米烈汉教授治疗再生障碍性贫血临证思路*

何 晶，慕 婷

1.陕西省中医医院 (西安 710003)，2.西安市中心医院(西安 710004)

主题词 贫血, 再生障碍性/中医药疗法 血病 中医师 @米烈汉

米烈汉教授，系全国著名中医学家，陕西省中医药研究院院长米伯让研究员学术继承人，从医近50年，擅长中医内科及疑难杂病的诊治，对再生障碍性贫血的中医药治疗有一定的临床经验。

再生障碍性贫血(再障)是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能障碍，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现[1]。慢性再障属于中医学“髓劳”、“虚劳”、“血虚”等范畴[2]。目前西医主要采用骨髓移植和免疫抑制治疗才有可能达到长期生存。大多数患者由于找不到合适的供源而无法进行骨髓移植；免疫抑制治疗虽有效但效果不甚理想，且多数患者由于经济原因及不良反应而无法正常使用[3]。因此中医的辨证论治颇具优势。米烈汉老师通过挖掘整理米伯让先生的经验理论、并结合自己的临床实践，总结出了中医药治疗慢性再生障碍性贫血的方法。现将米烈汉老师治疗再障的心得及思路总结如下。

1紧抓病机米烈汉老师认为，再生障碍性贫血的中医病名为“虚劳脱血病”。本病源于先后天不足，精血生化无源，部分因邪毒伤及骨髓，致新血不生，病变在骨髓。病位关乎五脏，尤以脾肾为主。脾主统血，血液在脉管中循行而不外溢，有赖于脾气的统摄；肾主藏精，精血同源，精化血，血液乃肾脏精气所化生[4]。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互相温煦补养，其意义不仅在于脾阳与肾阳的相互温养，更关键是脾运化精微与肾中真阴真阳的互生，它们功能的协调对于生精化血起着重要作用[5]。先天不足，或后天诸因，均可致脾肾亏虚。肾虚则精液亏少，骨髓不充，精血无以化生，脾虚气弱则化生血液无力，脾肾功能不协调，导致气血精液亏损，形成虚劳[6]。

《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府”。《素问·解精微论》：“髓者，骨之充也”。《素问·阴阳应象大论》：“ 肾生骨髓”。《 素问·逆调论》：“肾不生，则髓不能满”[7]。米烈汉老师认为，肾为先天之本，肾主骨生髓，骨髓生血，藏精，精血同源，故而血液疾病与肾之关系最为密切，因此补肾为治疗慢性再障之根本。血，属阴，肾阴是人体阴液的根本，肾阴不足，精血亏虚，致肾之阴阳失调，难以化生血液，日久缠绵不愈，阴虚内热，虚火灼伤脉络，血溢脉外则出血。故而“虚劳脱血病”的病机为脾不统血，肾不生髓，阴亏火旺，迫血妄行。治则：补骨生髓，健脾益肾，凉血止血，养阴清热。

2活用辨证虚劳脱血病的临床症状主要有：乏力、头晕，心慌、气短，手足心发热，口干、大便干，牙龈出血，鼻衄、肌衄，月经过多、崩漏，面色、皮肤白光白，舌质淡，或有瘀点，苔薄黄或少苔，脉滑数或细数。无出血倾向者主要表现为：乏力、头晕，心慌、气短，手足心发热，口干、大便干，舌质淡，苔薄黄或少苔，脉滑数或细数。有出血倾向者还可见：牙龈出血，鼻衄、肌衄，月经过多、崩漏，面色、皮肤白光白。出血严重并发败血症者表现为：皮肤、黏膜出血广泛而严重，可见血尿，消化道出血，眼底出血或颅内出血，几乎均有发热，感染以肺部、皮肤、肛门为多见，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡。恢复期则以乏力，头晕，多汗，气短，纳差，畏寒，声低懒言为主。临床中应根据临床表现及发病特点参照以上四个阶段进行辨证论治：①无出血倾向：常用六味地黄汤、归芍地黄汤、麦味地黄汤、知柏地黄汤、生脉地黄汤、滋肾清肝饮。②有出血倾向：常用甘露饮、犀角地黄汤、泻心汤、玉女煎。③出血严重并发败血症：用清瘟败毒饮。④恢复期：用归脾汤、胶艾四物汤、独参汤加服三七粉。

《难经·四十二难》曰：“脾主裹血，温五脏。”可见血液的生成和输布与脾脏的功能有着密切关系。“肾为先天之本，脾为后天之本”，米老师认为：脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，运化失常，水谷精微不能化气生血，而为痰湿，痰湿困脾，先天之肾精无以充养；另外，脾主统血，脾气充健则血液循常道而行，脾气不充，统血无力，则血溢脉外。其三，补肾之品多较滋腻，久服难免有碍脾之嫌。由此，慢性再障的治疗，补肾同时，不忘健脾。

3妙用方药

3.1 甘露饮的应用 齿衄用甘露饮：生地、熟地各28 g，天冬、麦冬、石斛、枳实各14 g，枇杷叶、黄芩、甘草各10 g，茵陈7 g。肌衄者甘露饮加生杭芍、丹皮各18 g，犀角(水牛角代)35 g。鼻衄者甘露饮加黄连、生大黄各10 g，焦栀子14 g[8]。

3.2 清瘟败毒饮的应用 出血严重并发败血症，患者发热，用清瘟败毒饮：犀角(水牛角代)、生地各50 g，杭白芍、连翘各18 g，生石膏70 g，知母、焦栀子各14 g，黄连、黄芩、黄柏、桔梗、竹叶各10 g。服法：加水煎出800 ml，24 h分4次温服。

3.3 地黄汤的应用 六味地黄汤的剂量：生地28 g，山茱萸、山药、丹皮、茯苓各14 g，泽泻10 g。六味地黄汤加减：阴虚阳亢者：加知母、黄柏各14 g；血虚者：加当归、杭白芍各14 g；气虚者：加人参、麦冬各14 g；阴虚者：加麦冬14 g，五味子7 g；肾虚肝热者：加杭菊花14 g，枸杞子10 g；脾肾阳虚并水肿：加车前子35 g，怀牛膝、肉桂、附子(先煎)各10 g，茯苓35 g，泽泻14 g。

肝肾两虚者用滋肾清肝饮：生地28 g，山茱萸、山药、酸枣仁、杭芍各14 g，丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、黄芩、焦栀子、当归各10 g。

3.4 健脾益气止血法的应用 归脾汤：党参18 g，白术、当归、炙甘草、远志、龙眼肉各10 g，黄芪50 g，茯神、酸枣仁各14 g，广木香3 g。胶艾四物汤：阿胶、熟地各14 g，艾叶炭、川芎、当归、赤芍各10 g。独参汤加三七粉：人参30 g，三七粉6 g。

4典型病例李某，女，39岁，2015年4月14日初诊。患者3月前因突然晕倒就诊，诊断为再生障碍性贫血。开始口服“雄激素”治疗，服药近3个月病情无改善。 2015年2月10日外院查血常规示:WBC：0.95×109/L，HGB：45g/L，RBC：1.13×1012/L，PLT：13×109/L。每因乏力、头晕、纳差、极度虚弱无法耐受前往医院输血，每月平均输血2次。2015年4月11日外院查血常规示:WBC：1.9×109/L， HGB：48g/L，RBC：1.36×1012/L，PLT：12×109/L。现症：贫血貌，极度乏力，头晕、纳差，时口干，搔抓皮肤后有淤血点出现，夜寐尚安，二便正常。舌淡、苔白厚，脉细。中医辨证属脾肾亏虚，治以滋补肾阴。中药以甘露饮加减: 生地、熟地、水牛角各30 g，天冬、麦冬、石斛、枳壳、黄芩各10 g，茵陈24 g，枇杷叶7 g，生甘草6 g，黄芪60 g，黄精50 g，制首乌9 g。1剂/d，水煎服。

按：米老认为：大凡虚劳之疾, 医者鸣从胃气着眼，治疗当以甘药调理，若夫病至危重，用甘药振兴胃气，重复生机，乃转危为安之良策，挽回沉向之关键。欲复胃气，挽回生机，非甘药不能担此重任。甘露饮乃足阳明少阴药也。阳明者, 胃也。少阴者，肾也。胃为后天之本，肾为先天之本。甘露饮中二地、二冬、石斛、甘草以滋养胃肾之阴。所以滋肾阴者，补先天而生后天也。胃为阳土，喜润而恶燥，阳常有余，阴常不足，故用甘露养阴以和其阳。胃以下降为顺，方中枳壳、枇杷叶降胃气以顺其性。大队甘寒养阴之剂，恐有留湿碍脾之弊, 故用茵陈以利湿[9]。《血证论》曰：“补血不清火，则终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”。患者苔白厚，黄芩舍寒，以清热化湿。北方天气寒冷，腠理紧密，用药非重不效，重用黄芪补气；黄精以增强补肾益精，益气生血；加首乌以增强补阴血之功；水牛角直入血分、凉血止血[10]。诸药合用，共奏滋阴养血、填精益髓之功。另外，现代药理学研究表明：熟地能刺激粒-巨噬细胞集落刺激因子释放，对骨髓造血功能有一定的促进作用[11]。

米烈汉教授强调：本患阴血亏虚，切不可用温阳之品，否则易致阴津耗散、动血耗血，使出血加重。

二诊：患者服上方7剂后，精神好转，乏力、头晕、纳差、口干均改善，夜寐尚安，二便正常。舌淡、苔白厚，脉细。前方加太子参30 g以益气养阴。

三诊：服上方7剂后，间隔18 d未输血，乏力、头晕减轻，精神状态进一步好转，贫血貌较前改善，纳可，夜寐安，皮肤散在点状出血，二便调，舌脉同前。二诊方加紫草9 g,仙鹤草15 g凉血止血。

四诊：距三诊44 d，患者服上方时月经来潮，自行停服中药，月经量多，经期延长，行经10 d，经期结束后自服三诊方20剂后来就诊，乏力、头晕加重，纳眠可，二便调。舌脉同前。2015年5月4日查血常规示：HGB：48g/L，PLT：18×109/L。中医辨证属脾气虚，治以健脾益气，摄血止血。中药以归脾汤加减: 黄芪、水牛角各50 g，龙眼肉、白术、远志、当归、紫草各10 g，茯苓、酸枣仁、石斛各14 g，党参17 g，大枣2枚、木香3 g，黄精、地榆炭、白茅根、茜草炭各35 g，内金15 g。1剂/d，水煎服。

按：脾为气血生化之源，主统血，脾虚统摄无权，故见出血、经期延长、经量增多；脾气亏虚，运化不足，则乏困；脾虚则气血不足，清窍失养，故头晕。方中黄芪、党参健脾益气，兼补阴血，现代药理研究指出：黄芪有促进巨核细胞成熟的作用[12];当归、龙眼肉养血补血；白术健脾化湿；茯苓、枣仁、远志养心安神；木香行气，使补而不滞；生姜健脾和胃，以资化源；白茅根、水牛角、地榆炭、紫草清热凉血止血[13];茜草炭收涩止血。慢性再障患者脾胃化源不足,易伴食少、纳差，故应时刻注意顾护脾胃，故用内金、石斛以健脾益胃。

五诊：服上方20剂后，月经周期正常，经期及经量正常，余无不适。舌脉同前。再用甘露饮化裁：生地、熟地、黄精各30 g，天冬、麦冬、枇杷叶、枳实、黄芩、生甘草、当归、阿胶(烊化)各10 g，茵陈、石斛、地骨皮、茜草炭各14 g，黄芪、水牛角各50 g，白茅根35 g。1剂/d，水煎服。

按：阿胶补血止血，有加速红细胞、血红蛋白的生成作用，有显著止血作用[14];地骨皮清热凉血。

服上方2月后复诊，输血频率减少至1月1次，诉多食后呕吐，活动后胸闷、气短。舌淡、苔白厚，脉细。2015年8月24日血常规示：HGB：54 g/L，PLT：17×109/L。方选养阴益肾、化痰止呕之金水六君汤化裁：生地、熟地、黄精各30 g，党参、当归、茯苓、陈皮、麦冬各14 g，白术、半夏、炙甘草各10 g，黄芪60 g，石斛、白茅根各35 g。

按：本患多食后呕吐，活动后胸闷、气短，舌淡、苔白厚，系痰涎壅盛、痰饮凌心。张景岳云：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾，在肾者以水不归原，水泛为痰也，在脾者以食饮不化，土不制水也……故治痰者当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。金水六君汤为治咳喘之方，此处取其补肾化痰之功也。

服前方1月后无恶心、呕吐，胸闷、气短明显改善，舌淡、苔白厚，脉细。方药给予益气固脾、滋阴止血之归脾汤合二至丸化裁：党参、麦冬、白茅根、石斛各35 g,白术、女贞子、陈皮、桑葚各14 g,茯苓17 g,生地、熟地各30 g,炙甘草、当归、旱莲草各10 g,黄芪60 g,黄精50 g。

按：二至丸中女贞子滋补肾阴，旱莲草滋阴泄热、凉血止血。桑葚补血滋阴，与麦冬为对药，能明显促进粒系造血祖细胞的增殖[15]。

患者持续服药半年，未进行输血治疗，精神好，体力佳，无胸闷、气短，纳眠好。2016年2月29日血常规示：HGB：69 g/L，PLT：44×109/L。守方继续治疗。2016年9月26日血常规示：HGB：115 g/L，PLT：47×109/L。患者至今未再输血，治疗信心充沛，继续定期就诊。(注：本文所提供之血常规检验结果均为患者每次输血前之检验结果，2015年10月后患者未再输血)。