发生的生物学基础，多项研究表明，抗产后抑郁中药均能够通过改善患者体内激素水平，纠正激素平衡紊乱来发挥治疗作用。王奕權[20]分析了乌灵胶囊联合舍曲林在治疗产后抑郁过程中对患者体内雌、孕激素和孤啡肽水平的影响。分析结果发现，联合治疗组的E2、5-HT水平由治疗前的(166.95±11.26)pg/ml升高到(238.58±6.06)pg/ml，显著高于单独使用舍曲林由(164.01±10.41)pg/ml升高到(200.00±6.09)pg/ml水平；5-HT水平分别由治疗前的(1.01±0.15)、(0.96±0.25)μmol/L升高至(1.88±0.37)、(1.35±0.28)μmol/L；孕酮则分别由(46.64±2.66)、(47.24±3.68)pg/ml下降至(18.3±3.85)和(29.94±3.30)pg/ml，孤啡肽由(29.03±6.09)pg/ml、(28.22±7.10)pg/ml分别下降至(10.59±2.20)和(15.63±3.58)pg/ml，下降水平均明显高于对照组(P<0.01)。结果说明乌灵胶囊和舍曲林联用，能加强舍曲林改善患者的激素水平和神经递质的作用。侯秀娟[21]在产后抑郁模型大鼠实验中分析了参芪解郁方对大鼠单胺递质水平的干预效果。研究表明产后抑郁模型大鼠前额皮质、海马中5-HT、NE、DA均显著低于正常组水平，参芪解郁方则能够降低这种神经递质，显著提高大鼠脑内单胺类神经递质含量，并能改善其代谢产物的紊乱失衡状态。崔艳超[22]等人研究了归脾汤对产后抑郁模型大鼠HPA 轴促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH)、促肾上腺皮质激素 (ACTH) 、COR及5-HT水平的影响。结果表明归脾汤组对产后抑郁模型大鼠CRH、ACTH、COR 及5-HT 水平的改善趋势相当或强于阳性对照药物氟西汀，归脾汤可以通过改善产后抑模型大鼠的激素紊乱水平发挥抗产后抑郁作用。

3.2 调控信号通道，产生级联放大作用 人体内的激素、神经递质的产生、释放、效应是一个复杂的网络系统，有多种信号通道参与其中。现代分子生物学研究表明细胞外信号调节激酶 (ERK)-cAMP反应序列蛋白(CREB)通路、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶 (AKT) /哺乳动物雷帕霉素靶蛋白( mTOR)信号通路等[23-24]均与抑郁症的发生密切相关，抗抑郁药物舍曲林能够通过调控这些通道的关键蛋白的表达发挥抗抑郁作用。

谢萍[25]等研究了参归仁合剂对产后抑郁模型大鼠E2和ERK-CREB信号通路的影响，结果显示，同阳性对照药物舍曲林作用相同，参归仁合剂能够通过提高产后抑郁模型大鼠E2水平，提高P-CREB、P-ERK1/2表达水平发挥抗产后抑郁作用。越鞠甘麦大枣汤对产后抑郁模型小鼠海马AKT/mTOR 信号通路的影响。实验结果表明，模型组小鼠海马AKT、mTOR磷酸化蛋白水平交正常组均显著下降 (P<0.01)。越鞠甘麦大枣汤能够发挥与氯胺酮相似的快速上调模型小鼠海马AKT、mTOR磷酸化蛋白水平作用，推测越鞠甘麦大枣汤可以通过正向调控AKT/mTOR信号，修复抑郁症下神经突触功能发挥快速抗产后抑郁作用。

4结论产后抑郁是一个重大社会性问题，寻求安全、快速、有效的治疗方案是医务工作者致力追求的目标。具有多靶点、多途径、多环节的整体治疗观念中医药在治疗产后抑郁症中体现出疗效确切、副作用少的优势，但是目前应用中医药治疗产后抑郁还缺乏明确的药理机制。随着对产后抑郁的发病机制的进一步深入研究，对中医药治疗产后抑郁分子药理机制的进一步明确，相信定能够发扬中医药优势，提高产后抑郁患者疗效，大大改善患者的生活质量。