脑功能成像技术在中医证候辨识中的应用价值探索*

邢文文，王相东，王郁金，闫 颖，王青瑛，李政杰，曾 芳，刘 奇

1．陕西中医药大学基础医学院 (咸阳 712046)，2．成都中医药大学针灸推拿学院( 成都 610075)， 3.陕西中医药大学针灸推拿学院(咸阳712046)

主题词 辨证 @脑功能成像 异病同治 同病异治

辨证是中医诊查疾病的基础，伴随着科技的创新，中医现代诊疗水平有了极大的提升。脑功能成像技术的出现与应用，为中医证候辨识研究提供更为客观、直接的手段，目前已取得了丰富的成果，显示出广阔的发展前景。基于脑功能成像技术的特点和研究现状，笔者将对脑功能技术及其在中医证候辨识中的应用价值做一初探。

1脑功能成像技术简介脑功能成像是一种将大脑的功能活动以直观图像进行显示的方法和技术[1]，最早可追溯到1929年德国科学家对脑部电活动的成功检测[2]，利用电信号认知脑内活动信息的时代从此开启。20世纪70年代以来，基础科学突飞猛进，带动医疗科研技术迅速发展，各种脑功能成像技术相继出现，包括：计算机断层扫描、脑电图、脑磁图、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射断层成像术、功能性磁共振成像技术、磁共振波谱分析技术等。这些成像技术各有特色及优势，在多种疾病的诊断和治疗，尤其在神经系统疾病机制阐明方面有重要意义。它们或是通过测定脑内化合物，或是测量脑局部代谢及血氧变化，或测量脑内神经元活动，来获取脑的功能和结构方面的重要信息[3]。目前研究者从脑的电生理变化、血流、代谢及脑内神经递质、受体入手，合理选用各种脑功能成像技术，多水平多层次的研究人类认知、思维等脑功能变化[4]，在探索人类脑功能活动方面取得重大成果。

2脑功能成像技术能够为中医证候规范化研究提供客观可视的证据整体观念与辨证论治是中医学认识疾病的核心思想。中医学将人体视为一个整体，从脏腑功能的宏观角度研究构建了整体、辨证的理论体系。整体观念指导中医诊断“司外揣内”思维模式的形成，古人因技术条件限制，无法得知内在脏腑的病变，只能根据外在表现进行判断[5]。辨证重视患者的个体差异，突出个性化的中医思路，是中医临床的重要支撑[6]，但中医辨证主要依据患者的临床症状和舌脉象，辨证的过程中容易掺杂主观意识，缺乏科学客观、统一的证候及疗效评价标准，阻碍中医理论的推广和应用，也制约着证候规范化的进程。如何处理好传统中医理念与客观化、可视化需要的关系，利用好现代先进的检测技术已成为新时代中医发展需要面对的重要问题。

现代诊断技术的发展，使神经影像检查及基因检测等手段广泛的应用于中医临床。脑功能成像技术作为一种先进的检测手段，从一定角度实时、直观的观察人体内部组织结构、生理病理变化及功能代谢等微观变化[7]，补充了传统中医仅靠医者自身感受进行辨证的不足，完善了“无症可辨”病症的诊断，是四诊诊法的延伸和扩展[8]，这种诊断思维与沈自尹教授[9]“微观辨证”观点不谋而合。“微观辨证”是通过一定的手段或方法从侧面阐述“证”的内涵，脑功能成像便是一种理想的技术，并具有在体、无创伤、高时间和高空间分辨率等优点，不仅在西医的神经信息学中有重要价值，在中医证候学研究方面也具有潜在的价值。脑功能成像技术将功能、解剖、影像相结合，实现了研究的功能可视化，某种意义来讲符合中医“从外在功能信息研究整体的、动态的功能联系”这一思维特点，可揭示脑与脏腑证候病理之间的联系，为中医证候差异提供可视化证据[10]。目前已逐渐成为中医药理论研究的重要技术手段，广泛用于基础和临床科研工作中。

3脑功能成像技术在证候辨识研究中具有重要价值回顾近几十年的中医研究发展历程，不难发现，中医诊查疾病、辨别证候正逐步走向客观化、规范化，逐步完成了从传统的望闻问切到现代化的诊断技术，从功能想象的描述到阐明发病机制，从经验医学到微观、定量的现代中医诊断学[11]的转化和发展。脑功能成像技术作为一种先进的研究手段，已被国内大量学者运用于中医领域，围绕中医证候辨识等开展广泛研究。

3.1 在“异病同治”中医理论研究中具有应用价值 借助现代科学和医学手段、理论来解释中医“证”的内涵，是实现中医理论研究现代化的重要方向[12]，有利于总结和掌握不同疾病中相同证型的规律特点，对“异病同治”的中医理论阐明具有重要作用。在中医学者对“证”本质的探索过程中，“肝气郁结证”常被作为研究的对象，也取得了许多的研究结果，研究发现在不同任务状态下肝气郁结证患者脑电信号普遍增高，并出现认知功能-任务相关性[13]，采用脑电非线性分析方法，还能够反映出大脑功能活动变化轨迹、激活脑区以及脑区活跃程度等变化信息[14-15]。正电子发射断层成像术是利用示踪核素标记的化学物在不同组织中的差异来显像，借助此技术，也获得了许多关于“异病同治”的研究成果，证实肝气郁结证患者在特定脑区出现脑功能活动改变，并在情感、情绪相关脑区，包括额叶、颞叶及边缘系统等表现出一定规律[16]，部分特定脑区还出现葡萄糖代谢率的改变，对肝气郁结证的功能定位信息提供了科学依据[17]。

在不同中医证型内涵研究中，磁共振成像技术也做出了很大贡献，它能够反映大脑皮层功能活动状态和变化，也可以测量脑区血流量和氧饱和度，评估脑区能量消耗的代谢过程，具有无创，高时间分辨率、时空分辨率等特点。研究者借助磁共振成像技术对不同中医证型患者不同任务状态的脑区进行了研究分析，证实了欢快的音乐能够显著激活肝气郁结证患者两侧大脑顶叶和额中回、右侧小脑等脑区，反映出肝气郁结证与正常受试者在脑区活动上存在的差异反应[18]，为肝气郁结证的机制研究提供了证据。

借助现代影像技术，肝气郁结证患者脑功能的改变在上述各种研究中得到验证，表明中枢机制研究在肝气郁结证等证型发病中具有重要作用，体现出影像技术在证型研究中的应用价值。因多种疾病在发病过程中会出现此种证候，中医工作者可从研究结果中分析不同脑区变化对肝气郁结证患者的直接或间接影响，从而总结肝郁证的内涵，有针对性的遣方用药，这为中医“异病同治”的理论提供了依据，也为其他中医证候的辨识研究提供借鉴。

3.2 辨别中医证候间的客观差异，正确理解“同病异治” 借助脑功能成像技术可以为不同证候提供客观依据，这也为同一疾病的证候研究是否存在客观生理指标差异提供新的思路。目前已有研究报道，可以采用脑功能成像技术探索疾病不同证型的影像变化。在肾虚型和肝郁型中度抑郁症患者静息态脑功能影像研究中，证实了不同中医证型抑郁症患者的脑功能活动存在脑区差异，并对差异脑区和中医理论的内在联系做出了初步验证[19]；肝气郁结型、肾阳亏虚型心理性勃起功能障碍患者的脑功能差异也得到了学者的证实[20]，并发现，两种证型患者的差异性脑区主要集中在认知和情绪相关脑区；在不同中医证型定量指标差异研究中，MRI技术也得到了应用[21]，此外，在癌症的中医辨证分型[22]、血管性痴呆等疾病的研究中也得到了广泛的使用。

借助脑功能影像技术研究各类疾病不同中医证型的脑功能改变，是宏观辨证与微观辨证的结合，旨在为证候辨识提供客观可视的依据，从更深的层次认识和挖掘疾病的发病机理。目前研究已从病理生理、分子生物、功能影像等多层面证实同一疾病不同证型之间确实存在差异，在后期辨证论治、组方选药时便可结合现代研究予以区别对待，这符合中医“同病异治”的传统理论，也为其临证应用和进一步研究提供了证据。

4问题与展望现阶段脑功能成像技术在验证中医理论、辨证论治、探索针灸作用机制等方面的应用不断深化[23]。影像技术与传统中医理论的结合[24]，既是宏观辨证依据的补充，也是现代中医发展的客观需要，有广阔的发展前景，但就目前应用现状，脑功能成像技术在实际科学研究中仍然存在一些问题。

①脑功能成像技术种类繁多，各有优势，研究设备昂贵，研究者对技术的优劣缺乏统一认识，导致研究者在实验设计、实施和研究方法上出现一些分歧，限制了技术的推广；②脑功能成像技术数据分析处理较为复杂，同时具备医学基础、计算机信息知识的跨学科人才稀缺，科研工作中需借助专业人士进行分析和处理，制约了脑功能成像研究的进展[25]；③以往的研究中，样本量相对较少，且功能活动研究易受外界影响，研究结果的可重复性易受到质疑；④当前中医在该领域的研究中，大部分研究对证型选择相对单一，难以同时反映疾病不同证型的脑功能变化特征，限制了中医理论的系统研究；⑤借助脑功能成像技术的中医证型研究尚在起步阶段，目前针对不同病种、不同证候的脑区活动变化，以及功能区域之间的是否存在联系尚缺乏有效证据，限制了该技术在中医领域中的推广。