膏方与体质辨识在冠心病治疗中的应用

柳 强 ，薛 雪,3*

（ 1. 湖北省中医院，武汉 430061；2. 湖北省中医药研究院，武汉 430074；3. 湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430061）

体质是个体在生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性，在一定 程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点[1]。疾病的发生与个人的体质有着密切的关系，体质平和乃健康之源，体质偏颇 乃百病之因。冠心病是目前临床最常见的心系疾病之一，严重威胁人类身心健康，本病大多以虚实夹杂为特点，常以本虚为主，兼见标实[2]，而膏方长于固本培元，纠偏祛病，调整体质，其作用和缓，帮助机体恢复阴阳平衡，同时祛邪治病，发挥出独特优势。临证综合辨病、辨质、辨症，选用个体适宜的膏方，对防病治病都具有重要的意义。

1 体质与膏方

体质最早是在《内经》当中有所描述，“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。关于个体体质的形成，不论属何种类型，一般认为是由先天之禀赋与后天之所获所致，先天禀赋是决定与影响体质形成的内在重要因素，不同的个体有着不同的体质禀赋，在非疾病状态下气血阴阳偏颇的状态都是不同的，后天所获的重要途径之一是邪之久凑或邪虽初入但因骤变、突变而成，外界的药物治疗、外在环境也会影响到体质。因此尽管个体体质在一定阶段是相对稳定的，但在外邪、环境改变的影响下都会发生一定的变化。所以体质既具有遗传性，相对稳定性，同时也具有多样性和动态的可调节性。

不同的体质对某种致病因素的易感性存在差异，可以影响到疾病的证候类型、发展趋向以及预后、转归，是病证形成的物质基础，阴阳平和之人，不易被邪气所伤而发病，即使发病也较容易治愈，而体质偏颇却是百病之源。所以了解自己的体质类型，有的放矢地调节阴阳平衡，改善病理体质，对于疾病的预防和治疗都至关重要。

膏方是根据个体的不同病证、体质及临床表现而制定的专人专方，膏方不唯补，其中包含救偏却病之义，目前己从既往单纯冬季进补等狭小范畴扩展到疾病治疗、后期调理和改善不良体质等主流领域[3]。

2 冠心病患者的体质特点

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，冠心病作为心系疾病中的第一杀手，占心血管疾病病死率的50%[4]，严重威胁着患者的生命和生活质量。属中医学“胸痹”“真心痛”“心悸”的范畴，本病证发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素导致脏腑气机失调、气血阴阳失衡有关，中医辨证多为本虚标实之证，实为邪实阻滞心脉，心脉痹阻，不通则痛；虚则为心脉失养，不荣则痛[5]。其病位在心，涉及肝、脾、肾、肺等脏，最后发展为多脏腑虚损，功能失调，病机复杂。但其根本乃心气不足，心阳不振导致痰浊血瘀内闭。气虚推动无权，鼓动无力，体内水谷精微停聚，化浊生脂，久成痰饮，痰阻血脉，阻遏心阳，胸阳不运，气血瘀滞不行，痰瘀胶结，心脉痹阻，发为本病。这与现代医学认为的血液处于高凝状态，黏稠度增高，血小板聚集加剧导致内皮细胞损伤，形成粥样斑块而促使冠心病的发生是一致的[6-8]。翁维良[9]辨证分析318例冠心病心绞痛患者，虚证中气虚证最高，气虚证中又以心气虚最多，实证中血瘀证占大多数。所以，本病患者具有心病多虚、心病多痰、心病多瘀、病久他脏受损的复杂特点。从中医体质而言，气（阳）虚质、痰湿质、血瘀质最易导致冠心病发生。

3 膏方调治冠心病

3.1 辨疾病分期、辨标本虚实、辨个体体质同时兼顾宿疾 冠心病属虚实夹杂之病证，中老年人多见，常常反复发作，缠绵难愈，非一针一药能短时调治，故适合膏方图治。在急性发作期，病势急骤，危重凶险，急则治标，以通阳活血、化瘀止痛为法；在病证缓解期或慢性发病过程中则标本兼顾，结合患者体质特点，予以益气、温阳、祛痰、化瘀法。每病可有数证，但必有一特征之证，特征之证则与患者体质息息相关，一证或系数病，而必有特发之病。所以运用膏方治疗冠心病时，需把握疾病的特征性体质特点，同时又要辨析患者的疾病分期、病情轻重、标本虚实以及兼顾患者原有宿疾来施治，则能更准确地把握病情，整体治疗，调节体质，达到更好的疗效。

3.2 权衡邪正盛衰，攻补兼施 用膏方调治心系病证务必要掌握攻补兼施的原则，标实当泻，本虚宜补，应针对不同的体质与病症，权衡邪正盛衰，把握好攻与补的尺度，使补而不腻，攻而不损，不可只顾蛮补[10]。3.2.1 标实当泻，尤重痰瘀同治 标实致病，重在不通则痛，针对气滞、血瘀、痰浊、寒凝等邪实，治疗当以疏理气机、活血化瘀、泄浊豁痰、辛温通阳等治法以达到“通则不痛”的效果。结合冠心病患者的体质特点，痰湿质、血瘀质易导致本病的发生[11]，痰湿质可出现血液流变学的改变。痰湿内停，阻滞气机，血行受阻引起血瘀；而瘀血阻滞，气机不畅，也会引起体内津液代谢障碍而形成痰湿，痰可致瘀，瘀亦可致痰，而正是因为二者的存在，造成血流缓慢，堵塞血管，引发冠心病[12]。痰湿、瘀血既是病理产物，又为致病因素，二者交阻缠绵，贯穿疾病全程，故在潜方用药时需重视痰瘀同治[13-14]。另外，肥人多痰、久病必瘀，尤其对于肥胖、病程较久的患者，临证当以加强祛痰、化瘀为要，可选用法半夏、陈皮、瓜蒌、石菖蒲、丹参、赤芍、葛根、川芎、山楂、桃仁、红花、当归、蒲黄等药味，同时要注意配伍行气之品，加强理气化痰、行气化瘀之功。

3.2.2 本虚宜补，尤重补益心气 虚损致病，不荣则痛，权衡心之气血阴阳不足，治疗当以益气、养血、滋阴、温阳以纠正脏腑之偏衰。结合冠心病患者的体质特点，气虚质易导致本病的发生，心气不足，帅血无力，血行不畅而痰瘀内生，治病必求于本，故补益心气、振奋心阳为治疗本病的根本，以求心气旺而气血津液运行通畅，痰瘀化而脉道通。临证可选用人参、黄芪、炙甘草、远志等药味。气虚为阳虚之渐，当气虚甚损及心阳之时，当益气温阳以振奋心阳；当气阴两虚时则以益气养阴为要。值得注意的是，膏方中补益药物并不是大剂量的药物堆砌，不可峻补，需讲究药物配伍。

3.3 运脾健胃贯穿始终，灵活应用“开路药物” 脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑的濡养离不开脾胃，若精微化生乏源则脏腑失养，故细心顾护后天至关重要。同时膏方的消化吸收有赖于脾胃的正常运化功能，膏滋方药滋补力相对较强，大队补益药物若应用不当极易滋腻碍胃，反而不利于吸收。所以临证灵活应用“开路药物”，或消除宿滞，或补脾健运，或醒脾开胃，或消除补药黏腻之性以增加患者的依从性以提高疗效。药用麦芽、谷芽、山药、茯苓、陈皮、山楂、神曲等。所以“开路药物”是治疗中不可忽略的重要环节，应贯穿始终。

3.4 勿忘关联他脏，老年人注重补肾固本 冠心病其病位在心，涉及多脏，疾病后期可表现为多脏腑功能失调，病机复杂。故在治疗当中，需关注有无兼见他脏之虚损或有无兼有他脏宿疾，予以针对性用药。

本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，肾元亏虚，精气渐衰，髓海渐空，脏腑功能也随之衰弱。对于痰湿或血瘀质的个体，尤其容易在本虚的基础上形成标实。有实验研究[15]表明，具有益肾健脾、软坚散结功效的中药可明显抑制主动脉内膜的增厚，降低内膜、中膜厚度比值，防止纤维帽变薄，控制斑块发展。所以中老年人患者，要根据阴阳盛衰的具体情况，注重补肾固本，补充元阴元阳，心肾兼顾[16]。温肾以助心可选用人参、肉桂(桂枝)、黄芪、补骨脂、淫羊藿等药物[17]，以求补益心肾、固其根本。组方时注意阴中求阳，阳得阴助则生化无穷；滋肾以养心可选用炙甘草、酸枣仁、生地黄、五味子、天冬等药味[17]，阳中求阴以求阴阳互生，阴阳相济、阳生阴长。

膏方从整体出发，攻补兼施、动静结合，尤其适宜于冠心病缓解期、慢性发作期的治疗，以求达到已病防变、病后防复、改善预后、调理体质的目的。辨证施治时综合辨病、辨证和辨质，是膏方获得疗效的基础。鉴于患者的体质状态在一定时期内是相对稳定的，要想达到改善或调整体质、延缓疾病进一步恶化的目的，则需要长时间坚持守方治疗，而不可急于求成。另外，体质在相对稳定之外，同时也是在内因和外因的共同作用下缓慢变化的，所以临证在一段时间的守方之后，应动态观察，根据患者不同阶段出现的不同的症状随症加减，这样才能收获良效。

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