分级用药交代，实现精准用药

廖靖萍，于西全，宋洪涛

0 引言

用药交代是指药师在核对发药工作中，用语言和(或)文字的方式，将调配药品的用法、用量、禁忌及其注意事项明确、详细地告诉患者或其家属。患者缺乏对药物治疗方案的充分理解，是导致其治疗失败或发生伤害的原因之一[1]。《处方管理办法》第三十三条[2]指出：向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。《医疗机构药事管理规定》第二十八条[3]指出：药学专业技术人员发出药品时应当告知用药注意事项，指导患者合理用药。2015年巴塞尔共识[4]指出：医院药师需对患者或监护人进行用药教育，并提供合理用药的书面材料，确保住院患者和门诊患者安全、正确地使用药物，达到最佳治疗效果。目前，我国医疗机构提供药物咨询服务的情况不容乐观。胡晋红等[5]调查发现，32.39%的患者经常接受药物的咨询服务，18.93%的患者会咨询药师，仅有25.08%的药师认为自己有提供药物咨询的能力。大多数医院药房用药交代一般采用粘贴用药标签或发放用药清单的形式，偶尔配合简单、短暂的口头用药交代内容，在患者取药高峰期，口头用药交代甚至被忽略。在现实中因用药交代不提供或提供不到位而导致患者用错药、漏服药[1]，产生不良反应的现象时有发生，这不仅不能发挥预期的药效，还可能增加患者的经济损失，甚至造成病情延误或加重。在新医改的格局下，药学服务逐渐受到人们的重视，紫禁城药师论坛连续举办四届，都把用药交代作为药师服务技能大赛的一项重要内容。在当前医疗环境下如何精准用药，实现个体化用药交代，提高患者用药依从性，提高治疗方案的成效性，这是值得医院药师去关注的。

1 影响用药交代服务开展的因素

新医改的政策下，医院药房逐渐向技术型转型，以患者为中心提供优质的药学服务。但目前用药交代的药学服务在大多数医院开展的并不顺畅，其影响因素是多方面的。

1.1 客观因素 大多数医院就诊存在“三长一短”的现象，门诊就诊量大，药师工作量大，但调剂岗位药师人员配备不足，药师都是超负荷工作，根本无暇顾及详细的用药交代。而且发药窗口嘈杂拥挤、私密性不佳、空间受限，患者或家属不方便寻求过多的咨询，也无法在短时间内记住药师所交代的内容。

1.2 药师因素 首先，大多数医院药学部门高学历、高职称的人员大多分布在制剂研发、临床药学等非调剂岗位，调剂岗位人员配置存在学历低、职称低等人力资源分布不合理的现象[6]，人员素质良莠不齐，有些药师专业知识不足、实践经验不足，很难做好用药交代工作。其次，目前多数医院并未对药师进行药学服务技能的规范化培训，药师仅凭自己的学识、经验进行用药交代，交代内容不规范、不全面、不准确。第三，部分药师责任心不强，主观能动性差，存在被动交代的问题。第四，部分药师自信心不足，表达沟通能力不足，影响用药交代的效果。

1.3 患者因素 受传统重医轻药思想的影响[7]，患者对于药师提供的服务信任度并不高，部分患者不相信药师，不认可药师的用药指导。陈水平等[8]的调查结果显示，28.8%被调查的患者不希望获得药师的用药交代与指导服务。而慢病患者需长期用药，对其所服用的药物已相当清楚，了解程度甚至赶超部分年轻的药师，他们对药师提供的用药交代存在不耐烦的情绪，一心只想缩短取药时间。有些患者文化程度和理解能力有限，在短时间内难以理解药师交代的内容。

2 解决策略

用药交代不是药师把所知道的所有药品信息都告诉患者，过多的信息反而给患者带来混乱和不安；而且也不是所有的患者都有用药交代的诉求；同时，因药师资源有限，也不可能覆盖所有的患者。如何在有限的时间做到合理的、到位的用药交代，这是值得广大药师深思的。药师应当正确理解医师的用药意图，发药交待的内容要与医嘱相符，同时结合患者与自身的工作情况做出不同程度的用药交代。而实行分级用药交代将是解决难题的一个重要的技术策略。所谓分级用药交代是指根据用药人群和药物，针对药物用量、用药时间、用药方法、注意事项、可能发生的不良反应和储存条件等内容采用不同级别的交代方式。

2.1 交代原则 药师应当询问患者过敏史、用药史。根据不同的用药人群、不同的药物，采用不同级别的交代方式，语言表达清晰，通俗易懂，同时注意与患者的互动。

2.2 分级交代

2.2.1 一级交代 又称初级交代，是一种简单交代的形式，主要交代用法用量，主要针对简单易懂的给药方案及再次使用药品患者，尤其是慢病患者。

2.2.2 二级交代 又称重点交代，对特殊的使用人群、特殊的给药剂量、特殊的剂型药品、特殊的给药时间要重点交代。①特殊的使用人群：儿童、孕妇、哺乳期、移植患者、生殖助孕中心患者。儿童用药应向家长交待清楚用法用量、给药间隔；孕妇、哺乳期妇女用药应重点交待注意事项；移植患者用药应交代清楚给药剂量、给药时间、注意事项；生殖助孕中心患者用药应交代清楚给药剂量、给药途径、给药顺序、药品储存条件等。例如患儿细菌性肠炎，开具阿莫西林胶囊、蒙脱石散、枯草杆菌二联活菌颗粒、口服补液散，需交代家属先空腹服用(饭前1 h或饭后2 h)阿莫西林胶囊，隔1 h后将蒙脱石散倒入50 ml温水中摇匀后服用，再隔1 h后用温开水冲服枯草杆菌二联活菌颗粒。出现脱水症状时，将一袋口服补液散溶于500 ml温开水中随时口服，腹泻停止后停止使用。②特殊剂型药品：口含片、泡腾片、缓控释片(胶囊)、肠溶片(胶囊)、咀嚼片、外用制剂。例如乙酰半胱氨酸泡腾片，不能直接吞服，需用约150 ml温水浸泡，完全溶解后服用。硝苯地平控释片(拜新同)，需整片吞服，不能咀嚼、碾碎或掰断服用，每天固定时间服药，服药后会在粪便中看到完整的空药片，是正常现象。③特殊的给药时间：饭前、饭中、饭后、睡前、空腹、qd(早晨/睡前)、bid(早晨和中午/每12 h服用)、q6h、q8h、顿服，尤其注意多种药品联合使用时，应交代清楚给药顺序、给药间隔。例如布洛芬混悬液，用前需摇匀，发烧38.5 ℃以上服用，若持续发热，可间隔4～6 h重复用药1次，24 h不超过4次。

2.2.3 三级交代 又称详细交代。①对首次使用药品的患者，应详细交代清楚给药剂量、给药频次、给药途径、给药时间、给药顺序、特殊的不良反应、注意事项等。例如胶体果胶铋胶囊，三餐前及临睡时服用，不得与牛奶同服，与抗酸药合用需隔0.5 h以上，服药后大便呈灰黑色，是正常现象。左氧氟沙星片(可乐必妥)，1次/d固定时间给药，饭前1 h或饭后2 h服用，多饮水，具有光毒性，服药期间及停药5 d内应避免阳光、紫外线直射或直接暴露在强光下。②对特殊管理的药品，如麻醉药品、精神药品应详细交待清楚给药剂量、给药频次、注意事项、再次开药的时间及携带的证件、物品。③对特殊装置首次使用时，要详细交代清楚使用方法和注意事项。

2.3 交代形式 可选择在发药窗口或药物咨询窗口实施，高峰时段可根据不同患者提出的不同要求和处方内容来处理，若需要较长时间沟通时，应首选在咨询窗口实施。

2.4 辅助策略 ①建立用药交代的培训制度，医院可参照执业医师规范化培训机制，根据药师药学专业服务的特点，提供规范化培训，提高药师的专业素质和沟通技能。②建立用药交代岗位职责和标准操作规程，使药师用药交代行为标准化、规范化、统一化。③制作用药标签、不同药物分类的用药指导单、图片使用手册、特殊装置使用小视频等，标准化、人性化、规范化指导患者用药，避免药师口头交代不准确或不全面。

3 小结

患者是药学服务的终端接受者，只有掌握了药物的正确用药方式，按时按量服药才能充分发挥药效。作为调剂药师，除将正确的药品发给患者外，也应保证药品的正确使用；除向患者交代用法、用量外，还应交代用药须知，包括相互作用、注意事项、可能发生的不良反应及处理方法。开展分级用药交代的模式不仅能提升药学服务的质量，还能提高患者用药的依从性，提高药物的治疗效果。分级用药交代的模式是一种有效的、可操作性强的措施，值得在广大医院推广。