黎小斌治疗卵巢巧克力囊肿

王誉燃，黎小斌，陈秋霞*

（1.广州中医药大学，广州 510405；2.广东省中医院，广州 510120）

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症最为常见的一种表现形式[1]，这些年以其发病率不断上升而受到普遍重视。此病在30～40岁育龄妇女中有高达10%～15%的发病率，占妇科手术的30%～40%以上[2-5]。大多数的患者因盆腔疼痛和不孕而就诊，在接受不同程度手术及药物治疗后存在着近50%的高复发率，且复发时间多在1～3年[6-8]。此疾病严重地影响育龄妇女的身心健康和生活质量。因此，对于卵巢巧克力囊肿进行干预，预防、控制囊肿的增大、复发尤为重要。本文通过具体案例分析总结黎小斌教授临床诊治思想及用药经验，介绍如下。

1 明辨虚实，“瘀”不概全

卵巢巧克力囊肿与祖国医学中的“癥瘕”相对应，既往学者[9-11]认为，“瘀血阻滞”为癥瘕发生发展的关键，治疗上也以化瘀消癥为首任。但黎教授认为，“癥瘕”的形成，要追溯其不同原因，在病因病机的判断上要善辨虚实，抓住明显主证，切不能以“瘀”概全，盲目论治。对于早期卵巢巧克力囊肿而言，多数患者以痛经及体检时发现盆腔肿物而就诊，如患者以下腹胀痛为主诉，同时伴有情绪易激动、腰酸、口苦、胃胀、纳食少等症，观舌可见舌质淡胖，苔少薄白，脉诊左脉寸关偏弦 ，右脉较细。对此，黎教授认为，此病人血瘀症状不明显，若运用活血消症法未必起效，故抓住患者胀痛的特征，结合舌脉表现，辨证为肝郁为“实”，脾虚为“虚”的虚实夹杂的证候。无论肝郁、脾虚都可导致癥瘕的形成，故经辨证审因后对症下药才会使癥瘕从源头而化，症状可消；再者，湿热瘀结的患者，以小腹灼热、积块为主症，同时伴有带下量多、色黄、黏稠，心胸烦闷、口苦咽干、胃纳较差等症；脾肾两虚者，抓住“虚”的表现，可见面色不华、腰膝酸软、纳少便溏、视蒙耳聋等，结合舌质淡胖、苔白滑，脉沉细或细滑的特点来辨别；对于瘀血明显的患者，要遵循“适可而止”原则，用药之时，时时固护正气，方可见效。

2 虚实不清，杀伐生机

卵巢巧克力囊肿之病症，虽为癥瘕内结，但未辨证候之虚实，未审证而查因，这种见“标”则治“标”的治法往往导致病情复杂。我院在对近几年，尤其是术后卵巢巧克力囊肿患者多年随访中，对于常用“活血消癥”法预防卵巢巧克力囊肿复发的效果不甚明显，并且患者经常会出现神疲乏力、心悸失眠等“虚弱”症状，原因可能为运用大量的活血消癥之品，消耗正气也加重患者气血的耗伤，气血互根、互化，气虚则机能活动减退，血虚则脏腑组织失养，两者的损伤多影响脏腑的功能，其中以肝脾肾为主。若脏腑已伤，继续妄用攻破通逐之法，必犯“虚虚”之戒，虚则越虚，不耐攻伐，而使“活血消癥”的治法疗效有限。

例1：李某，女，34岁，2007年行左侧卵巢巧克力囊肿剔除术，术后曾使用诺雷德治疗3月，出现疲倦乏力、烘热盗汗、口干口苦等症，患者寻求中医诊治，给予大量延胡索、五灵脂、莪术、土鳖虫等活血消癥之品，患者精神疲倦、乏力较前加重，同时伴有四末冰冷，口干口淡、烘热汗出、大便2天1次，质稀等症。2010年2月患者复查彩超提示左侧卵巢巧克力囊肿复发，遂于8月再次行左侧卵巢巧克力囊肿剔除术，术后经朋友介绍于黎教授处就诊。黎教授指出患者经过手术及西药治疗后，已表现出肝肾阴虚之象，在后期的治疗中应以“补虚”为主，但在大量活血消癓之品“祛实”情况下，往往伐伤生机以致复发，再次手术累及脾肾两脏，出现阴损及阳，阴阳两虚之证，若脾肾两虚，运化不利、气化无权、固涩无力，则出现月经量多、口干口淡、大便质稀等症状；脾肾阳虚，不能温煦四肢，故出现四末冰冷，在原有基础上，症状有所加重。

黎小斌教授指出：对于经过术后及西药损伤的该病患者，要本着“治本为主，兼以治标”的原则，才能有效阻断其复发的可能，故上述病例中，黎教授将患者阴阳两虚的情况作为出发点，将“治脾胃以安五脏”的理论运用其中，强调补脾益肾的重要性。因此，在组方上运用山药、白术补益脾气以运化；熟地黄、山茱萸、五味子补益肾脏以固涩，先天与后天并调互助，则五脏可安。辅助干姜温暖中焦，温经通脉缓解四末冰冷情况；金樱子、龙骨涩肠固涩以实便；三七、蒲黄止血以化瘀；另外，运用桑叶性寒的特征防治诸药补益太过而生火，诸药合用，共奏补肾健脾、协调阴阳之功。经过对患者反复辨证调理后，于2016年4月复查彩超提示未见卵巢巧克力囊肿复发。

3 脏腑辨证，源头防治

黎小斌教授在治疗卵巢巧克力囊肿时强调脏腑辨证的重要性，总结出脾肾两虚，湿瘀互结为大多数患者的基本证型。治疗上采用徐图缓攻之法，或补益，或滋养，或软坚，或清泻，或攻补兼施[12-16]。

3.1 强脾益气以运化 药物包括党参、白术、黄芪、茯苓、陈皮等补脾益气之品，脾气旺以运化，可减少痰凝、水湿等病理产物的瘀积而导致的癥瘕。1）滋肝舒解以条达：善用柴胡、香附、素馨花、薄荷之品舒肝开郁，使气顺条达，癥瘕难聚。针对肝阴亏损，选取何首乌、黄精、枸杞子等柔肝以缓急。2）培元固肾以祛邪：选取杜仲、菟丝子、补骨脂等辛温补肾之药，配合熟地黄、麦冬、女贞子等柔润之品，滋阴涵阳，则阴阳协调，相火潜藏，从而增强脏腑抗病能力达到治本之效。3）治经调脉以通顺：包括冲脉为病，多主血，可用益母草、何首乌、紫英石以活血、降逆；任脉为病，病胞宫，与阴血相关，治以滋阴养血之阿胶、枸杞子、龟板胶等；督脉为病多阳虚，奏温煦之效可用龙眼肉、熟附子、肉桂等；治以带脉多温涩，药以桑螵蛸、金樱子、赤石脂等[17]。4）调畅气血以和达：当选芍药、当归、阿胶、山茱萸填精补血，充养冲任则可血生脉复，五脏可安。

另外，黎小斌教授提出将鳖甲作为特殊的治疗用药，主要考虑其入肝经的经脉属性，可直达病变部位发挥其软坚散结的作用。同时，针对癥瘕导致的气血耗伤所出现的虚热、骨蒸，或术后药物形成“假绝经”状态下出现的潮热盗汗、心悸失眠等症状有明显的改善作用，故临床运用时取得了满意的效果。

经典处方2首：内异方1：延胡索10 g，木香10 g（后下），白芍15 g，当归10 g，首乌藤30 g，鳖甲15 g（先煎），五灵脂10 g（包煎）。内异方2：丹参10 g，鸡血藤10 g，当归10 g，乌药10 g，三棱10 g，莪术10 g，蒲黄5 g（包煎），鳖甲15 g（先煎）。

例2：姚某，女，45岁，2015年8月17日初诊。主诉：经行腹痛1年余。患者既往月经规律，量色质正常，2014年4月开始出现经行腹痛，平素服用止痛药效果不明显，曾多次因痛经导致晕厥送往急诊治疗，查妇科彩超提示：子宫增大，子宫肌层实质回声增粗考虑子宫腺肌症；多发子宫肌瘤，最大16 mm×16 mm；右侧卵巢内见稠液性囊肿，大小31 mm×23 mm，考虑卵巢巧克力囊肿；左侧附件未见异常。CA125:66.21 u/mL；CA199:38.77 u/mL。血常规未见异常。现症见：疲倦乏力明显，腰酸，腹胀，口干口苦，纳一般，眠差，矢气多，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：癥瘕，脾肾两虚、瘀血阻络；西医诊断：子宫腺肌症；卵巢子宫内膜异位囊肿。治法：补肾健脾，软坚消癥。方拟：黄芪20 g，白术15 g，茯苓25 g，泽泻10 g，当归10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，醋鳖甲15 g（先煎）。14剂，1剂/d，早、晚温服。

10月29日2诊：患者经前头痛，偶有腹胀不适，小便量多。复查妇科彩超可见：子宫增大，多发子宫肌瘤，最大14 mm×12 mm，右卵巢巧克力囊肿，大小29 mm×26 mm，左附件未见异常。辨证治法同前，方拟：黄芪25 g，白术15 g，茯苓25 g，甘草5 g，陈皮5 g，川芎10 g，酸枣仁15 g，鳖甲10 g（先煎） 。14剂，1剂/d，早、晚温服。

2015年12月17日－2016年7月16日定期复诊。上方辨证加减，复查彩超提示：子宫增大，子宫腺肌症，子宫多发子宫肌瘤，最大10 mm×9 mm，右侧卵巢巧克力囊肿23 mm×20 mm。子宫肌瘤及卵巢巧克力囊肿情况明显减小，痛经消失，生活工作无明显影响。

4 结语

黎小斌教授对卵巢巧克力囊肿患者的防治，经辨证审因后治疗上重以调理脾胃、肝肾、冲任的药物组方，其患者临床症状的改善以及对卵巢巧克力囊肿大小的控制情况表明运用脏腑功能理论指导治疗的有效性及合理性。同时，也为临床提供一种新的治疗思路及方法，疗效显著。笔者有幸跟师学习受益良多，黎小斌教授独特的诊治经验，值得发扬与传承。

参考文献：

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:268.

[2]王振海,王丽丽.子宫内膜异位症研究现状[J].河北医药,2002, 24(5):422-424.

[3]冷金化,郎景和,李华军,等.子宫内膜异位症非手术诊断[J].现代妇产科进展, 2007, 16(11):846-852.

[4]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断和治疗规范[J].中华妇产科杂志, 2007,42(9):645-648.

[5]郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:3-4.

[6]DEGUARA C S, LIU B, DAVIS C. Measured symptomatic and psychological outcomes in women undergoing laparoscopic surgery for endometriosis: a prospective study[J].Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2013, 25(4):299-301.

[7]ZHAO R-H, LIU Y, TAN Y, et al. Chinese medicine improves postop-erative quality of Life in endometriosis patients: a randomized con-trolled trial[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine, 2013, 19(1):15-21.

[8]ZHAO R-H, HAO Z-P, ZHANG Ye, et al. Controlling the recurrence of pelvic endometriosis after a conservative operation: comparison between Chinese herbal medicine and western medicine[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine,2013, 19(11):820-825.

[9]尹香花,马惠荣.尤昭玲辨治子宫内膜异位症经验[J].中国中医药信息杂志, 2009, 16(9):84-85.

[10]凌娜,孟安琪.少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型内异症疗效观察[J].中华中医药学刊, 2011, 5(6):1188-1190.

[11]余燚薇,孙伟伟,赵双俏,等.在位内膜厚度与子宫内膜异位症相关性初探[J].中国医刊, 2014, 49(8):87-88.

[12]马迎红,黎烈荣.益气化瘀方预防子宫内膜异位症术后复发的临床研究[J].南京中医药大学学报, 2015, 31(3):291.

[13]顾姣,赵可宁.补肾调周法治疗子宫内膜异位症研究[J].吉林中医药, 2011, 31(2):119-121.

[14]商立静,满玉晶,张博,等.子宫内膜异位症痛经发病机制及中西医治疗研究进展[J].亚太传统医药, 2015,11(18):34-36.

[15]高娜,时燕萍.从用药规律探讨子宫内膜异位症的中医发病机制[J].江西中医药, 2016, 48(3):70-72.

[16]贾丽平,赵可宁.夏桂成论治子宫内膜异位症痛经[J].吉林中医药, 2016, 36(12):1208-1210.

[17]班秀文.妇科医论医案选[M].北京:中国医药科技出版社,2014:32-33.