左心房黏液瘤临床病理特征分析

李继峰

心脏原发性肿瘤并不常见，而黏液瘤(Primary myxoma)占心脏原发性良性肿瘤的30%～40%[1]，但随着超声心电图在临床上的推广应用，近年来心脏黏液瘤的临床报告例数明显较之前增多，由于心脏黏液瘤多被发现于左心房，占全部心脏黏液瘤的90%以上，又被称作左心房原发性黏液瘤，极罕见于心室[2]。左心房黏液瘤极易脱落并造成血管栓塞，而体积较大的左心房黏液瘤常造成房室瓣梗阻，加大患者发生猝死的风险，或合并患上急性充血性心力衰竭[3-4]。本研究对我院2013年1月至2016年12月收治确诊为左心房原发性黏液瘤患者41例的临床资料、影像学检查结果及组织病理学表现结果进行分析与探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年1月至2016年12月收治确诊为左心房原发性黏液瘤患者41例，其中男性11例(占26.83%)，女性30例(占73.17%)，平均年龄为(46.20±10.43)岁，平均病程(5.02±3.69)年，肿瘤重量(42.98±21.77)g，38例位于心房间隔卵圆窝区、1例位于左心房顶部、2例位于左心房后壁，均为单发肿瘤；29例呈球状、4例呈分叶状、5例呈乳头状、3例呈葡萄状；临床症状主要有：心悸、胸闷、气短、心慌、双下肢水肿、发热等，此外还有14例患者主诉心前区不适，2例出现咳血症状，4例出现脑梗症状。采用超声心电图可有效观察左心房黏液瘤的活动度及团块影像，并确定瘤蒂位置，心脏核磁共振成像联合心脏分层CT也可辅助诊断与手术位置。

1.2 标本来源

收集本医院2013年1月至2016年12月收治确诊为左心房原发性黏液瘤并行外科手术切除的患者左心房原发性黏液瘤标本41例，全部标本采用10%中性福尔马林液固定后，进行常规石蜡包埋、切片、HE 染色、AB-PAS特殊染色。

2 结果

2.1 病理结果

肉眼检查：黏液瘤多呈球状，也有呈分叶状、乳头状、葡萄状，一般表现为息肉样包块，肿瘤表面呈胶冻状，可见大量凸起与散在的暗红出血灶，表面柔软光滑。本研究中发现4例表面有血凝块附着。肿瘤表面颜色多为灰黄色、灰白色、紫色、褐色混合，偶见肿瘤表面出现大块钙化，呈现出灰白纤维化区及灰黄钙化灶。41例左心房黏液瘤中体积为3 cm×2 cm×1 cm～5 cm×7 cm×5 cm，其中36例肿瘤有蒂，仅5例无蒂，肿瘤蒂部手触质感柔韧。将肿瘤从中剖开后，内可见部分钙化灶，局部出血、坏死，原色花绿，纤维组织区域可显示液化的黏液样间质或液体丢失形成囊腔，或呈现出蜂窝状囊性病变。

2.2 组织学形态观察结果

左心房黏液瘤主要以散在细胞成分与黏液瘤基质为主，而前者可由不同的细胞类型构成，大部分为真性黏液瘤细胞，可表现为星芒状、多边形、圆形、梭形，本实验中共观察到35例肿瘤表面覆盖有扁平上皮细胞。而黏液瘤细胞胞核多呈现出圆形、细长或卵圆形，未见有分裂现象，HE然后可淡染至深染，细胞质多呈现出淡嗜伊红色，偶见胞质中央细小空泡，胞质中存在的大量酸性粘多糖可经过AB-PAS染色呈现出蓝色。偶可见多核黏液瘤细胞，但它从超微结构显示是由一组紧密相连的单个核细胞组成，黏液瘤细胞排列类型多种，本实验中常见的排列方式为血管周围紧密排列着围绕状的黏液瘤细胞，与血管内皮细胞形成复杂交错的网，或从侧面看形成束状，但亦有见黏液瘤细胞微弱其中1个黏液瘤细胞形成1个黏液瘤细胞巢样排列，已成为袖套状排列，部分区域可见腺样结构。

左心房黏液瘤组织中除黏液瘤真性瘤细胞外，也有部分巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞分布于整个肿瘤间质中，而肿瘤的蒂部主要分布有纤维组织与大的厚壁动脉，但随着肿瘤的发展与瘤细胞的侵蚀，肿瘤基质中常见有出血坏死的血管组织，可通过对疑似出血区进行铁血黄素、Gammafiandy小体进行组织学观察确认。显微镜下观察肿瘤组织，发现12例肿瘤内钙化灶以及钙化灶延伸现象，有些有些区域甚至出现骨化，以及脂肪组织浸润。

3 讨论

临床上心脏肿瘤较为少见，而心脏肿瘤中约有30%～50%位黏液瘤，主要发生于左心房(约占70%～90%)，故又称为左心房原发性黏液瘤，其他心腔罕见[5]，本组实验中38例位于心房间隔卵圆窝区,1例位于左心房顶部,2例位于左心房后壁，与上述观点基本相同。左心房黏液瘤可见发生于任何年龄，但以30～60年龄段多见，幼儿少见，女性明显发病率明显高于男性，并有家族发病倾向[6-7]。心脏黏液瘤源于心内膜下间叶组织中具有分化潜能的心肌前体细胞，而好发部位心房间隔卵圆窝区富含此类细胞[8]。随时着肿瘤的发展，患者的临床表现主要为患者反复发热、血沉增快并伴有贫血、食欲减退、夜间盗汗、体质量减轻、心前区感觉异常[9]，当肿瘤脱落时可造成血流阻塞症状和栓塞症状，即脱落的肿瘤形成血栓导致体循环栓塞，肿瘤表面剥落形成的血栓常见于肾、脾、脑、冠状动脉等[10]，而生长体积较大的瘤体在在患者变动体位可阻塞房室瓣口，发生体位性抽搐、晕厥甚至猝死[11]。

本实验中所观察的黏液瘤主要以散在细胞成分与黏液瘤基质为主，细胞类型构成，大部分为真性黏液瘤细胞，黏液瘤细胞细胞核多呈现出圆形、细长或卵圆形，未见有分裂现象，HE然后可淡染至深染，细胞质多呈现出淡嗜伊红色，其中21例样本中见胞质中央细小空泡，除此之外，5例样本肿瘤中央可见明显含铁血黄素沉积与纤维化、7例样本可见明显灶状钙化与1例骨化现象、1例样本可见腺样结构。

临床生理病理研究发现，大部分左心房黏液瘤是通过蒂与心壁相连并由心壁凸入心腔内生长，而肿瘤的蒂结构大部分附着在房间隔上，并随着心脏的运动而活动[11-12]，本实验组织学观察时发现肿瘤的蒂部主要分布有纤维组织与大的厚壁动脉，但随着肿瘤的发展与瘤细胞的侵蚀，肿瘤基质中常见有出血坏死的血管组织，这是左心房黏液瘤易脱落的生理病理基础，脱落后的肿瘤具有极强的种植能力，可与栓塞部血管壁融为一体[13]。

临床针对左心房黏液瘤的诊断手段主要有超声心电图与心脏分层CT、MRI，但该病发病初期并没有特殊临床症状，甚至于脱落后导致脑梗心梗也不易被察觉，多实在进行健康体检时发现，Sha等[14]报道了一例24岁女性患者，没有其他常规血管危险因素，如高血压，糖尿病或高脂血症，却发生了严重的心梗，最后患者出现多发性梗塞为首发临床表现，并被诊断为左心房粘液瘤。蒋文军等[15]亦报道了1例原发性心脏淋巴瘤误诊为黏液瘤的案例，除此之外，Mano等[16]发现了糖皮质激素治疗疑似PMR可掩盖粘液瘤的症状，导致诊断延误。而生长于左心房内的黏液瘤也亦被误判为心脏瓣膜疾病，而Shabestari等[17]则采用心导管检查联合超声心动图联合确诊。由此可见，左心房黏液瘤在为脱落形成血管栓塞之前可通过影像学检测轻易确诊，灵敏度可达100 %[18]。而临床大量报道均认为早期通过外科手术对左心房黏液瘤进行切除，患者术后均良好，对于个别心功能不全的患者，术后也未见复发或诱发心衰的情况[19]。故临床医生对于已确诊为左心房黏液瘤的患者，应积极进行早期手术治疗，降低患者猝死风险。