远程心电诊断危急值管理和质控系统关键问题研究

张永军

自1903年荷兰人Einthoven发明心电图以来，其临床应用已逾百年，心电图检查已成为临床医师进行疾病诊断的重要常规检查方法之一。心电图与临床密切相关，医院的各临床科室都开展有心电图检查，心电图资料也是患者的基本临床数据之一，然而许多医院的心电图检查仍处在单机检查、热敏纸手写报告的传统模式阶段，已不能满足临床对信息化建设的要求[1]。

近年来，为了简化和优化心电图工作流程，帮助医师提高工作效率，改善患者就诊体验，推动心电学科发展，医院心电信息系统的建设被提上日程[2]。2016年，本院心电网络信息系统建成并运行，实现了心电图预约登记、电子叫号、心电图检查、门诊自助报告、病区查看和打印报告、远程会诊、集中存储、资料共享、统计检索等全流程信息化管理[3]。在此基础上，为方便居民在基层医疗机构就医，规范心电学医师的执业行为、切实提高基层医疗机构的心电诊断水平，本院还建立了本市医疗机构的心电诊断和质控中心，并取得了较好的运营效果。经过近两年的运行，我们发现心电网络信息系统存在一些亟待解决的关键问题，如心电图危急值管理、心电诊断和质控水平提升等。本文就医院心电网络信息系统平台、心电图危急值管理系统及心电质量控制系统构建与完善的相关问题进行了探讨。

1　医院心电网络信息系统平台

心电网络信息系统的组织架构以物理结构区域来区分[4]，采用两个服务器互为备份的方式来运行，所有心电检查项目(包括常规心电图、动态心电图、立体心电图、动态血压检测、平板运动试验、食管调搏)资料集中存储在医院专用的心电服务器上，并建立专门的远程心电会诊平台。该会诊平台可实现远程心电病例会诊、心电图预约登记、电子叫号、心电图检查、门诊自助报告、病区查看和打印报告、远程会诊、集中存储、资料共享、统计检索全流程的信息化管理，同时也能进行心电图危急值管理和心电远程诊断质量控制。

2　心电图危急值管理系统的构建

“危急值”是指某项或某类检验异常结果，它的出现表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时获知危急值信息，以便迅速给予有效的干预措施或治疗，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值管理制度是医院的核心制度之一，其中就包括心电图危急值管理。在远程心电监护中，对于急性心肌梗死和恶性心律失常等危急重症心电图必须能做到快速、准确诊断，因此，在心电网络信息系统中就需要建立心电图危急值管理系统，对心电图危急值进行编制、分级、标记和预警，从而快速识别危急重症心电图，为抢救患者生命赢得时间。

2.1　心电图危急值的编制

结合临床专业知识，根据危急值的定义编制心电图危急值的内容。例如：心动过缓平均心率<40次/min、心动过速心率>180次/min或RR间期>3.0 s等内容均列为心电图危急值。

2.2　心电图危急值的分级

根据编制的心电图危急值进行分级。例如：当出现RR间期>3.5 s或心率>200次/min等情况时，给予紧急处理；当出现RR间期>3.0 s或心率>180次/min等情况时，给予优先处理。对上述情况均按心电图危急值报告流程进行处理。

2.3　心电图危急值传输队列排序及优先诊断

在心电诊断工作站中，把存在危急情况的心电数据在当前待分析的数据中自动排序在工作站上方，急诊心电图用红色显示，提醒报告医师优先诊断并及时处理。

2.4　心电图危急值标记和预警

对于基层医疗机构传来的心电图，系统自动进行预诊断，根据诊断结果在报告队列中排序显示(红色表示预警)，同时给出危急值提示框和预警提示音[5]。

2.5　心电图危急值基层医院接诊技术指导

通过心电网络信息系统，将标记后的心电图危急值信息及时传输至相应的病区或基层医疗机构，再由病区或基层医疗机构以危急值提醒提示框、声音提示等方式，提醒相关医护人员及时采取紧急处理措施。

2.6　心电图危急值患者分级诊疗指导

采用全球定位系统(GPS)和地理信息系统(GIS)技术定位基层医疗机构，根据患者所在基层医疗机构的位置并结合患者病情，推荐其到最近的、可开展危急值救治适宜技术的医疗机构及时就诊。

2.7　心电图危急值患者随访

在与基层医疗机构签订联网协议时，本院要求基层医疗机构工作人员在心电信息系统中登记患者的电话等信息，以便对心电图危急值患者的临床诊疗结果和预后情况开展定期随访。

2.8　心电图危急值患者诊疗质量评价

基于区域心电中心集中存储的数据，对初诊及确诊数据进行一致性分析、对初诊结果和预后效果进行卫生成本及效益分析等，从而评价心电图危急值患者的诊疗质量，并将其作为心电图危急值管理系统评价的一项重要指标。

实行心电图危急值管理，能够优先发送心电图危急值患者的心电报告，并给予其危急值紧急预警、优先处置技术指导和推荐分级诊疗机构，从而使心电图危急值患者及时得到救治，达到保障患者生命健康及节约医疗成本的目的。

3　心电远程诊断质量控制系统的构建

心电图是急性心肌梗死、恶性心律失常等危重疾病准确诊断与治疗的重要临床依据，但目前存在心电从业者水平参差不齐、仪器操作及诊断报告不规范等问题。心电网络信息系统的应用实现了跨区域心电诊疗，有利于提高各级医疗机构心电从业者的诊断水平、规范医疗行为和提高医疗服务质量。然而，由于远程心电诊断涉及心电图图像传输、诊断等多个环节，因此，心电远程诊断的质量控制就显得尤为重要。笔者认为，可从心电图质量管理、诊断报告质量评价、时间质量管理、基层心电信息联网医疗机构从业人员准入标准和不同级别心电信息联网医疗机构示范基地建设几方面来构建心电远程诊断质量控制系统。

3.1　心电图图像质量管理评价技术

采用系统的图谱比对功能，对基层医疗机构的传输图像和质控中心图像的原始数据进行多次比对。在对比模式下，系统还支持导联电压、走纸速度、显示模式、波形放大、复合波等多种功能[6]。技术负责人通过质量控制工作站，对心电图图像质量进行评价。

3.2　诊断报告质量评价技术

在报告审核过程中保留报告修改痕迹，以供初诊报告医师进行质量评审，同时对诊断结果进行长期跟踪评估。通过网络共享调阅诊断报告、收集和整理典型错误报告，以供市级医疗机构的会诊及案例分析研讨，从而加强医院的软实力，进一步提升整个区域的心电诊断水平[7]。

3.3　时间质量管理技术

通过编制信息系统调查表和信息系统工作流程自动记录医师出具诊断报告的时间，监控各环节的工作效率，分析影响诊断报告时间效率的因素以及业务流程中有待改进的环节等，从而整体提升时间质量管理水平。

3.4　基层医疗机构心电信息联网准入标准

通过对全市基层医疗机构心电科室或相关部门的调研，了解区域内心电科室的硬件设施和网络信息化状况，构建心电信息联网基层医疗机构的准入标准，强化硬件质控。

3.5　心电信息联网基层医疗机构从业人员准入标准

通过调研，了解区域医疗机构心电从业人员的学历、职称、技术水平等基本情况，构建基层医疗机构现代化心电信息系统从业人员的准入标准，如具有大学临床医学专业本科或全科医学专业本科学历，参加住院医师规范化培训、轮转培训、三甲医院或心电专业学会主办的医学继续教育培训并取得合格证，或者取得执业医师资格等，从软实力上加强心电质量控制[8]。

3.6　不同级别心电信息联网医疗机构示范基地建设

对已加入心电远程诊断和质控中心的医联体，市级、县区级及基层社区卫生服务中心的心电工作站开展充分的调研，根据医院的性质、心电技术人员的力量和病例来源等情况，并结合心电工作站的软硬件条件进行分级，构建不同级别医疗机构的心电远程会诊示范基地，以点带面，分层推进远程心电网络信息系统建设。

4　结语

心电远程诊断和质控中心的建设符合国家医改政策，有利于推进分级诊疗的实施、增强广大患者的获得感。大力研发心电网络信息系统关键技术，推广应用、维护和不断完善心电网络信息系统服务平台[9]，建立心电图危急值及质量控制管理系统，有助于更好地向各级医疗机构推广心电远程诊断系统，有助于使网络信息系统带来的实惠最大化，最终实现医疗卫生资源共享的目标[10]。

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