危急值管理进无止境

文/本刊记者 黄柳

作为十八项医疗核心制度之一,危急值管理一直是各医院医疗质量与安全的重要单元。在东南大学附属中大医院(以下简称“中大医院”)，这项管理工作自2013年重点展开，数年长抓不懈后，危急值管理全面贯通检验、心电、B超、放射等医技科室以及每一个临床科室，制度细化后全面落实，管理疏导后整体提升。

增强意识 完善制度

通常，临床与各医技科室都有一套贯通的危急值指标体系；门诊、急诊、住院等医疗单元也都有一套危急值处理流程，以住院危急值为例，由医技科室发现危急值，复核后，需要电话并行信息化手段提示给病区护士站，护士在危急值记录本上登记，5分钟内通知医疗组医生或值班医生，医生确认后视情况决定处置措施并在病程中记录。

2013年开始，中大医院陆续开展了三次针对全院医务人员危急值制度知晓度的督查，“第一次督查中，对危急值制度达到熟悉程度的医务人员比例只有不到40%，有50%的医务人员表现出不熟悉；通过全院普及、强调，一年之后的第二次督查，熟悉程度的医务人员比例上升为70%，而不熟悉的医务人员下降为30%，不知晓的医务人员趋近于无。”中大医院医疗质量管理处处长孙耘玉向记者解释，督查中对“熟悉”的界定包括对规范的危急值指标、规范的处理流程的双重了解。

在2016年的第三次督查中，对危急值制度知晓程度达到“熟悉”的医务人员比例超过了95%。

“至此，我们医院的危急值管理工作实现了全院知晓度大幅提升，医务人员相关意识、重视程度空前高涨的状态。”孙耘玉表示，这为其他相关工作的开展奠定了很好的铺垫。

梳理时间点、督查重点科室也是医院质量管理处抓危急值管理的重要工作环节。梳理时间点（图1）与第一次督导同时进行，质量管理处发现从T1到T5，走完整个流程有时需要的时间长达4～5个小时，而运送时间即T2在其中占比过重。原因何在？质量管理处调查发现运送的团队出于对人力成本的考虑，往往会跟各病区约定每天的一次或若干次的取样时间点，“通常是地理位置临近的几个病区凑在同一个时间段取样后，再统一运送到检验科室。”孙耘玉表示，这其中没能体现对急查标本的重视度，也意味着对临床赋予了危急值意义的检验没有对应的处理流程。

图1 中大医院2013年专项督导期间重点梳理的各流程段时间点

出于这样的考虑，质量管理处出台新的取样送检规定，即只要临床明确的急查标本，无论数量，一定在第一时间内取样送检，尽一切可能缩短T2所 占用的时间。

在第二轮的督查中，质量管理处将各科室漏登占全院漏登比例情况绘制成柏拉图，发现80%的漏登情况发生在急诊科、血液净化中心、体检中心等科室。

走访科室汇集原因后，质量管理处再次召集相关科室及管理部门的人员共同讨论，总结影响危急值临床处置不及时的主要原因包括：无规范的急诊危急值报告细化流程；急诊科危急值登记本放置不便于记录；检验科电话通知危急值不到位；临床医生对危急值制度重视程度不够，未及时处置、无相关病程记录；职能部门督查力度不够等。

对症施策 建闭环提升及时性

根据第二轮督查中发现的若干问题，中大医院出台了相应的改善措施：比如完善危急值病程记录电子模板；在危急值登记本内添加报告制度、更新的项目表、处理流程，提示督导功能；联合信息科，安装血透室危急值信息推送终端；针对妇产科，优化超声诊断危急值处置流程；针对妇产科，优化超声诊断危急值处置流程等。

“应该说，提升临床对危急值管理的积极响应，建立闭环确保及时性是2016年以来我院危急值管理的重点。”孙耘玉介绍说，她本人自2015年开始同时兼任绩效管理办公室主任。

将绩效管理办与质量管理处归拢是中大医院的管理创新，就危急值管理单项而言，也起到了促进作用。孙耘玉介绍，在数年不断强化危急值知晓的背景下，在信息系统记录医疗质量管理相关数据并与绩效管理挂钩的状态下，临床科室对危急值管理的重视程度空前。

她举例，有一些危急值相对较少的科室，比如肿瘤科，“前段时间一位科主任焦急地打来电话，解释因为科室业务学习而耽误了一个危急值在系统中的接收确认，希望管理部门可以理解”。

当前，在中大医院的信息系统中，与检验报告推送系统并列的另有一个危急值报告系统。

“检验科发现危急值，复核后电话告知病区护士站的同时，我们要求在危急值报告系统中同时推送给护士站；而当班护士在看到信息后需要立刻报送给主治医生，同时发送接收确认给检验科。若检验科在规定20分钟内获得该确认信息，则需要再一次电话确认。”孙耘玉介绍工作流程的同时表示，一段时间之后，各科室为确保信息传递的准确无误，越来越依仗危急值报告信息系统。

专科调整体现管理担当

及时应答通过管理闭环予以解决，那么危急值的及时处理如何做到？

“临床医生工作繁忙，患者很多，但要让他们把危急值当成一件重要的事。”做了20多年的临床医生，孙耘玉深知作为管理者需要积极思考这一问题，“危急值报告对临床来讲，有点类似儿童故事中的‘狼来了’；只是喊的次数多了，大家的警惕意识就放松了。”

中大医院质量管理处深知这种“放松”会带来的隐患，但临床为什么会放松？他们意识到需要从现状出发做一些调整。比如，临床规范与指南对检验指标各项都设有明确的危急值范围，但是不是各专科都适用？中大医院前期专项督查中，临床就反馈出危急值项目警戒值无专科特色的问题。

“比如白细胞的指标，低于2.5×109/L就应该列入危急值报告中，但对血液科意味着几乎每个病人该指标都要报入系统。”孙耘玉回忆，临床的声音很明确，管理部门为规避“狼来了”，让危急值对每个专科都发挥效用，决定征求各科室、专家讨论意见，进行专科调整，比如血液科的白细胞、血小板等指标，内分泌科的血糖指标、小儿科的某些指标等。

为进一步验证整改措施落实后危急值临床处置时效性的改进效果，医院从HIS系统随机抽取2016年二季度和三季度各50例血清K+、血糖危急值作为研究对象，对检验科发送、护士接受、医生医嘱处置等关键时间点进行追溯性统计采集，统计结果显示，三季度接受时间较二季度缩短，由445秒缩短为382秒；三季度医护处置时间较二季度明显缩短，由1680秒缩短为1266秒（由最长的28分钟缩短至17分钟），危急值临床处置及时性有效改善。

危急值管理不断深入，中大医院当前将网络推送危急值的范围由检验的危急值，逐步扩展到放射科、心电图、B超室等，全面覆盖诊断危急值，但孙耘玉表示这个过程中务求有序稳妥。以放射科报告为例，医院从神经内科、神经外科和急诊室开始先行先试，电话与信息系统报告并行；至2017年8月在各临床科室信息系统全面推开。