单孔腹腔镜手术2106例围手术期护理研究

魏亚娟，张震波，王晓庆 ，钟 岳

1.陕西省第二人民医院(西安710005)，2.陕西省人民医院(西安 710068)

主题词 腹腔镜检查 围手术期护理

经脐入路单孔腹腔镜手术(Trans umbilical approach endoscopic surgery，TUES)是目前新型腔镜手术，随着腹腔镜技术的提高和器械设备的改进，已经成为很多医生的首选手术方法[1]。与常规腹腔镜术相比，经脐入路单孔腹腔镜手术创伤小、肠胃功能恢复快、疼痛轻、并发症较少、满意度高、患者易于接受[2]。传统多孔腹腔镜手术腹部留有3～5处小瘢痕，单孔腹腔镜手术是在人体腹壁天然瘢痕，肚脐部做1.5～2 cm切口，置入穿刺套管(Trocar)进入腹腔镜及操作器械完成手术，愈后腹部无可见瘢痕。该术式很受广大患者欢迎，尤其是爱美人士、特殊职业(跳肚皮舞等)以及未婚女性首选术式[3]。随着手术方式应用范围不断拓宽，手术操作难度增加，术后并发症及护理问题不容忽视，因此围手术期护理就显得尤为重要，预防并发症和护理问题处理得当是保障手术疗效的前提[4-5]。本组通过对2106例单孔腹腔镜手术患者加强围术期护理，有针对性的采取护理措施和对策，未出现严重并发症，疗效满意，均痊愈出院，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组选取2009年3月至2018年2月施行的单孔腹腔镜手术2106例，男性625例，女性1481例，年龄13～81岁，平均(42.26±17.58)岁。其中经脐单孔腹腔镜手术 1861例，阑尾切除术105例，精索静脉曲张高位结扎术50例，小儿腹股沟疝高位结扎术30 例，卵巢囊肿切除20例，肝囊肿切开引流40例。采用气腹腹腔镜手术2026例，免气腹腹腔镜手术80例。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理：围手术期的疼痛是患者关注点之一，术前评估患者疼痛、焦虑、恐惧因素，结合评估结果针对原因给予不同心理疏导。通过图片、沟通、视频等方式，让患者了解腹腔镜手术过程、创伤小、恢复快、腹壁美容等优势，消除患者疑虑增强手术信心。强调患者做好术前准备的重要性，要求术前沐浴更衣，佩戴腕带，首饰及活动义齿取下，保证充足睡眠等，有效缓解患者紧张、焦虑情绪，以积极的状态准备手术。

2.1.2 术前胃肠道及膀胱准备：患者入院后即改为治疗饮食，根据病种不同可分别给予普食、低脂饮食、流食、半流食、糖尿病饮食、必要时需禁食。术前2 d禁食豆类等易产气食物，术前禁食12 h、禁饮6 h，以减少术后肠胀气，必要时术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠。术前嘱患者排空膀胱，必要时留置尿管，保持术中膀胱空虚状态，以免穿刺时误伤膀胱。

2.1.3 术前合并症的处理：合并症的治疗效果直接导致手术是否顺利进行以及术后安全，对于合并高血压、血粘度高患者，术前指导患者按时服用降压药物，制定合理饮食习惯和作息时间。术前1d禁饮食会加重血液浓缩，增加血栓形成风险，应补充足够液体增加血容量稀释血液，避免血液处于高凝状态[6]，并定时监测血压，当血压降至140/90 mmHg以下时方可行腹腔镜手术；如患有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血液循环药物，待心电图改善后再行手术；合并糖尿病患者，指导患者知晓糖尿病危害常识、饮食、运动等知识，要求患者合理进食，多食纤维含量丰富热量低食物，如荞麦、玉米、蔬菜、低糖水果等，同时适量运动，使用有效降糖药物，并监测空腹及三餐后2h血糖，使空腹血糖降至8.3 mmol/L以下方可手术；术前合并感染患者术前必要时应用抗生素，有效降低术后感染率。术前麻醉师全面评估患者合并症及全身情况，能耐受手术方可进行。

2.1.4 术前皮肤准备：手术部位腹部皮肤清洁很重要，是减少感染的重要措施。若切口周围毛发影响到手术操作，术晨应给予剃除，再充分清洁术区皮肤，尤其要彻底清除脐部污垢以减少感染机会，注意动作要轻柔，防止损伤皮肤。因术中脐部要进行穿刺，所以脐部应着重清洁，一般用棉签蘸取石蜡油涂抹，待污垢软化后棉签擦除，如果清洗时疼痛比较困难，禁止强行擦洗避免皮肤损伤，可在手术当日麻醉后由医生局部清洁处理。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与呼吸的观察：术后患者返回病房后去枕平卧6h，头偏向一侧，保证呼吸通畅，防止呕吐物误吸，麻醉清醒后可取头高脚低位，床头抬高15～20°。精索静脉曲张患者注意托起阴囊，通过取舒适体位缓解疼痛[7]。护理人员定时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的同时，呼叫确认患者清醒，患者床旁备开口器、舌钳等，一旦出现舌后坠立即牵出舌头，解除呼吸道阻塞。维持血氧饱和度在95%以上，如果发现氧饱和度有下降趋势，低于90%时要注意观察患者面色及口唇颜色，同时注意呼吸深度、频率变化，及时报告医生处理。如果患者呼吸深、慢，伴有PaCO2升高，应及时给予吸氧2 L/min，必要时调整氧流量促使肺内过度换气CO2尽快排除。

2.2.2 生命体征观察：术后返回病房常规监测生命体征，每30 min 巡视一次，如出现异常，密切观察患者神志等全身情况，同时预防潜在并发症发生。如血压持续下降，脉搏细速，注意观察引流液情况，警惕内出血发生；如患者出现呼吸窘迫，立即查看氧饱和度是否下降，同时查找原因，是否皮下气肿压迫气管，检查口腔是否有舌后坠，报告医生立即处理。术后体温升高波动在1℃以内为正常吸收热，3 d内逐渐会恢复正常，若3 d后体温呈上升趋势，报告医生查找原因及时处理。

2.2.3 功能锻炼：因腹腔镜手术创伤轻、痛苦小，患者麻醉清醒后鼓励患者床上自主活动，每小时做双上肢扩胸运动、股四头肌收缩运动、双下肢直腿抬高、膝关节屈曲运动、踝泵运动等，促进全身血液循环，防止静脉血栓形成。术后当日或次日鼓励患者下床活动，有效促进肠功能恢复，以防肠粘连发生，同时预防下肢静脉血栓发生。

2.2.4 排尿及呕吐管理：腹腔镜手术后一般可自主排尿，如果患者不习惯床上排尿，术前未训练床上使用小便器，可能会导致尿潴留，可腹部热敷或轻柔按摩，听流水声等措施诱导，没效果就尽快导尿，避免膀胱充盈过度，情况许可时鼓励患者下床自行小便。恶心呕吐时将头偏向一侧，及时清理呕吐物，做好口腔清洁护理，保持呼吸道通畅，以防造成吸入性肺炎，同时记录呕吐物量、颜色、次数及持续时间。

2.2.5 疼痛及引流管护理：腹腔镜手术因创伤小、疼痛轻，大多患者能耐受，疼痛一般不需要特殊处理，24 h后会逐渐缓解。如不能耐受疼痛可适量应用镇痛剂。个别患者术后会出现肩背部酸痛现象，由手术过程中CO2刺激膈神经所致，可给予改变体位、下床活动等措施对症处理，告知患者不必紧张，3～5 d可自行缓解，如疼痛影响患者睡眠可遵医嘱口服止痛药。向病人及家属讲解放置引流管的目的，叮嘱患者在翻身及起床时注意防止引流管打折，妥善固定防止脱落，同时密切观察引流液颜色、量、性质等并做好记录，观察有无胆漏及内出血发生，发现异常及时向医生汇报。

2.2.6 术后饮食指导：术后10 h内禁食禁饮，10 h后可少量饮水，刺激肠蠕动，促进肠功能恢复。如患者有胆漏、肠瘘等并发症或恶心、呕吐胃肠道反应者，应推迟进食。前3 d以低脂流食为主，少量多餐，尽量少甜食、豆类、牛奶等易产酸产气食物，减轻腹胀症状，3 d后可由半流食逐步过渡为普食。胆囊切除手术后，3～4周内以低脂清淡饮食为主，忌暴饮暴食避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；阑尾手术后，2周内进半流质易消化食物为主；小儿腹股沟疝术后进易消化食物，保持大便通畅。教育患者良好的生活习惯及合理的作息时间有利于疾病恢复，半年内避免剧烈运动。

3 并发症的处理对策

3.1 伤口感染：经脐入路单孔腹腔镜手术在脐部有约0.5 cm的伤口，术后感染是术后常见的并发症之一[8]。术后护理注意保持伤口清洁、干燥，等伤口完全愈合后方可淋浴。因腹腔镜患者住院时间短，所以叮嘱患者出院后每日观察伤口有无红、肿、热、痛现象警惕感染，如有上述情况立即来院复诊。

3.2 皮下气肿和肩背酸痛：严重的皮下气肿常伴有高碳酸血症，应给予患者间断吸氧和碱性药物，症状很快能得到控制。发生在颈部的皮下气肿，肿胀较明显，护理人员应密切观察皮下肿胀程度，严密监测生命体征、氧饱和度变化，查看是否对呼吸有影响，注意肿胀是否逐渐减轻。肩背部酸痛是腹腔镜术后轻微的并发症，多数患者在体位改变时酸痛会加重，一般会逐渐减轻。

3.3 腹腔内出血：及时发现腹腔内出血是护理人员非常关键的工作内容，手术后应严密观察全身情况及生命体征。术中有出血倾向者一般均放置引流管，术后密切观察引流液的颜色、性质、量，如果几个小时内引流量大于50 ml，应警惕内出血情况发生，同时密切观察血压及脉搏变化，及时通知医生处理。

4 结 果 本组有2例术后出现呼吸窘迫，氧饱和度持续下降，发现后头立即偏向一侧，吸引器清理口腔内容物，加大氧流量，症状缓解。有2例伤口有局部感染，经过局部消毒、更换敷料，很快愈合。后期经针对性预防感染和积极宣教后再无伤口感染发生。有12例出现皮下气肿，10例自行消退，2例对症处理后均缓解。本组有7例出现较严重肩部酸痛，给予口服消炎止痛药后缓解。本组2例术后6 h腹腔内出血量较多，及时发现对症处理后逐渐减少，按期拔除引流管，预后良好。所有患者均痊愈出院。

讨 论

单孔腹腔镜手术因创伤小、恢复快、住院时间短、疗效可靠，越来越受到医生的推崇及患者的信赖。本组2106例单孔腹腔镜手术，平均住院5～6 d痊愈出院，术后患者出现2例呼吸窘迫，2例局部感染，12例出现皮下气肿，2例腹腔内出血，采取措施后均预后良好。术前饮食准备中为避免麻醉期间胃内容物反流误吸而导致吸入性肺炎或室息，同时避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上污染，术前应进行充分的胃肠道准备。术晨应留置胃管，便于手术野显露和减少穿刺中发生胃肠穿孔的危险。腹腔镜术常用气管插管静脉复合麻醉，患者回病房后由于麻醉未完全消除，保护性反射不足仍存在舌后坠风险，胃内容物返流入气管会引起呕吐、呛咳、窒息等症状，气管插管会引起喉头水肿、气管痉挛等症状，均会引起呼吸道梗阻，因此需密切观察呼吸道情况[9]。因手术、麻醉、疼痛及气腹等原因刺激，患者会出现腹胀、腹痛、尿潴留症状，一般均能自行缓解，如症状加重需及时对症处理。术后呕吐是全麻腹腔镜术后比较常见的症状之一，麻醉药物刺激中枢或手术刺激胃肠道均会引起呕吐，症状一般2 d会消失，呕吐严重时可使用止吐剂，同时保护腹部，防止腹压增大引起脐疝发生。早期下床活动可有效预防深静脉血栓发生，鼓励患者早期活动[10-12]。手术中器械的清理养护、安置及手术安全流程，术者严格的规范操作，可有效防止感染的发生[13-15]。肩背部酸痛是术后轻微的并发症，主要是由于腹腔镜术中CO2未完全排除刺激膈神经导致的，一般不用特殊处理。腹腔内出血是腹腔镜手术致命的并发症之一，在腹腔镜开展早期发生率比较高，要严密观察全身症状及引流情况，应及时发现尽早处理。单孔腹腔镜手术围手术期通过术前的积极准备、术后密切观察病情，积极预防并发症，对发生的问题采取相应护理对策，可顺利渡过围手术期。因此，围手术期有效的护理干预是单孔腹腔镜手术成功的前提和保障。