个体化肠外营养治疗中儿科临床药师的作用

袁丽华，许 静，仇锦春

0 引言

普外科住院患儿以消化系统疾病为主，疾病本身的病理因素导致患儿摄入减少、营养吸收障碍[1]，同时手术治疗导致患儿发生应激、代谢分解率增加，故普外科患儿多伴有严重的营养问题和代谢紊乱，是营养不良高危人群。虽然多项研究表明尽早恢复肠内营养有助于维护肠道屏障，减少严重感染的风险。但对于短期无法肠内营养的患儿，肠外营养作为过渡治疗是非常必要的，全肠外营养(Total parenteral nutrition，TPN)在普外科有效促进了外科大手术的发展。TPN支持和治疗是一个多学科的工作，临床药师可以利用自身药学专业特长[2]，协助临床科室严格掌握肠外营养使用指征，对患者进行科学的营养评价并制定合理的营养治疗方案，有效减少并发症，促进患儿术后恢复。现结合临床药师参与的案例，从营养风险评估、医嘱审核及药学监护几方面讨论临床药师在个体化营养支持治疗中的作用。

1 参与营养风险评估，严格把握TPN适应证

在实际工作中，仅有少数医师选择性对部分患儿进行营养评估。营养评估的方式主要是患儿日常饮食和肉眼观察，个别医师根据机体测量指标、实验室检查数据进行简单的营养评估。这样往往导致患儿营养问题发生率估计偏高，并因此可能会造成营养支持过度。过度营养治疗，一方面高渗性营养液易诱发静脉炎，增加患儿的不适感，特别是外周静脉；另一方面，各种代谢性并发症发生率如脂肪超载综合征增加，不符合营养治疗的目的。

1.1 营养风险评估 临床药师可以选择适用于儿童的营养不良风险筛查工具[3-5]，协助普外科医生开展手术患者营养风险筛查工作。

笔者选择营养不良风险筛查工具STRONG kids (Screening Tool for Risk on Nutritional status and Growth)，分析儿童普外科常见病种营养不良发生率，发现巨结肠、消化道穿孔及麦克尔憩室等疾病为高营养风险病种。原因分析如下：①这些疾病常见于6岁以下儿童，6岁以下儿童体内营养物质储存少，基础代谢率高，且处于生长发育阶段，每千克体重对液体量及能量的需求较多；②6岁以下儿童胃肠道消化吸收功能尚未发育完善，当遭遇疾病应激后肠道结构和功能发生改变，使机体对外源性营养物质的吸收及利用减少，营养素丢失增加[6]；③这些疾病的主要手术方式为肠修补术，即需行肠切肠吻合术，过早进食会刺激肠液分泌，影响吻合口的恢复，所以术后需禁食。因此，巨结肠、消化道穿孔及麦克尔憩室术后患儿容易出现营养耗竭，需要营养支持治疗改善负氮平衡。

营养不良风险处理原则：高营养不良风险，需要营养干预，临床药师协助医师制定TPN组方；有营养不良风险，动态监测患儿体重，饮食情况，必要时提醒医生给予营养支持治疗；无营养不良风险，短期禁食1～2 d的患儿，建议医师给予单纯糖、电解质输液[7]。通过营养风险筛查，促进临床医生严格把握TPN使用适应证，降低TPN使用率，减少不必要的医疗费用。

1.2 典型案例 病历摘要：男性患儿，6岁，入院体重21 kg，因“腹痛40 h余”于2016年2月27日入院，入院诊断为急性阑尾炎，并于急诊行“腹腔镜阑尾切除术”，术后给予抗感染、止血等对症治疗。该患儿营养风险评估结果：STRONG kids 3分，有营养不良风险，笔者考虑患儿很快可以恢复进食，无需营养支持治疗，动态监测患儿体重、饮食情况。治疗4 d后，药学查房患儿主述乏力，临床体格检查表现为腹胀，腹部立位片示肠梗阻，不除外需二次手术治疗。主任医师请临床药师协助制定营养支持方案。

营养评价：①阑尾炎术后肠梗阻是腹部外科手术最常见的并发症，其中部分患者需要二次手术[8]。②肠梗阻为肠内营养禁忌证[9]，无法通过肠内营养实现营养目标。③该患儿评估结果：STRONG kids>4，高营养不良风险，需要营养干预。笔者建议采用TPN治疗，改善患儿负氮平衡，增强患儿免疫功能，促进恢复，肠梗阻缓解后逐渐经口饮食。 最终方案及结果：个体化制定TPN，患儿给予营养支持治疗后乏力症状明显缓解，未出现体重下降，未发生TPN相关的不良反应，肠梗阻症状好转出院，该患儿合理的内科保守治疗避免了二次手术可能发生更多更严重并发症的风险[7]。

2 参与医嘱审核，促进TPN组方合理性

外科医生重点关注的是手术，用药经验相对薄弱，对于复杂的TPN组方，医生更是无法兼顾各组分的临床意义及实际需求量。临床药师通过对病区有肠外营养使用适应证的处方进行分析，总结出常见的不合理处方主要包括：缺少必要组分、能量不足以及糖脂比不合适。

2.1 不合理处方内容

2.1.1 缺少必要组分 为纠正术后负氮平衡，促进伤口愈合，临床普遍使用单用氨基酸补充蛋白质，这是不合理的。术后胃肠功能恢复需3 d以上的手术，患儿不能完全耐受经肠道喂养时，需要静脉供给蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要，推荐TPN组方为葡萄糖、脂肪乳和氨基酸改善术后负氮平衡。因为氨基酸合成蛋白质需要能量(葡萄糖、脂肪乳)为底物，单独使用氨基酸主要以供能的方式被消耗，达不到改善负氮平衡的目的[10-11]。

对于胰腺炎儿童，临床常规单用葡萄糖供能，这是不合理的。患儿既往没有高脂血症史，入院检查三酰甘油水平正常，脂肪乳供能是安全能耐受的，但需密切监测血脂水平[12]。由于脂肪乳从血液中清除速度较慢，除部分氧化供能外，多数以脂类形式储存在不同的器官，特别是肝脏，引起胆汁淤积和脂肪浸润。中链三酰甘油具有较好的血浆清除率，不会在肝脏积聚，且不易发生脂质过氧化，降低了对免疫和炎症反应的影响[7]，所以优选中长链脂肪乳。

2.1.2 能量供给不足 临床医生开具肠外营养液时担心糖浓度偏高易导致继发性高血糖，给予的糖量普遍偏低，导致总体供给能量不足。输注TPN时诱发血糖波动的原因：禁食患儿由于疾病、手术等应激因素，加之失去正常胃肠进食的生理刺激，自身胰岛素分泌紊乱，当葡萄糖及能量直接输注入血，可导致血糖迅速升高，快速停止输注亦容易出现低血糖。因此，临床使用TPN治疗时，药学监护可以通过监测血糖避免患儿高血糖症或低血糖症的发生：①使用TPN治疗前检查血糖水平，除外潜在的糖尿病患儿。②葡萄糖供给应从低剂量5 mg/(kg·min)开始，逐渐增加，并监测血糖。

2.1.3 糖脂比不合理 临床医生开具肠外营养液组方主要是以脂肪乳供能，脂肪乳和葡萄糖供能比为3∶1～4∶1，高于TPN中脂肪乳和葡萄糖供能比常规范围(1∶1～2∶1)[10]。机体禁食情况下，若葡萄糖供能过低时，体内的糖原分解和糖异生作用逐渐增强，导致反应性高血糖；脂肪的氧化利用需要碳水化合物参与，没有足够的葡萄糖存在时，所输注的脂肪并不能得到有效利用，还可能会造成代谢紊乱(脂肪超载综合征)。反之，若脂肪乳供能过低，则必需脂肪酸缺乏，伤口愈合差；同时，葡萄糖因供能需要而加强代谢，二氧化碳产生增多，增加肺呼吸。合适的糖脂比可以减少肺功能、肝功能损害及代谢异常等不良反应。

2.2 典型案例 病历摘要：女性患儿，2岁，入院体重11 kg，因“阵发性腹痛1月余”于2016年3月23日入院，入院诊断为胆总管扩张，行“胆管扩张症胆管切除、胆道重建术”，术后给予抗感染、止血等对症治疗。临床医生开具TPN组方：5%葡萄糖100 ml；小儿复方氨基酸注射液(19AA)200 ml；50%葡萄糖50 ml；10%氯化钾8 ml，总计约170 kcal的能量。

营养评价：①笔者首先对患儿进行营养风险评估，STRONG kids>4分，需要营养干预；②单一葡萄糖供能不合理。除高脂血症或急性重症胰腺炎伴高脂血症的患者不加用脂肪乳剂外，均推荐双能源系统供能[10]。单一葡萄糖供能不仅会诱发应激性高血糖，加重肺负担，还会因葡萄糖的高渗性诱发静脉炎。③供能不足。1～3岁患儿推荐TPN能量为50～70 kcal[10]。该患儿理论能量需求至少为550 kcal，患儿实际TPN组方总热量的供给远远不足。

最终方案及结果：个体化制定TPN：灭菌注射用水200 ml；中长链脂肪乳130 ml；小儿复方氨基酸注射液(19AA)220 ml；50%葡萄糖150 ml；10%氯化钾16 ml；10%氯化钠30 ml；注射用脂溶性维生素10 g；注射用水溶性维生素10 g，总计约580 kcal的能量，糖脂比约为3∶12。9 d后患儿逐渐恢复饮食，停用TPN治疗，监测患儿体重较术前未减轻，血糖监测值波动在5.5～7.5 mmol/L，患儿恢复良好。

3 药学监护，减少不良反应发生率

普外科患儿因为需要禁食治疗，每日静脉输入液体量较大，护士因工作量较繁重，忽视了营养液配制顺序及滴注速度的重要性。对于生长发育处于特殊时期的儿童，不合理的营养支持治疗不仅达不到营养治疗的目的，还增加了代谢性疾病和静脉炎等并发症的发生率。

3.1 静脉炎 肠外营养液作为一种高能量、高渗透压的液体，渗透压越高、滴速越快、给药时间越长，静脉炎风险越高。蒋琳等[13]研究显示，减慢输液速度有助于降低静脉炎的发生率；彭南海[14]研究报道，通过降低溶液的渗透压，可以降低静脉炎的发生率。所以，使用TPN营养治疗时，不仅要保证医生开具的处方合理，静脉配制中心药师配制过程合理，还要求护士和患儿家长严格控制输液速度。临床药师通过限定肠外营养液滴注时间，同时对参与营养支持治疗的所有人进行宣教，明显减少患儿静脉炎的发生，进而减少患儿因反复穿刺产生的不适感。

3.2 代谢障碍 儿童的生理结构发育尚不完善，疾病应激状态时，肠外营养治疗时除常见并发症-静脉炎外，还有代谢性疾病、脏器功能损害等。这与长期TPN治疗、胃肠道屏障功能受损、免疫功能下降及营养物质的失衡有关[15-16]。临床药师通过监测生化指标、患者的临床表现，协助医师调整营养处方，防止不良反应的发生。

3.3 典型案例 病历摘要：女性患儿，年龄6岁，体重20.5 kg，入院诊断为“胆源性胰腺炎”，血生化：丙氨酸氨基转移酶11 U/L、天冬氨酸氨基转移酶21 U/L、谷氨酰转肽酶34 U/L、总胆红素6.71 μmol/L、直接胆红素1.74 μmol/L、三酰甘油0.87 mmol/L。入院治疗方案：禁食、保肝、抑制胰腺分泌、TPN营养支持等对症治疗。肠外营养给药方式：外周静脉。患儿使用5 d后，腹痛明显缓解，但出现了巩膜黄染，临床药师建议医生复查肝功能。血生化：丙氨酸氨基转移酶167 U/L、天冬氨酸氨基转移酶168 U/L、谷氨酰转肽酶630 U/L，总胆红素20.76 μmol/L、直接胆红素8.72 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L。提示患儿治疗有效，但继发胆汁淤积、肝功能异常。

营养评价：是否需要肠外营养支持治疗。轻度胰腺炎患者因恢复快，一般1周内重新经口进食，常规补液治疗即可；中度胰腺炎患者通常需要营养支持，重度胰腺炎患者因5～7 d内不太可能重新经口进食，一般均需要营养支持[11]。该患儿入院治疗5 d后，腹痛明显缓解，考虑治疗有效，常规补液治疗可保证患儿基本能量及电解质需求。

最终方案及结果：综合患儿临床表现恢复良好及TPN组方的不合理性，考虑药物引起肝功能异常、胆汁淤积可能性大，临床药师建议立即停用肠外营养，常规补液治疗即可，临床医生采纳建议。患儿巩膜黄染褪去，5 d后复查相关实验室指标明显下降(丙氨酸氨基转移酶90 U/L、、天冬氨酸氨基转移酶48 U/L、谷氨酰转肽酶546 U/L、总胆红素18.88 μmol/L、直接胆红素8.62 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L)。

4 降低住院费用

临床药师熟知同种药品不同厂家规格的售价，可协助临床医生节省患者费用。例如肠外营养支持案例1例的处方中临床药师选用复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)200 ml/瓶 1.5瓶，相当于小儿复方氨基酸19AA 20 ml/支15支，不但为患者节省一定费用，还减少配制操作的次数，进而减少药品污染的风险。

5 小结

笔者积极投身临床实践工作，利用自身药学专业特长，开展早期营养风险筛查，减少了营养支持过度的发生率；规范化静脉营养应用指征，降低我院TPN使用率，节约了医疗成本。通过肠外营养处方分析，总结普外科使用肠外营养液中存在的问题，对规范化营养支持方式进行宣教及提供咨询服务，促进临床科室提高规范化营养治疗意识。通过营养知识宣教工作，团结医护患共同监测并发症、评估营养支持疗效，有效保证了普外科儿童营养支持用药的安全、合理。通过协助医师制订个体化肠外营养支持方案，进一步加强了药师与临床的联系，推动了临床药学的发展。

为进一步保证全院儿童接受规范化营养支持，今后的目标是跨学科合作，建立营养支持小组，共同为全院儿童个体化判断营养使用指征、制定营养支持治疗方案和临床营养质量评价，提高儿童用药依从性，从而提高治疗效率，降低营养治疗相关并发症。