新医改中医生自由执业政策研究

2018-03-17付爱程

合作经济与科技 2018年7期

付爱程

[提要] 为了解决居民医疗中遇到的困难，减轻人民群众医疗负担，扭转“看病难、看病贵”的局面，我国政府实行一系列改革，旨在解决医、患、药、保等四个方面存在的问题。其中医生自由执业政策的出台，对医疗资源配置不均等问题起到一些作用，一定程度上可以解决存在的问题。

关键词：新医改；自由执业；医疗资源

中图分类号：R19 文献标识码：A

收录日期：2018年1月9日

一、引言

医疗卫生是保障居民生命健康的重大事业。随着人类社会的不断发展进步，医疗卫生体制也必须做出调整来适应社会的变化。我国曾实施多次医疗改革，即使如此，因为国家大政方针的进步、经济发展，人民群众对健康的重视度提高、人口的不断增长，医疗资源的扩张难以满足日益增长的医疗需求、地区经济发展不平衡导致医疗资源的分布不均等原因，导致进入新世纪后医疗卫生事业存在很多问题，造成以“看病难、看病贵”为主要现象的混乱局面。受到影响最大的就是对医疗资源有需求的人民群众，在患病后，往往因为大医院医疗资源的稀缺导致无法及时顺利地得到诊疗。即使能够第一时间得到救治，也往往产生很多不必要的花费。而地处欠发达地区的居民，可能连基本的医疗保障都享受不到。尽管居民在求医过程中遇到了重重困难，但医、药、保三方也受到不同程度的冲击，而且四方互相牵制又互相影响，形成恶性循环。在此情况下，新一轮医改亟须实施。在征求各方面意见、综合研究后，2009年中央出台关于新医改的意见，提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。该意见覆盖了医、患、药、保、产等多方面，旨在推动多部门协作，解决医疗卫生事业中的一系列问题。

二、新医改现状

（一）新医改实行过程中遇到的困难。新医改已经施行多年，政府部门将其视为基本民生事业，投入大量财力，社会各界对此也高度关注。政府部门不断研究并出台新的政策，看似不停地改革，但人民群众并不满意。甚至连医生、医院管理者、医疗管理部门、医保部门等也对现在的局面存在不满。对于新医改行政效率低下的现状，郝模教授归咎于不同群体（包括不同的行政部门）对医改的定义不同，造成了思想认识、方针方向和行政手段上的不同。具体分析，即是措施太多而缺乏聚焦，无法分清治标与治本以及主次问题，医、患、药、保方面都着眼于自己的利益最大化，总体目标模糊，缺乏宏观眼光、牵扯部门众多，统筹规划和协作协调方面有阻碍。笔者认为，当下新医改收获不大、难以继续还与医疗资源分布不均有关。在现在的经济发展水平下，各地区间的经济情况主导着医疗资源配置。在这种情况下，医生为了追求个人收入和专业水平的提高和医院本身受当地经济的制约，导致东西部、大小城市、三甲与基层医院间在医疗水平、经费以及业务学习上的支持、医疗设备、患者群体方面存在着极大的差距。不着眼于调整医疗资源分配，难以从根本上解决问题。

（二）理论分析医疗资源分布不均导致的一系列问题。大医院有着很多优势，但不是所有病都需要去大医院，政府部门为了引导居民合理选择医院、缓解大医院的紧张局面，制定了以分级分比例报销医疗费用为代表的方案。但受医疗水平和人们对健康的重视度等因素影响，患有疑难杂症和重视健康（尤其是发达地区、个人经济状况好）的人，还是会选择大医院就诊。由于医疗服务的高专业性，医方总是占据有利形势，医生可以不把所有的情况都向患方讲清楚。正是由于这种信息的不对称、生病关系到生命安全，患者又不可能选择退出、价格由医疗管理部门定好，医患都不能自由议价，决定了医疗行业，尤其是大医院的垄断性。于是在医疗行为中，医、患、药、保四方为了自身利益会倾向于做出最利于自己的行为。首先患者因为疑难杂症或者迷信于大医院而求医，其总是希望花费最少的钱、最方便地得到诊疗，但医生医疗服务的价格是受政府部门约束的，在普遍认为医疗服务定价低的局面下，医院方面希望通过多做检查，尤其是高级检查和多开药，提高“药占比”来增加收入。在医患博弈中，往往“小病大治”、不该或者可以不办理住院的，因为患者方面希望诊治方便、得到报销，医院方面也希望得到更高的收入，扩大收治范围。但是这并不能满足医患双方的根本利益，从患方角度说，即使可以“小病大治”，住院因为报销比例有限、误工等原因，还是会产生一大笔费用，尤其是在住院本身有“门槛费”、床位费等和更多地做大检查的情况下，看病成本不能有效减小。而对于医方来说，通过加大工作量和多开药、多开检查来增加收入，会导致超负荷工作，同时也贬低了医疗服务的价值。医疗资源有限，不可能满足所有患者需要，在“小病大治”过程中，必然导致医院运行效率低，大医院医生不能把大部分精力投入到技术含量高的病种上，从长远来看是不利于医院和医生发展的。在医患两方供小于求，又因为医方希望提高收入、患方希望得到及时诊治、降低资费的情况下，最终导致看病难、看病贵愈演愈烈。同时，在医、药两方的博弈中，也存在着“纳什均衡”：药价高对医方本身并没有好处，想通过开药获利只能靠压低进价和多开药，压低进价需要花费额外的成本谈判，多开药会引起患方不满，有损医院口碑。对于药方，医院多开药就会增大药品需求，药企间竞争激烈，为了能够赢得更多的市场，药方需要投入更大的精力和成本于公关、宣传，浪费了不必要的资源，也提高了成本。在医药双方的博弈中，医院方面可能会因此招致不满，也会让医生觉得自己的专业价值得不到肯定，而且近些年来医疗监管部门注意到这个问题后，也在通过控制“药占比”等一些手段解决问题，但收效甚微：因为医院的运营需要成本，在保证盈亏能够达到要求的情况下，降低“药占比”，医方也会选择开更精细、更多的检查来弥补收入上的缺失，既占用医疗资源、消耗医生精力，又不可能给患者带来切实利益。在医、患、医药博弈中，三方都没有完全尝到新医改的甜头。而三方中任一方的“亏损”，最后或多或少都需要医保买单。自新醫改全民化后，居民参保缴纳费用很低，国家医保资金投入有限，无论是医方多开药、开大检查导致的诊疗费用增加，还是越来越多的人选择运营成本高的大医院就诊，都会导致医保支出增加，然而医保收入水平却变化不大。为了缓解收支不平的局面，医保部门需要制定对策，需要投入人力监管医疗部门，甚至居民的医疗行为，这又会额外地浪费医保金。在大医院，医、患、药、保四方的博弈中，看似与中小型以及偏远地区医院无关，但因为患者大多数还是会选择大医院，处于劣势地位的医院收入有限，得不到发展，与大医院的差距就会进一步拉大，导致医疗资源的分布更加不均衡。由此，源于医疗资源配置的问题陷入恶性循环。endprint

三、新医改中医生自由执业政策的作用

随着医生群体普遍抱怨收入与劳动强度不成正比、大医院“一床难求”等问题的日益突出，管理部门在政策上做出了相应调整，希望制定出既保障医生合法利益，又能缓解大医院医疗资源紧张的政策。允许医生自由执业就是应对新医改现状的一项举措，改变传统的大医院医生只能在体制内、自己的工作单位执业，或者一些专业冒风险“开飞刀”的局面，很多医生有了更灵活的执业方式，收入来源也增加。对于患者而言，有经济实力、追求高质量医疗服务的患者也不只有大医院可以选择，一些罕见疾病也不需要异地求医，看起来双方都可以获利。如今大医院、知名专家的自由执业，大致可分为以下几种情况：组成医疗集团开诊所、大医院间合作、专家到基层医院执业，这三种执业新方式都对新医改做出了一定的积极作用。

（一）几种自由执业方式对医、患、药、保四方的直接影响。在允许医生多点执业后，很多知名专家组建了自己的医生集团，甚至投资开了自己的诊所。这一类专家往往具有较强的专业水平，而且诊疗范围是以外科、口腔科、儿科等为主的诊疗服务价值较高、危急度不高的疾病。在这种情况中，医生自负盈亏，必然会珍视信誉，以求吸引更多的患者。所以会通过提升诊疗服务质量、开展更高水平技术来增加收入。相反因为医生集团规模有限，他们并不会投入过多精力在进购药品上，所以在诊疗过程中，药品的应用会降到最低。既然可以凭借专业知识和技术获得更高的收入，医生为了提高效率，也不会耽误时间于让患者做不必要的检查。医疗集团通过高质量、高水平的医疗服務，吸引了以有经济实力的患者为主的就诊人群，大型公立医院的医疗资源得到解放，医院的运行效率也会得到提高，这样大医院也可以收治更多疑难杂症患者，同样靠医疗行为获取大部分收入。医生集团开诊所，最终的目的就是对就诊人群分流，缓解大医院超负荷运转的压力。因为患者选择医疗集团以自费为主，医保方面的负担会减轻。医生获得了更多的合法收入，无论是就诊于诊所还是公立医院，看病费用都会降低、就诊过程也会容易。因为每家大医院都有自己优势的学科专业，尤其是一些罕见病，可能全国也只有某一家或几家医院能够收治，这些疾病的治疗又需要大型医院的配套资源保障，在这种情况下，允许大医院间合作，专家到合作医院出诊，对医、患、保方面也会产生积极作用。对于医生而言，罕见疾病往往治疗周期长，医疗资源有限导致医生没有太多机会充分发挥自身价值，如果在其他医院开展诊疗服务，可以使医生有更多机会出诊，增加收入。对于患者而言，医生的跨院诊治不仅缓解了看病等待时间长的问题，甚至可以不必异地就医，不仅节约了外出求医的额外成本，还避免了因为异地医保结算带来的麻烦。对于医保部门，患者如果耗在运行效率低的科室，诊治周期会增长，如果异地就医，又得不到有力的监管，花费就可能会增加。如果能在本地运行效率高的医院就诊，必然会有效控制医疗费用。还有一种情况，即大医院医生到基层医院执业，这不仅能够方便当地居民就医，而且有利于基层医院提升医疗水平，间接起到了帮扶作用。在大医院专家增加收入的同时，基层医院医生得到了业务学习的机会，基层医院水平提升，也能吸引更多当地居民就医。对于医生而言，专家与基层医院医生都有了增加收入的机会。对于患者而言，可以在一定程度上起到分流作用，一些疾病可以选择基层医院，降低了医疗花费，到大医院就医也会简单很多。对于医保而言，虽然基层医院医保统筹比例高，但如果医生普遍可以靠医疗服务赢得收入，在医疗服务中又能提升自己的专业水平，自然会减少开药和大检查。而且基层医院运营成本低，如果大医院运转效率提高，原本到大医院就诊的人一部分去了基层医院，总的医疗费用也会降低，医保支出反而会减少。在上述三个医生自由执业方式中，药企的利益也能保证。虽然“药占比”居高不下会有很大的药品需求市场，但激烈的竞争会消耗药企成本，不利于企业发展。如果用药合理，药企各自只经营有质量、有代表性的药品，又不必花费更多成本在经营上，利润仍旧可以保证。

（二）自由执业总体效果。医生自由执业，是符合当代经济发展规律的。即使不出台这样的政策，也无法避免不合法的多点执业，既然如此，如果制定出合理的规章，既能保障患者的切实利益，又能提高医生收入，减轻医保资金的负担，扭转药企不良竞争的局面。从根本上解决了医疗资源分布不均的问题。

四、从利弊的衡量分析自由执业制度及政策建议

医生的自由执业制度，也会产生一些弊端，比如多点执业会增加劳动强度、延长工作时间，对于医生集团来说失去了很多业务学习的机会。对于患者而言，可能会由于被经济能力分流导致公立医院服务质量差、医生因为经济利益不同在公立医院不认真工作，不能提供最佳的医疗服务。而在医生第二执业地点就医，需要随诊的疾病后续治疗上存在一定的不便，小诊所、基层医院的医疗设施也可能不能提供最有利的保障。对于医疗监管部门，自由执业造成的人员流动性，为医疗事故的追究、行风建设等问题的监督上存在困难。但是不能因为自由执业存在问题就阻止医生多点执业。相反，可以利用现在发达的网络技术来实现更好的监管。比如医生每天上班需要打卡，多点执业时也要打卡，将其统一到一个平台上，既可以让监管部门监督工作时间，避免医生疲劳工作，如果出现医疗事故，也能有效地追究。在统一的平台上，还可以记录医生参加继续教育的时间，并制定措施，让公立医院的学术资源面对体制外的医生开放。顾绚等提出，应该明确医生的独立产权地位，推动医生管理的社会化，设立第三方组织来提供学术资源。不失为一个避免医生自由执业过程中与体制和社会现实矛盾的好办法。总体而言，政府部门现在更应该出台保护医生自由执业的政策，旨在通过促进人才的流动性，重新配置医疗资源。医疗资源分布趋向均衡，医、患、药、保四方问题会同时得到缓解。