关于做好大病保险有关事项的通知沪保监发〔2017〕47 号

各相关保险公司：

为贯彻落实《保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》(保监发〔2016〕86 号，以下简称《5 项制度》)和《上海市城乡居民大病保险办法》(沪府办发〔2016〕58 号，以下简称《大病保险办法》)文件精神，确保上海市城乡居民大病保险从代办模式向承办模式顺利转变，现就进一步做好大病保险有关工作通知如下：

一、做好大病保险招投标准备工作，规范大病保险业务投标行为

(一) 实行投标全流程报告制度。保险公司应当按照预投标、投标、中标、合同签订等环节依次向我局报告投标情况，报告应由保险公司省级分公司统一报送；对于流标、废标后投标方重新进行招标或二次遴选的项目，视同新的招标业务，保险公司应按规定履行报告程序。

(二) 规范招投标行为。保险公司应按照招标文件要求编制投标文件，科学评估承保风险和管理服务成本，实现大病保险业务可持续发展。保险公司不得承诺以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等，不得承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

(三)切实约定风险调节机制。保险公司与相关部门签署的大病保险合作协议应包含风险调节机制内容,明确风险调节的启动条件与调节实现方式，通过对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，实现大病保险经营收支平衡、保本微利。

二、 不断提高大病保险服务水平，维护参保人利益

(一) 做好大病保险服务建设。保险公司大病服务网点功能、数量比例、服务人员数量、培训考核制度应符合《上海市保险公司城乡居民大病保险业务服务标准》(沪保同业公会〔2016〕116号，以下简称《上海服务标准》)中的具体量化指标要求。保险公司应开发专门的大病保险信息系统，并严格执行保密制度，确保信息安全；加强与政府有关部门沟通合作，逐步实现大病保险信息系统与基本医保、医疗救助和医疗机构信息系统的对接。

(二) 做好大病保险交接工作。过渡期间，承办公司应按大病保险合作协议履行相应责任义务，不得拖赔、惜赔或降低服务质量。在过渡期协议结束时，应配合新承办的保险公司做好材料、信息移交，保费结算、服务对接等交接工作，形成相关记录或报告，并经双方签署确认。

(三) 做好大病保险理赔服务。保险公司应按照《上海服务标准》规定的时限和流程要求，为参保人及时提供理赔服务。保险公司应建立完善大病回访制度和大病保险业务投诉处理机制，提供大病保险信息查询服务，逐步为保险人提供健康档案管理、风险评估等全流程服务，提高大病保险参保人健康水平，降低疾病发生率。

(四) 做好医疗风险管控。保险公司应积极开发医疗费用审核系统，对医疗费用进行分析，向政府有关部门提出完善大病保险方案的意见建议，并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务，降低医疗费用，防范医疗资源浪费和过度医疗。

三、 真实准确进行单独核算，确保大病资金安全

(一) 收支分离，安全高效。保险公司经营大病业务，应设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金，实现大病保险业务非现金给付，完整保存各项凭证、账册、报表等。

(二) 单独核算，专项列支。保险公司应根据大病合同类型区分受托管理合同和保险合同进行会计处理，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目。大病保险经营管理费用应根据费用属性按专属费用和共同费用列支，其中，保险公司总公司及省级机构高管人员薪酬福利等不得纳入专属费用和共同费用，大病保险业务不得产生业务招待费和礼品费用。

(三) 定期报告，内部监督。保险公司应在每个大病保险项目保单年度结束后3 个月内，向我局报告项目的财务情况。保险公司应在协议期内对大病保险项目至少进行一次专项财务检查。保险公司应积极配合政府相关部门对大病保险业务的监督检查，并按政府相关部门要求，向社会公开大病保险实际运行情况。上海保监局对辖区内保险公司大病保险业务经营情况实行全流程监督管理。严格规范市场秩序，通过日常监测、定期或不定期检查等手段，加强市场行为监管、市场准入和退出管理，确保大病保险有序竞争，推动行业提升服务质量和水平。对于投标价格明显低于合理水平、承保条件不合理，存在重大亏损风险以致损害广大投保人利益，以及业务经营过程中违反大病保险有关文件和本通知要求的，将从严从重处理，直至取消经营大病保险资格。

特此通知

2017年3月15日