自体动静脉内瘘失功原因分析

贺丹 陈利群

（1重庆医科大学2016级研究生 重庆400016；2重庆医科大学附属第一医院肾脏内科 重庆400016）

对于血液透析患者，血管通路是保障血液透析（Hemodialysis，HD）顺利进行的前提条件。现在常用的血液透析循环通路有留置静脉导管（包括临时性、长期性）、人造血管（Arteriovenous Grafts，AVG）、自体动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula，AVF）三种类型[1]。现阶段从使用寿命、内瘘流量、并发症及操作便利性等方面考虑，由桡动脉和前臂静脉连接组成的自体动静脉内瘘是临床最为推荐的术式[2]。血管通路丧失功能（以下简称失功）一直是临床工作中血透医护人员关注的问题。AVF失功指各种原因引起内瘘狭窄或闭塞，血流量下降或消失，导致透析不充分甚至不能进行透析。近年来总结出以下几个点来判断 AVF 失功，（1）视：内瘘充盈不良；（2）触：血管上方不能触及震颤；（3）听：血流杂音微弱甚至消失；（4）流量＜500 ml/min[3]。在临床上AVF失功按照时间可以分为早期失功和远期失功。现通过结合文献将AVF早期失功及远期失功的原因分析综述如下。旨在总结AVF失功时期对应的影响因素，希望对血透患者及医务人员尽早预防AVF失功有所帮助。

1 早期AVF失功原因分析

AVF早期失功即患者内瘘手术后（12周内）不能成熟以适应首次血液透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足[3]。

1.1 糖尿病 众所周知，糖尿病是各种心脑血管疾病的高危因素，高血糖与血管损害之间的联系不可置否。有报道与非糖尿病透析病人比，糖尿病透析病人AVF早期失功率上升了2.9倍[4]。糖尿病患者自身血管条件差，常常合并大范围的动脉粥样硬化，长时间血糖升高或糖基化产物等，可使内分泌功能紊乱，导致血管内皮细胞功能障碍、血管内膜基质过氧化物过度沉积、血小板活性增强、组织缺氧、血管结构重建，从而使得内瘘狭窄或闭塞[5]。糖尿病患者往往外周血管疾病的发生率也较高。

1.2 血压水平 低血压会减少血液流动，增加血小板、凝血因子和内皮细胞之间的接触时间，从而增加血栓形成的机会[6]。外周血管弹性形成了血管的舒张压，透析患者舒张压降低是血管弹性欠佳的表现，容易合并AVF成熟障碍[7]。与此对应，高血压常伴随动脉粥样硬化，降低其可膨胀性和血管顺应性，从而加速AVF失功[8]。

1.3 感染 早期AVF术后组织暴露、与外部环境接触，非常容易合并继发感染。而人体发生感染时机体免疫功能降低，若出现术后AVF局部感染，炎症因子升高、氧化应激、纤维细胞生长因子和血小板生长因子的激活等共同作用，使血管内皮细胞功能紊乱，血管收缩及舒张功能障碍，最终导致血管腔的狭窄和血流量骤然降低，引起AVF失功[1]。

1.4 临时导管通路 研究表明留置临时导管通路是影响早期内瘘失功的独立危险因素。长时间使用导管透析，会导致感染、血栓、中心静脉狭窄等通路相关的并发症增多，使血流速度下降，影响血液透析质量，同时可阻碍置管侧肢体长期动静脉内瘘的成熟，因而增加血透病人的疾病发病风险及死亡风险[9]。

1.5 血管管径 血管管径因素也是决定AVF能否成熟的原因，手术前的动脉直径与手术后的血栓形成和术后1周的血栓形成率成反比[10]。内瘘吻合术时，如果血管管径不理想，会给手术操作造成困难，可能使动静脉内膜之间对合不佳、吻合口狭窄，短期内即发生AVF失功。Bashar等[11]综合最新文献发现静脉管径＜2.5 mm时，特别是当使用止血带后测得静脉管径仍细小时，即存在术后AVF成熟障碍可能。静脉管径是影响AVF早期通畅率的独立危险因素。

1.6 性别因素 与男性比，女性更易发生AVF早期预后不良[8]。这可能与性别因素决定女性患者一般血管管径较小、血管受损时血小板聚集较差以及当血流量增加、血压升高时血管扩张能力较弱等有关。

1.7 外科技术 AVF早期失功的关键是手术本身，操作者的熟练程度、对吻合口区域的正确认识等与AVF的成败直接相关[12]。如吻合口动脉端狭窄会导致AVF成熟时间过长，手术缝合不当可能是导致该类狭窄的原因。所以，术前要对患者进行全面评价，充分了解患者的病史和体征，由富有经验的医师施行手术，特别是对于一些血管解剖复杂的患者，熟练的外科技术是内瘘成功的保障。

2 远期动静脉内瘘失功原因分析

远期AVF失功则是指AVF成熟后，如血栓形成、管腔狭窄或堵塞等原因，引起内瘘血流量下降或消失，从而透析不充分甚至不能进行透析。

2.1 糖尿病 长远看来，糖尿病也是导致AVF远期失功的危险因素。如果血透患者糖化血红蛋白大于7%，则说明患者存在较长时间血糖控制不佳。长时间血糖升高或糖基化产物等，可使内分泌功能紊乱，导致血管内皮细胞功能障碍，内皮修复能力差；同时血糖控制不佳可加剧糖尿病患者的脂代谢及钙磷代谢紊乱，加重血管内膜功能障碍，降低血管收缩性及血流介导的血管扩张性。二者共同作用导致穿刺后容易出现穿刺点渗血或血肿造成内瘘失功[13]。此外，糖尿病患者自身血管条件差，常合并广泛的动脉粥样硬化。糖尿病肾病患者常常有血管神经退行性改变，造成血管的神经营养障碍，使血管易于损害、难以愈合。研究表明，较其他患者而言糖尿病透析病人远期AVF失功的比率显著增高[14]。

2.2 血脂水平 终末期肾脏病（End-stage Renal Disease，ESRD）患者往往伴有血脂代谢异常。由低密度脂蛋白（LDL）在体内氧化而成大量的过氧化的LDL（ox-LDL），ox-LDL在内瘘血管大量聚集使粥样斑块形成。ESRD患者合并内环境紊乱、尿毒症毒素、高血压、外周神经病变等，可使血管十分脆弱，这时异常的血脂代谢会使动脉粥样硬化更加严重，增加了内瘘血管闭塞的风险[15]。

2.3 钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱是造成ESRD患者继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积变化的重要原因。继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积升高可以引起血管平滑肌细胞增殖，促进血管钙化（Vascular Calcification，VC），造成动脉血管的硬化度增加[16]。一项长达5年的随访研究证实VC是AVF远期失功的独立危险因素[17]。钙化的桡动脉顺应性下降影响血流量，VC伴随的血管内膜增生、中膜纤维化，最终导致AVF吻合口直径缩小或闭塞。

2.4 微炎症状态 尿毒症患者体内CRP等炎症指标少量增加出现慢性炎症状态，但未见明显感染征象叫做微炎症状态。这种状态易致血管内皮细胞功能障碍，形成动脉粥样硬化，出现各种心脑血管疾病[18]。血清CRP升高可增加透析心血管疾病发生及不良预后的风险，也可导致更高AVF失功率。CRP可以作用于内源性及外源性凝血多个环节，从血小板到纤维蛋白原等方面，促进血栓的生成。研究报道，患者血清CRP水平在AVF晚期失功组显著升高[19]。

2.5 血红蛋白 Bashar等[20]研究发现，较低的血红蛋白导致的缺氧状态可能促进舒张血管物质一氧化氮等的合成，因而对AVF的发育起到促进作用。而透析时血红蛋白浓度较低可减少脱水量，不易致高凝状态，从而减小AVF血栓形成风险。与之相对，低血红蛋白病人脱水量较少，血流量上升，动静脉内瘘吻合处更易形成涡流，也可增加内膜损伤、血栓形成风险。且血红蛋白浓度过低会减低患者携氧能力，降低疾病恢复能力，更易出现不良预后。目前推荐血红蛋白的控制水平在90～120 g/L为最佳状态，对内瘘功能的不良影响最小[21]。

2.6 超滤量 在血液透析中短时内超滤过多，易形成高凝状态而导致血栓形成，此外ESRD患者促红细胞生成素的应用引起血红蛋白上升，血球压积增大，易导致血液黏滞度增高引起血栓形成[21]。超滤过多指脱水总量超过身体质量的5%，当人体脱水总量≥身体质量的6%～7%时就极易导致低血压，降低血流量，减弱了血流对血管的冲刷作用，造成内瘘堵塞[22]。

2.7 穿刺方法 目前临床上AVF的穿刺方法主要有绳梯法、扣眼法和区域法3种。绳梯法：每次更换动、静脉穿刺点，由下而上或由上而下交替进行，每个穿刺点间隔＞2 cm；扣眼法：在血管两侧交替选择穿刺点，避免反复在同一点穿刺；区域法：选择动、静脉穿刺区域，然后在选择的动、静脉穿刺区域内呈蜂窝状穿刺。研究表明和区域法相比，扣眼法需要的血管长度更短，出现AVF血栓、血管狭窄、血管闭塞的情况更少，对国人更合适[23]。而绳梯法和扣眼法相比，绳梯样穿刺的AVF失功率更低。这可能与绳梯法穿刺时血管能更协调的扩张有关，对血管的损伤少，减少了穿刺点血栓形成，利于保护内瘘血管[24]。

2.8 营养状态 人体的血管弹性等与营养状态相关，营养状态差可使内瘘血管内皮细胞损伤后不能很好地修复再生，从而更易形成血栓，致使AVF失功。血清蛋白可以反映出人体的营养状态。有报道显示在血清蛋白大于65 g/L时，AVF存活时间显著延长，血清蛋白是AVF的保护性因素[25]。

2.9 年龄 年龄大于65岁者更易出现AVF失功，可能因老年人其他疾病多，血管功能减退，血管广泛硬化、内膜下钙质沉积、弹性差、内膜增生，从而血栓、血管狭窄、低血压等的发生率更高[6]。文献报道与AVF功能良好组相比AVF失功组年龄明显更高[14]。

2.10 维护意识 患者自身对疾病认识欠缺、医护对患者宣教程度不够或者其他原因，造成患者对内瘘的维护意识差，如长时间使用弹力带、瘘侧手臂过度用力、睡眠等使瘘侧手臂受压，阻碍血液流动，易致血栓发生[24]。

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析病人性命攸关的血管通路，它的功能与病人的生存质量及长期预后密切相关。本文将最新文献报道的动静脉瘘失功原因总结并进一步分析出早期失功及远期失功的不同因素。针对这些因素探讨防治AVF失功的措施，从而提高ERSD患者的透析质量及内瘘生存时间是寻找上述因素的最终目的。美国肾脏基金会的肾脏病临床实践指南提出，决定行维持性血液透析的病人应尽早建立AVF（可提前4～6个月），给内瘘的成熟提供时间；而且有行长期血液透析指征的患者应少用或尽量不用临时导管通路，避免后续对AVF造成不良影响[26]；针对糖尿病、高脂血症等病人应加强饮食宣教，禁吸烟和饮酒，并做好定期监测血糖、血脂、血常规等，争取将糖化血红蛋白控制在＜7%；若发现血液黏滞度高，应加大抗凝药物应用，应用抗血小板凝集药物，减少或停用促红细胞生成素；透析患者应严格控制干体重，透析间期控制好水盐摄入，透析中后期应加强观察血流量、超滤量，防止内瘘阻塞；加强内瘘侧手部护理，加强患者教育，如出现内瘘处血管震颤、血管杂音消失，血流量明显下降（＜500 ml/min），说明内瘘失功，应尽快寻求诊治。但目前的研究尚不完善，某些因素导致AVF失功的机制尚不清楚或存在争议。如普遍认为糖尿病主要损伤动静脉血管内皮功能，诱导血管内膜增生及重构，从而使得内瘘栓塞或狭窄导致AVF失功，但有研究发现糖尿病组的AVF早期失功率跟其他病因组并无差异[9]。此外，关于VC造成AVF失功的影响，Allon等[27]用组织学及超声方法，通过多年的随访观察发现，VC与AVF术后成熟障碍、早期失功不相关。而且也无法用术前动脉中层的纤维化及静脉内膜的增生来解释术后AVF失功[28]。这些问题有待临床进一步研究和探索，以为动静脉内瘘失功原因提供更可靠的证据，从而更好地维护血管通路。