“8+2”心电图与冠心病左主干病变

苏新 苏红玲 王阿倩 段一超 朱岩 黄晏 曹云山

心电图在冠心病诊断中发挥着不可替代的作用。临床工作中我们经常发现冠心病患者心电图中aVR导联和/或V1导联ST段抬高并且伴有广泛导联(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6、aVL、aVF)ST段压低的现象。关于这种心电图特点对于冠心病病变血管的预测和预后评估临床价值，研究者们一直存在争议[1-2]。近年来人们对aVR导联的认识逐渐加深，多个指南均提出ST段在≥8个导联中广泛压低伴aVR导联和/或V1导联ST段抬高提示左主干(LM)/3支病变(相当于左主干)，并且是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)不良事件的一个重要预测因素[3]。心电医生习惯称此种心电图为“8+2”心电图。本文对“8+2”心电图的历史来源、不同临床情况下其对LM/3支病变的预测及预后评估价值进行了全面系统的回顾。

1 “8+2”心电图的来源及其对冠脉LM/3支病变的预测价值

早在1993年荷兰的Gorgels等[4]对113名冠脉造影显示至少1支冠脉血管病变患者的心电图特点进行了研究，发现左主干病变患者aVR导联ST段抬高约占90%，3支病变患者aVR导联抬高约占80%，同时也有相当一部分患者V1导联ST段抬高，由此得出冠心病左主干和3支病变特定的心电图特点，即Ⅰ、Ⅱ和V4～V6导联ST段压低伴aVR导联ST段抬高，其阴性预测值为78%，阳性预测值为62%；当总的ST段改变>12 mm时，其阳性预测值升至86%。此后人们开始关注这一特殊的心电图变化，2001年Yamaji等[5]研究了左主干闭塞患者的心电图特征，得出了aVR导联ST段抬高伴V1导联ST段较低程度抬高是左主干病变的一个重要预测因素，并且aVR导联ST段抬高可用于预测患者的临床结局。另外，Sclarovsky等[2]认为这种aVR导联的抬高是由于V5、V6导联的压低引起的镜像改变，并且这种心电图模式也在其他多种临床疾病中被观察到，所以并无特异性。为了验证这一观点，Nikus等[6]对50例非ST段抬高伴有肌钙蛋白升高的ACS患者进行研究，发现心绞痛发作时V4、V5导联一过性ST段压低伴有负性T波预示左主干、等同左主干或严重的3支病变，其灵敏性和特异性高。因此，对于是V4、V5导联ST段压低导致aVR导联镜像抬高，还是aVR导联ST段本身抬高，这一点存在争议。然而，无论如何，aVR导联ST段抬高在冠心病病变血管的预测和预后评估中的价值引起了人们的广泛关注。

2007年Yan等[1]对全球ACS注册(GRACE)研究中的5064名非ST段抬高ACS患者(NSTE-ACS)心电图进行分析，在2416名既往无冠状动脉旁路移植术而进行心脏导管手术的NSTE-ACS患者的心电图中，LM/3支病变的出现比例随aVR导联ST段抬高程度的加深而逐渐升高；在多因素校正之后，得出结论:aVR导联ST段抬高>1 mm是LM/3支病变的独立预测因素。2011年Uthamalingam等[7]对454例接受了心脏导管术的患者心电图特点的研究表明，运动试验后aVR导联ST段抬高1 mm对于左主干或前降支开口病变总的预测值是80%，灵敏性是75%，特异性是81%；运动诱发的aVR导联ST段抬高是左主干或前降支开口病变的一个重要预测因素[7]。2017年Ghaffari等[8]对运动时出现ST段改变的230例患者进行研究发现，左主干和左前降支近端狭窄更常发生在aVR导联ST段抬高和V1导联ST段抬高的患者中，aVR导联ST段抬高≥1 mm预测左主干病变的灵敏性和特异性分别是100%和33.5%，阳性预测价值为25.5%，阴性预测值为100%；aVR导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高预测左主干病变的灵敏性和特异性分别为74.4%和68.5%，阳性和阴性预测值分别为32.6%和92.9%；aVR和V1导联ST段抬高伴其他导联ST段压低预测左主干病变的灵敏性和特异性分别为59%和74.4%，阳性和阴性预测价值分别为31.9%和90%[8]。也有研究发现心电图无aVR导联ST段抬高几乎可以完全排除明显的左主干病变[9]。

基于以上临床观察的结果，相关指南先后提出并强调了这种心电图改变特点的价值。2009年AHA/ACCF/HRS关于心电图标准化和解读的推荐中指出，静息心电图中≥8个导联ST段压低伴aVR导联和/或V1导联ST段抬高提示左主干或多支血管病变[10]。2012至2017年关于急性心肌梗死的相关指南中也先后提及了这种心电图特点，即≥8个导联中ST段压低≥0.1 mV伴aVR和/或V1导联ST段抬高提示左主干或相当于左主干病变或严重的3支血管病变，尤其是患者血流动力学不稳定时[3,11-12]。可见，重视aVR导联ST段抬高可以提高ACS患者LM/3支病变的早期识别率。因此，在临床上才有“‘8+2’”心电图特点高度提示冠心病左主干或3病变”的说法。

然而不同临床情况下，这种心电图特点对LM及相关冠脉病变的预测价值不同。具有“8+2”心电图特点的NSTE-ACS患者，LM及相关冠脉病变的发生率为56%～71%[1]；具有“8+2”心电图特点的无症状或症状不典型患者中，左主干/等同左主干的发生率为23%[13]；运动试验后aVR导联ST段抬高≥1 mm的患者，LMCA或前降支开口病变的发生率为80%[7]。

2 aVR导联ST段抬高对冠心病患者预后的预测价值

2003年Barrabés等[14]对775名非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI)患者的心电图进行研究发现，患者死亡率随aVR导联ST段抬高程度的加深而不断升高，由此得出结论:aVR导联是NSTEAMI患者短期预后的一个重要信息；aVR导联ST段抬高能够预测差的结局，所以早期的侵入性治疗对这些患者是非常有益的；2007年Yan等[1]对GRACE研究中NSTE-ACS患者的心电图分析后发现，aVR导联ST段无抬高、ST段抬高0.5～1 mm和ST段抬高>1 mm的患者6个月死亡率分别为7.6%、 12.7%和18.3%；虽然患者死亡率随aVR导联ST段抬高程度的加深而升高，但是经多因素校正后，aVR导联ST段抬高并不是6个月住院或死亡的独立预测因素。2012年Wong等[15]对HERO-2的15 315名患者心电图进行分析发现，下壁、前壁心肌梗死中aVR导联ST段抬高≥1 mm的患者30 d病死率较高，前壁心肌梗死中aVR导联ST段压低程度越重，30 d病死率越高。由此得出结论:在前壁心肌梗死患者中，aVR导联ST段抬高水平与30 d病死率存在一个U型曲线关系，在下壁心肌梗死中则呈现逐渐上升的趋势。2016年Nabati等[16]对129例非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛患者的心电图进行研究后发现，aVR导联ST段抬高与动脉粥样硬化严重程度和左室射血分数降低独立相关，也与二尖瓣反流的发生显著相关。因此，临床上可以根据ACS患者心电图aVR导联ST段是否抬高及其抬高程度预测其预后，并指导进一步治疗措施的选择，早期进行血运重建[17]。

3 总结

虽然这种“8+2”模式心电图对冠心病患者LM/3支病变及其预后有相当高的预测价值，但是这种心电图模式并不总是由左主干/等同左主干病变所导致的。其他临床情况(如急性肺栓塞[18]、心肌肥厚、微血管病变[13]、急性主动脉夹层[19]等)下，也可以出现“8+2”心电图特点，因此在临床工作中要根据不同的临床状况进行考虑。