终末期肾病患者透析治疗开始时机

龚德华

(龚德华，主任医师、教授、博士生导师，现任中国医院协会血液净化中心管理分会委员、江苏省医院协会血液净化分会副主任委员)

终末期肾病(ESRD)患者治疗上面临肾脏替代治疗(RRT)方式及开始时机的选择。实际上这两个问题可能也会相互影响。如选择腹膜透析(PD)，则需患者残余肾功能更好一点，开始时机宜早，而选择血液透析(HD)则相对要晚。本文拟对透析开始时机谈谈自己的认识。

近20年来，世界范围内的临床实践中，透析开始时机总的趋势是越来越早。这其中一个重要因素是各国经济发展及医疗保障水平提高，使透析的可及性、可负担性提高。在早年，由于透析资源非常有限，医疗费用高，仅少数ESRD患者才有机会接受透析治疗，因此开始透析的时机通常都较晚，各种尿毒症症状都已较明显，患者情况亦较重；另一方面多数患者平时并无健康体检机会，公众及非肾脏病医师对肾脏病缺乏常识，因此也有相当部分患者直到出现严重尿毒症症状才被确诊，这也是早年透析开始较晚的一个重要因素。后来的临床实践则倾向于在条件允许的情况下，尽量在尿毒症症状及体征出现前即开始透析。美国国家肾脏基金会透析预后质量指导纲要(NKF-DOQI)2006年建议当估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)(MDRD公式)时应考虑开始透析，当eGFR≥15 ml/(min·1.73m2)而患者有明显尿毒症症状及体征时也可考虑开始透析，其他国家及地区开始透析参考eGFR水平在8～12 ml/(min·1.73m2)。国内现有的“血液净化标准操作规程”建议的透析指征为非糖尿病肾病eGFR<10 ml/(min·1.73m2),糖尿病肾病eGFR<15 ml/(min·1.73m2),同时参考临床症状酌情提前开始透析。提早开始透析的出发点是希望在患者出现明显尿毒症相关损害前即开始肾脏替代治疗，从而减少并发症，改善患者预后。早年的一些小样本的观察性研究也似乎支持了这一看法。直到2010年IDEAL研究结果发表，人们对这一问题的认识才得到根本性改变。IDEAL研究是一项澳洲多中心随机对照研究，比较在eGFR 10～15 ml/(min·1.73m2)(Cockcroft公式)与5～7 ml/(min·1.73m2)时开始透析对患者预后的影响，平均随访3.59年，纳入患者828例，最终结果显示两者生存率无明显差异，并在各种亚组分析中均未发现两者之间的差异，特别是在心脏结构指标及营养指标方面亦无差异。这与人们以往的认识差别较大。既往认为晚透析可能会由于保肾低蛋白饮食及尿毒素对患者消化功能影响导致患者出现营养不良，以及容量超负荷、高血压、贫血等因素导致心脏损害。IDEAL研究结果对透析临床实践的改变影响重大。需注意的是，IDEAL研究中晚透析组并非全部患者都是等到eGFR降到标准后才开始透析，有相当部分患者因经治医师根据临床情况作出决定而提前开始透析。主要基于这一研究结果，NKF-DOQI于2015年更新指南时不再以eGFR水平或某一特定指标作为开始透析的依据，而是建议“对于选择透析治疗的患者，决定开始透析的时机应主要基于尿毒症相关体征/症状的评估，蛋白-能量消耗程度，保守治疗能否安全控制代谢异常和/或容量过荷来判断，而非基于某个特定的肾功能水平却无视症状/体征的有无(未分级)。”

分析为什么基于eGFR早透析并未取得人们所预想的益处，可能原因在于，患者尿毒症损害与eGFR并非简单线性关系，有些患者eGFR虽低，但其症状及损害并不重，此类患者如果过早开始透析，透析本身带来的不利影响，包括相关并发症及加速残余肾功能丧失可能超过获益。很明显，早透析也大大增加患者本人及整个社会的医疗负担，消耗紧张的医疗资源。

对于ESRD患者开始透析时机的问题，本人在临床实践中的体会是：无症状的患者，即使毒素水平较高，仍可保守治疗；有症状的患者，即使毒素水平不算太高，也可早点开始透析。主要症状包括：难以控制的高血压，心力衰竭表现，难以纠正的贫血，消化道症状，神经系统症状，严重高磷低钙及酸中毒。毒素水平较高的保守治疗患者，出现症状的可能性很大，需密切监测。在保守治疗时，需尽快让患者了解RRT相关知识，作好血管通路的评估，为下一步RRT方式选择提供依据。血管条件差，难以建立自体动静脉内瘘的患者，倾向于选择PD；而拟选择HD的患者，则需提前进行血管锻炼，在eGFR接近15 ml/(min·1.73m2)时即可建立自体动静脉内瘘。保守治疗时密切监测非常重要，是避免出现严重并发症的关键，因此在无条件进行密切监测的患者，宁愿早点开始透析；对于患者及家庭接受透析意愿差者，不能完全依赖患者主诉决定透析时机。此外，密切监测时，除常规的肾功能、电解质酸碱状态及血常规项目外，心功能及骨矿物质代谢相关指标亦不能忽视。最后需特别强调的是，当目前趋势是尽量推迟透析开始时间的时候，需警惕出现过迟的情况。过迟开始透析，一方面患者短期内死亡风险明显增大， 另一方面可能会导致一些不可逆的并发症，影响患者长期预后，特别是心脏方面的并发症。