中国创伤中心现状与展望

高 伟，白祥军

随着现代社会的发展，创伤成为重大的健康问题。在中国，每年与创伤相关的死亡人数占到了所有死亡人数的10%，其中45岁(作为社会劳动力主体)以下死者中创伤占2/3，因创伤导致的伤残人数更多，给社会、家庭带来了沉重的负担。

和平时期，道路交通伤与高处坠落伤等高能量损伤是创伤的主要致伤因素，造成多发伤和严重创伤发生率高，救治难度大，致死率和致残率居高不下。与西方发达国家相比，我国的创伤致死率要高1倍[1]。而缺少一个完善有效的创伤救治体系是导致这种差距的重要原因之一。高效的创伤救治体系对创伤患者预后的影响比医生个人的临床经验更重要。一项Meta分析结果表明，完善的创伤急救体系使创伤的总体死亡率降低15%[2]。创伤中心是创伤救治体系的核心和基石，不同等级的创伤中心与院前急救系统共同构成急救体系网络。在创伤发生后第一时间(黄金1h)，将伤者送至合适的创伤中心，让伤者能得到及时、有效的救治，不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡，也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率[3-4]。笔者本文就创伤中心的国内外概况和国内现状作一简单综述，展望创伤中心在国内的发展。

1 国内外发展概况

全球第一家创伤中心于1941年在英国伯明翰建立，随后的60年代，Cowley在马里兰大学建立了美国的第一个创伤中心，命名为休克创伤中心。1971年，美国伊利诺伊州率先成立了区域创伤救治体系。之后，德国、法国、澳大利亚也纷纷建立了各自的以创伤中心为基础的救治体系。

一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究[5]表明，相较于非创伤中心医院，在创伤中心救治的创伤患者病死率可降低25%。此外，另有研究[6-8]指出，在创伤中心治疗的伤者，ICU住院时间和总住院时间缩短，伤后急性呼吸窘迫综合征、呼吸机相关性肺炎等并发症相应减少，伤后再次入院率降低。创伤患者恢复加快，也降低了费用，具有良好的社会成本效益比。

在中国，20世纪90年代创伤医学作为独立的学科。主要原因是中国医学的三级学科分科创建于20世纪80年代左右，并一直沿用至今。源于早年我国经济发展较慢，汽车工业发展较晚，在20世纪90年代之前，创伤多以低能量损伤为主，临床表现为单处的损伤，以局部为主，全身反应不重，创伤患者由专科收治，包括普外科、神经外科和骨科等。而随着时代的发展，至20世纪80年代改革开放，工业、建筑业发展，汽车逐渐进入家庭，高能量创伤患者越来越多，早期的创伤救治模式已经远远不能适应临床的需求。创伤外科正是在这样的情况下萌芽并发展壮大。1994年，首届全国多发伤学术会议在郑州召开，可以看到20余年前，对创伤的救治，在学术界尚未达成共识，可以说中国的创伤救治一直在模仿和探索中前行[9]。时至今日，创伤外科仍尚未形成独立的体系，在教育部及卫计委的外科学三级学科中，仍未被列入。幸运的是，在王正国院士、裘法祖院士等指引下[10-11]，经过近30年的发展，我国的创伤救治水平得到长足进步。但整体上来说，还存在以下的问题：(1)急救网络覆盖不均衡，大多数地区存在不同程度的急救网络划分不合理，急救到达时间长，院前与院内急救环节断链等。(2)创伤患者的救治在绝大多数医院还是多学科会诊模式，院内救治时间拖延，重局部轻整体，头痛医头，脚痛医脚，专科救治往往只关注了专科情况，而忽视了由创伤造成的全身情况不稳定，甚至造成严重的漏诊后果，尤其是复杂创伤患者常常难以决策或决策错误，丧失了最佳救治时间。(3)创伤救治的准入门槛低，不同级别医院创伤诊治范围不明确，基层医院创伤患者多，而创伤救治不规范，常常丧失了最佳救治时间，尤其对严重多发伤救治不利。即使基层医院向上级医院转诊，也同样存在不同级别医院间的转诊未形成制度，转诊往往建立在医生个人之间联系的基础上或由家属自行选择等问题，造成救治脱节和资源浪费。(4)没有创伤专业化培训的医生，常常依赖于各个科室的值班人员，而值班人员大多数是年轻医生，创伤救治经验不够，对单发伤尚能胜任，对严重复杂患者或合并伤患者，就会能力不够。

2 中国创伤中心的现状

前文提到存在的问题，业内人士在多年前已经认识到，“创伤中心”这一概念也随之被引入国内。笔者检索的文献中[12]，最早是1997年的《国外医学》杂志上的一个关于美国创伤中心的摘要介绍。其后，国人纷纷撰文介绍了美国、德国、法国、俄罗斯等国家创伤中心的情况。

我国目前的创伤救治模式主要是以下三类：(1)由急诊/创伤外科主导的一体化综合救治；(2)多学科合作的创伤团队救治；(3)专科为主的多学科会诊模式。前两者可以视为一类“创伤中心”的救治模式，其具备“严重创伤集中病房收治”和“实体化的创伤救治团队”的特征，与欧美等成熟的创伤中心相比，对于创伤患者的救治是成功的，不论是救治结局，还是并发症的发生，在文献统计报告中，与欧美发达国家的救治效率差距不大，但在其他方面仍存在较大的差距，且缺乏统一的建设标准。而第三种模式是国内沿袭下来的传统模式，迄今仍在大多数医院实行，在部分医院确定下来是神经外科或骨科牵头，临床救治效果还不错，但仍存在极大的不足，缺少真正的创伤外科医生，医生的整体救治理念匮乏，专科间会诊拖沓等等屡见不鲜；更有许多医院，创伤患者的收治没有统一、规范的制度，收治专科以可见的重伤为依据，往往因为多学科的会诊、转科或伤病救治的矛盾而丧失最佳的救治时机。更有甚者，因为专科的伤情不重，而各科相互推诿，导致严重的后果。

创伤救治有其独特性，急诊医疗体系不能完全代替，创伤中心的建设是创伤急救体系的基本组成和重要一环。创伤中心的建设是一个系统工程，涵盖顶层设计，医院、人员的配备，支持与规划，各种制度，质量保证与可持续发展等等。遗憾的是，中国的创伤中心起步于20世纪90年代左右，早期发展缓慢，以武汉同济医院、重庆大坪医院及浙江大学医学院附属第二医院为代表的单创伤中心，缺乏创伤救治体系建设的顶层设计，加之各地医疗水平参差不齐，创伤中心的建设仅流于书面。在现阶段看来，中国创伤中心的建设还存在以下困境：(1)缺乏顶层的设计，创伤中心应辐射一定范围的周边地区，是区域性创伤救治体系的重要一环，要杜绝基层医院超范围的收治或不恰当的转诊，医疗管理部门需要更深层的介入；(2)创伤外科绝不等同于创伤中心。创伤中心的建设需要医院的行政管理部门及全院的医疗部门共同的参与，其涵盖有基础建设、设施配备及分布，急诊科、检验科、放射科、输血科、麻醉科、手术室、ICU等多科室与创伤外科医师的有效协作；(3)创伤中心的人才梯队培养受限于目前的学科分科制度，医护人员在学习、深造、职称晋升等各方面缺乏依托，且培养周期较其他专科明显延长。

3 展望

中国地域辽阔，各地的经济发展水平差别很大，伴随的医疗救治水平也是参差不齐，加之地形多样，人口密度不一，地方政府决策与参与程度不同，中央政府设计与管理缺失等，造成创伤中心的建设相较于我国的创伤救治水平，明显滞后。美国模式与德国模式也存在较大的区别，怎样建设中国自己的创伤中心，建立中国的创伤中心评价体系，是摆在我们这代创伤医师面前的问题，也是挑战与机遇。笔者认为，结合中国的实际情况，吸取欧美国家的成功经验，中国的创伤中心建设，核心是创伤急救，对多发伤和创伤危重症的一体化综合救治。一体化救治模式最适合多发伤患者，其应该涵盖院前、急诊科、手术室、创伤ICU(TICU)、普通病房、康复中心等创伤救治的全过程，由一支构成稳定的专业化创伤团队负责伤员救治的每一个环节[13]。大的方针是依托现存的医院分级体系，结合地域特点，仿效欧美，建设中国创伤中心三级分级制度[14]，统一创伤中心评审及指标体系[15]，对各级创伤中心的职责和它们之间的关系作出制度性的规定。总体原则：对不同等级的创伤中心必须具备的救治能力、医疗设施和人员条件，制定非常详细的规定；强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治，还要承担创伤相关的临床与基础研究、创伤外科专科医师培训、在所在地区展开卫生宣教任务；强调不同等级的创伤中心之间应建立制度化联系，以利于患者的转运。创伤中心的建立与建设是基于现有的医疗条件与水平，结合人口地域分布，甄选出合适的医疗机构，以承担所在地区的创伤救治，尤其是严重创伤和群体创伤的医疗任务。创伤中心不是每个医院都需要成立，但一个合格的创伤中心，有着特定的建设标准和质量控制。不同级别的创伤中心，具备的条件可以有差距，但仍应该包含以下几大要素：基本条件与资质；院前急救与院内绿色通道的整合；对创伤患者的评估与救治；持续改进；培训与教育。

创伤一体化已是发展的主流趋势，但全国普及创伤一体化救治模式也不现实。因为创伤一体化救治需要大规模的场地、设备和高水平的人员和技术。基层医院承受如此大投入有实际困难，也是对医疗资源的浪费；另外还需要协调创伤外科与各专科间的专业配合和利益矛盾，特别是创伤作为基层医院外科住院患者的主要病种，该问题可能更为严峻，有影响医院正常运作的风险。单个的创伤中心水平不足以提升整个区域的救治能力。创伤中心应该是系统性统筹建设，实现区域性分级救治[16]，形成一个覆盖大中城市和乡镇各级医疗机构的救治网络。上下级协作、转诊与指导达成协议。创伤中心的建设绝不是一蹴而就，暂时也很难一个标准在全国推行，各地可以结合当地的实际情况，建设相应级别的创伤中心。贵州省兴义市人民医院已经做出了进一步的工作成果[17]。

创伤中心人才培养和培训也是未来的重点工作。创伤中心建设与创伤一体化救治都要求有专职的创伤外科医师。但现状是创伤学科和医师的发展面临诸多困难，比如学科定位尴尬.人才流失严重、培养周期长且难度大，医师从业因培养周期长而收益不如其他专科医师等。笔者的建议：(1)明确创伤专业学科地位，为人才培养提供平台。医院管理层应出台相关政策给予扶持，完善激励机制，稳定学科队伍。(2)规范创伤救治体系，有利于创伤学人才的系统化、规范化培养。依据地区创伤救治需求和医院软硬件条件建立分级救治制度，使人才培养更具针对性。(3)建立培训和考核机制，提高创伤救治人员的专业能力。制定我国创伤救治指南，推行类似美国高级生命支持训练课程(ATLS)的培训项目，设立创伤救治技术等级考试等评价体系。由中国医师协会创伤外科医师分会倡导的“中国创伤救治培训” (China trauma care training,CTCT)于2016年下半年启动，至今1年半的时间，在全国近20个省、自治区和直辖市举办了30余站，成为一些地区创伤中心从业人员的标准化课程，得到广泛认可，并将继续推行下去，最终创建创伤救治体系的“中国模式”[18]。

4 结语

国家卫计委颁布的《突发事件紧急医学救援十三五规划(2016-2020年)》，以及《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》，都明确提出了建设创伤中心已成为我国医疗卫生体制改革与发展的重要内容之一。借着政策的东风，借鉴国际先进的创伤救治体系建设经验，结合我国实际情况，构建具有法律效应的创伤分级救治体系，严格规范各级创伤中心的准入制度、硬件要求、院内创伤救治运行模式，并根据创伤严重度制定分级救治规范，是现阶段提高创伤救治水平的有效途径和方法。可以看到，创伤中心的建设在我国各地正在蓬勃发展，建立创伤中心及其规范化管理制度，将有助于推动我国各级医院创伤救治工作的进一步发展，提高创伤救治水平，为社会经济发展提供更好的卫生服务保障。

参考文献：

[1] WHO.The injury chartbook:a graphical overview of the global burden of injuries[M].Geneva:World Health Organization,2002.

[2] Celso B，Tepas J，Langland-Orban B，et al．A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systerns[J].J Trauma，2006，60(2)：371-378．

[3] 白祥军．重视多发伤的临床研究[J].中华创伤杂志，2008，24(2)：86-87．

[4] Moore L，Hanley JA，Turgeon AF，et al．Evaluation of the longterm trend in mortality from injury in a mature inclusive trauma system[J].World J Surg，2010，34(9)：2069-2075．

[5] MacKenzie EJ,Rivara FP,Jurkovich GJ,et al.A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality[J].N Engl J Med,2006,354(4):366-378.

[6] Spijkers AT,Meylaerts SA,Leenen LP.Mortality decreases by implementing a level I trauma center in a Dutch hospital[J].J Trauma,2010,69(5):1138-1142.

[7] Tinkoff GH,Reed JF,Megargel R,et al.Delaware’s inclusive trauma system: impact on mortality[J].J Trauma,2010,69(2):245-252.

[8] Rivara FP,Jurkovich GJ,Nathens AB,et al.The value of trauma center care[J].J Trauma,2010,69(1):1-10.

[9] 蔡汝宾.多发伤几个问题刍议[J].中华创伤杂志，1994，10(1)：36.

[10] 王正国.多发伤救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.

[11] 白祥军,裘法祖.建立创伤外科专科,提高多发伤救治水平[J].中华创伤杂志,2004,20(12):709- 710.

[12] 胡发明.美国创伤中心现状[J].国外医学医院管理分册,1997,(1):41.

[13] 杨帆，白祥军，唐朝晖,等.一体化救治模式和损害控制理论在严重多发伤救治中的应用[J].中华创伤杂志,2009,25(9):843-846.

[14] 李占飞，白祥军.美国创伤中心分级制度简介与在我国建立创伤中心分级认证制度的建议[C].《中华急诊医学杂志》第八届组稿会暨急诊医学首届青年论坛论文汇编，2009:76-78.

[15] 白祥军，张连阳，赵小纲.推进区域性创伤中心建设与分级论证[J].中华急诊医学杂志，2016，25(5)：557-559.

[16] 肖仁举，张连阳.Ⅱ级创伤中心(贵州省)建设标准(2017版)[J].中华创伤杂志，2017，33(12)：5-8.

[17] 简立建，张连阳.创伤中心评审及指标体系[J].创伤外科杂志，2017,19(10)：721-724.

[18] Liu T,Bai XJ.Trauma care system in China [J].Chin J Traumatol,2017.doi: 10.1016/j.cjtee.2017.06.004.