某骨科医院临床药师在药物治疗会诊中的典型病例分析

刘耀华

0 引言

临床药师全职参与药物治疗工作，参与查房、会诊及危重患者的救治和病案讨论，并对药物治疗提出建议，这是当代对临床药师的要求，也是临床治疗的需要。我院是一所三级甲等骨科医院，因为专科医院的病种特殊性，本院临床药师参与各细化骨科的药物治疗会诊工作。本文通过分析临床药师在药物治疗会诊中的典型病例，提出药物治疗思路与建议，为临床药物治疗方案的合理化提供参考。

1 病例资料

例1：患者，男，67岁，因“左足慢性骨髓炎半年余，术后2月余”入院。专科检查：左足外侧切口瘢痕愈合，切口周围皮肤明显黑色沉着伴麻木感，可触及足背及胫后动脉。入院后核磁平扫提示：左足第5跖骨及第5近远节趾骨异常信号影，不除外炎性改变可能。红外线热成像检查回示：左足外侧及外踝处异常低温热相图改变，结合影像表现，考虑骨髓炎改变。ESR 98 mm/h，CRP 87 mg/L。在我院行骨髓炎病灶清除术，术中取骨组织送细菌培养，给予头孢西丁经验性抗感染，4 d后骨组织细菌培养回示：“外瓶霉属真菌生长”，医师疑虑该培养结果可靠性，请临床药师会诊。

临床药师通过对标本的可靠性、外瓶霉属真菌致病性文献调查、病例报道以及追溯患者感染病史等进行分析，建议抗外瓶霉属真菌治疗。具体如下：①病原菌标本的可靠性。送检标本为术中病灶处的骨组织，标本的污染可能性小，其培养结果价值应慎重对待。②外瓶霉属致病力的文献支持。查阅《医学微生物学》[1]，外瓶霉属为着色真菌，一般由外伤侵入人体，其可使病损皮肤呈境界鲜明的暗色区或黑色区；《热病》(桑福德抗微生物治疗指南46版)[2]明确着色真菌可引起皮肤、骨和关节等感染。③外瓶霉属致病的病例报道。从万方医学数据网查阅了多篇文献均报道外瓶霉属在我国山东、东北、湛江和广东等地有散发病例[3-5]。④追溯患者感染病原菌的来源。外瓶霉属为热带地区常见菌，而患者生活的我国中原地区不适宜该菌的生长，经详细问诊，患者诉8个月前在马来西亚潜水时，不小心划破左足患处(伤口长约2 cm)，在当地医院进行了简单缝合，后伤口处皮肤出现了明显的黑色素沉着伴疼痛，其受伤史支持其感染着色菌的可能。⑤评价患者抗感染治疗史的疗效。患者左足感染半年余，曾行病灶清除术，给予头孢类药物抗细菌治疗，但疗效欠佳。综上，患者术中骨组织细菌培养结果可能为其左足骨骼感染的致病菌，故参照《热病》[2]的治疗推荐，临床药师建议抗感染治疗方案为：伊曲康唑胶囊400 mg/d口服，联合特比萘芬乳膏外涂(适量，2次/d外涂)，暂定疗程为6个月，每月复查血尿、肝肾功能，并随访。医师采纳建议，患者6个月后疼痛基本消失、色素明显消退，核磁检查结果回示无明显感染灶。

例2：患者，女，33岁，因类风湿性关节炎入院治疗，期间使用甲氨蝶呤(MTX)片(5 mg/d口服)、塞来昔布胶囊(0.4 g/d口服)治疗，第26天患者诉肾区疼痛，查血尿酸492 μmol/L，双肾彩超回示：双侧肾小管弥漫性结晶，尿pH值为4.0，医师不能确定是否为药物所致，请临床药师会诊。

临床药师通过监测MTX血药浓度、塞来昔布作为含有-SO2NH2的磺胺类药物与MTX的相互作用、尿液pH影响MTX值的清除进行分析，建议停止联合应用塞来昔布与MTX。具体如下：①MTX排泄延迟。会诊第2天抽取患者血样进行血药浓度监测，结果MTX血药浓度为0.33 μmol/L，提示排泄延迟(美国FDA 将MTX 72 h 的血药浓度≥0.2 μmol/L定义为延迟排泄[6])，使其易在肾小管内形成结晶的药物；②塞来昔布影响MTX的蛋白结合率。塞来昔布属于磺胺类药物，易与MTX竞争血浆结合蛋白，合用时易导致MTX游离血药浓度升高[7]，造成MTX代谢产物在肾脏沉积；③尿液pH值偏低影响MTX及代谢物的清除。患者在服用MTX期间未进行碱化尿液，当尿pH值<5.5时，则易使MTX及代谢物在肾小管上形成结晶[8]，影响排泄。综上，临床药师建议给予亚叶酸钙(12 mg/m2，q8h，iv)、补液(0.9%氯化钠注射液500 ml，q8h，ivgtt)和碱化尿液(5%碳酸氢钠注射液5 ml/kg，qd，ivgtt)，以解毒并促进尿酸的排泄，同时监测甲氨蝶呤的血药浓度，直到甲氨蝶呤水平<0.05 μmol/L。医师采纳建议，30 d后复查，肾小管弥漫性结晶较前明显减小，血尿酸降至356 μmol/L。

例3：患者，男，58岁，诊断为双膝骨性关节炎，活动受限10余年，入院后行关节表面置换术(TKA)，术后第15天，患者体温正常、关节疼痛评分2分，切口已愈合，夜尿增多，复查血常规：WBC 7.81×109/L，NEU% 64.7%，HGB 92 g/L；生化检查：SUN 619 μmol/L，ALB 32.1 g/L，CRP 34.9 mg/L，BUN 8.74 mmol/L，CREA 121 μmol/L，ESR 72 mm/h，PCT 0.04 ng/ml。尿常规：尿沉渣红细胞243/μl，尿比重1.001，医师请临床药师会诊协助抗菌药物的选用。

临床药师通过有无感染指征、异常生化检查结果分析，建议仅给予降尿酸药物治疗。具体分析如下：①无明确感染指征，患者体温正常、切口处无红肿热痛等感染迹象，血常规及降钙素原均不支持有明确感染指征，故不建议抗感染治疗。②血尿酸值偏高支持高尿酸血症诊断的患者，围手术期4次不同日期空腹血尿酸检查结果分别为558、498、494、619 μmol/L，根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[9]，日常饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可诊断高尿酸血症。③需给予降尿酸药物治疗，理由是根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》药物降尿酸治疗原则，SUN>540 μmol/L时，即使无临床表现亦建议降尿酸治疗[9]，患者当前空腹血尿酸619 μmol/L，且出现夜尿增多、血肌酐升高等肾功能障碍情况，故需要给予降尿酸的药物治疗。临床药师建议查患者24 h尿酸排泄量，第3天为521 mg/24 h (<3.54 mmol/24 h)，根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[10]提示患者的尿酸排泄量未达到饱和，可以给予增加尿酸排泄的药物(如苯溴马隆)。计算肌酸酐清除率(Ccr)为78.7 ml/min，符合苯溴马隆的适应证(Ccr>60 ml/min的患者无需调整剂量)，建议给予苯溴马隆片50 mg，qd，po，医师采纳建议，12 d后复查，SUN 398 μmol/L，ESR 24 mm/h，CRP 4.5 mg/L。

例4：患者，男，47岁，因“胸椎骨折脱位并截瘫4月余，二便失禁，高热2 d”入院，入院后，患者体温最高39.2 ℃，血常规：WBC 19.41×109/L，NEU% 91.2%，尿常规：白细胞1 026个/HP，送检血培养、尿液标本细菌培养，经验性给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h抗感染治疗，3 d后尿细菌培养结果回报：屎肠球菌，仅对万古霉素、利奈唑胺敏感，停用哌拉西林他唑巴坦，给予万古霉素1 g q12h ivgtt抗感染治疗。10 d后，患者Tmax36.9 ℃，复查肝肾功能，血尿常规，血常规：WBC 4.01×109/L，NEU% 56.2%，尿常规：白细胞6个/HP，肝肾功能正常，继续万古霉素抗感染，继续输注第2天患者在滴注完第1组万古霉素约0.5 h后出现发热，体温最高39.5 ℃，无寒战，急查血常规：WBC 2.07×109/L，NEU% 46.1%，EOS% 16.8%。请临床药师会诊。

临床药师通过药物治疗经过、时间关联性、症状关联性等分析后考虑为药物热，建议停用万古霉素。①时间关联性：该患者在使用万古霉素后的第12天发生白细胞减少、高热，在时间上存在一定的相关性，Black等[11]研究提示，万古霉素相关白细胞减少与持续用药蓄积有关，通常发生在用药7 d后。②症状关联性：当前患者虽然体温较高，但无寒颤及尿频、尿急等感染体征；血常规示白细胞减少，其嗜酸性粒细胞却明显升高，提示患者体内存在致敏因素，但患者近日无论症状体征及实验室检查均提示泌尿系感染明显好转，亦未见其他可疑感染灶，可排除患者因感染引起的发热和白细胞减少，故考虑与目前用药有一定的关联性。③文献支持：首先，万古霉素说明书提示，其血液系统不良反应包括白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，发生率为0.1%～2%；此外，有万古霉素致白细胞减少且出现药物热的类似报道[12]。④药物热：药物热为药物的一种不良反应，其目前没有统一的诊断标准，在确诊前对患者的病情、药物治疗方案及实验室检查指标进行仔细评估，当患者发热无法用其他疾病来解释时应该考虑为药物热[13]，综合患者目前的症状体征、实验室检查及治疗药物，临床药师考虑为药物热，建议停用万古霉素。医师采纳建议，该患者停用万古霉素72 h后，无任何药物处置体温降至正常，这符合药物热的诊断标准[14]，复查患者白细胞已恢复正常，与药物所致免疫系统可逆性损害存在关联性。

2 讨论

随着我国临床药师队伍建设的不断深入，临床药师正在成为医院MDT治疗团队中不可或缺的一员，这就要求临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要对其医院常见病种的最新诊疗指南及药物治疗进展等有充分的了解，更重要的是，要把专业的药学知识、诊疗指南和患者的症状体征、实验室检查结果结合起来综合判断分析，进而形成自己的临床药学思维模式，在医嘱审核、用药信息宣传、药师查房、药学会诊等环节，从药学角度提出合理化用药建议，充分体现其职业价值。