非体外循环下冠脉搭桥手术围术期缺血性脑卒中的危险因素分析

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非体外循环下冠脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)是冠心病的重要治疗方法。而神经系统并发症，尤其是围术期脑卒中，是OPCABG的严重甚至致命的并发症，2014年围术期脑卒中专家共识对其定义为：手术中或术后30 d内出现脑出血或缺血性梗死[1]。围术期脑卒中多为缺血性脑卒中，95%的病人发生在术后1周内[2-4]。据国内外文献报道，OPCABG的围术期缺血性脑卒中(perioperative ischemic stroke)发生率为1.4%～5.2%，致死率达38%[5-7]，严重影响病人的生存质量及预后。本研究旨在分析OPCABG围术期缺血性脑卒中的危险因素，为预防围术期缺血性脑卒中提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集山西医科大学第一医院2000年1月—2016年12月行OPCABG术病人883例，选择围术期缺血性脑卒中病人24例。纳入标准：行OPCABG的病人；围术期发生认知功能与(或)神经功能损害的病人；根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8]符合脑卒中诊断的病人；影像学检查如头颅CT或磁共振成像(MRI)提示有梗死灶，由神经内科主治及以上资历医师确定诊断；排除其他神经系统疾病如脑外伤、中枢神经系统肿瘤等。排除2例因术中严重心律失常及低血压改为体外循环下冠脉搭桥手术的病人。符合入选标准的围术期缺血性脑卒中病人22例(2.5%)，作为病例组，其中男15例，女7例；年龄(63.4±8.8)岁；19例(86.4%)发生在术后1周内，其余3例(13.6%)发生在术后1周～2周。以性别相同为条件采用1∶4配对研究设计，随机选择同期未发生围术期缺血性脑卒中病人88例，作为对照组，其中男60例，女28例，年龄(60.0±6.9)岁。

1.2 方法 收集两组病人的年龄、体重指数(body mass index，BMI)、高血压、糖尿病、卒中史、麻醉时间、麻醉药物(丙泊酚、丙泊酚+七氟烷)、术中低血压(血压下降>基础血压的20%，或收缩压<80 mmHg[9])、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、术中酸中毒、颈动脉狭窄程度(管腔狭窄率0～49%为轻度，50%～69%为中度，70%～99%为重度)及术中房颤等可能与脑卒中相关的临床资料，分析其与围术期缺血性脑卒中的相关性。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 病例组BMI、PaCO2明显高于对照组，高血压、糖尿病、卒中史、术中低血压、术中酸中毒、颈动脉狭窄的发生率也高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组病人年龄、麻醉药物及术中房颤的发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 单因素Logistic回归分析 对围术期缺血性脑卒中的可能危险因素采用条件Logistic回归进行单因素分析，结果显示：BMI、高血压、卒中史、术中低血压、PaCO2、术中酸中毒、颈动脉狭窄为围术期缺血性脑卒中的危险因素(P<0.05)。详见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析 在单因素Logistic回归的基础上，对P<0.05的观察指标进行多因素条件Logistic逐步回归分析(a入=0.05，a出=0.10)，结果显示：卒中史、术中低血压及颈动脉狭窄是行OPCABG病人发生围术期缺血性脑卒中的独立危险因素(见表3)。

2.4 治疗及预后 病例组22例病人经溶栓抗凝、改善脑循环、脑保护、降颅压及康复等治疗后，有1例(术前合并左侧肢体无力)术后出现偏瘫，其余21例病人认知功能和神经功能均恢复。

表1 两组一般资料比较

表2 单因素Logistic回归分析

3 讨 论

围术期缺血性脑卒中是心脏手术严重的围术期并发症之一。我院2000年1月—2016年12月发生围术期缺血性脑卒中22例，其中19例(86.4%)发生在术后1周内，与相关研究报道[2-3]基本一致。本研究对围术期缺血性脑卒中可能的危险因素进行Logistic回归分析，结果显示：卒中史、术中低血压及颈动脉狭窄是行OPCABG病人发生围术期缺血性脑卒中的独立危险因素。 卒中史是围术期缺血性脑卒中发生的关键危险因素[10-11]，机制可能是发生急性脑卒中时，脑血管自动调节功能受损，使脑血流自动调节下限(lower limit of cerebral blood flow autoregulation， LLCA)上升，脑组织的血供更主要依赖于灌注压，此时尽管血压在正常范围，大脑仍易受损[12-13]，这种损伤发生在卒中8 h内，可持续2个月～6个月[13-16]。本研究结果显示，卒中史是OPCABG病人发生围术期缺血性脑卒中的独立危险因素。对于有卒中史的冠状动脉性心脏病病人，应于6个月后行OPCABG术。

表3 多因素Logistic回归分析

但对于有冠脉搭桥手术急性适应证者，如行冠脉支架发生心的包填塞甚至心搏骤停等紧急手术并发症时，或脑卒中为心源性时，可于卒中6个月内行冠脉搭桥术。研究表明，心源性脑卒中1个月内行冠脉搭桥手术与1个月后相比，术后神经功能恶化情况比较差异无统计学意义(P>0.05)[17]。但有卒中史的病人在行OPCABG时，应避免术中血压低于术前水平，保证脑组织的血液供应，对于术前6个月内发生过脑卒中的病人，应采用经颅多普勒超声或脑电图等监测手段，避免大脑缺血，减少围术期缺血性脑卒中的发生。

术中低血压对围术期缺血性脑卒中是否有影响存在争议，Bijker等[3]及Mashour等[18]的研究结果均表明，术中低血压不会增加围术期缺血性脑卒中的发生率。但另外有研究表明，术中血压较基础血压下降10 mmHg，分水岭区梗死的发生率增加[19-20]。本研究结果显示，术中低血压是行OPCABG病人围术期缺血性脑卒中的重要危险因素。冠心病病人常合并有其他大血管如颈动脉、大脑中动脉等的斑块甚至狭窄[21]，这对脑血管自动调节功能有一定的影响，可使LLCA升高，围术期缺血性脑卒中的风险增加。有基础研究表明，对于颈动脉中度狭窄的家兔，血压下降超过基础值的20%，并持续30 min就会出现早期脑损伤[22]。因此，对于行OPCABG病人，为降低围术期缺血性脑卒中的发生率，应避免术中发生低血压。

动脉粥样硬化是一个全身性的病理过程，颈部大血管斑块常常与冠状动脉粥样硬化同时出现，据报道，冠状动脉性心脏病病人颈动脉病变如斑块、狭窄的发生率高达94.1%[21]。本研究中病例组颈动脉中重度狭窄(50%～99%)发生率为77.3%。研究结果显示，颈动脉狭窄程度越高，发生围术期缺血性脑卒中的风险越大。无症状的颈动脉中重度狭窄病人发生中风的概率仅为2%[23]，是否对其行颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)或颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)还存在争议。一项多中心随机试验研究表明，对无症状而狭窄大于60%的病人行颈动脉血管重建术是有益的[24]。麻醉医生对颈动脉狭窄病人，尤其是中重度狭窄者，应加强围术期管理，保证血流动力学平稳，以减少围术期缺血性脑卒中的发生。

本研究中病例组22例病人经溶栓抗凝、改善脑循环、脑保护、降颅压及康复等治疗后，有1例(术前合并左侧肢体无力)术后出现偏瘫，其余21例病人的认知功能和神经功能均恢复后出院。密切监测OPCABG术后病人的生命体征，关注病人的认知及神经功能变化，一旦出现失语、偏身感觉障碍、共济失调等症状，立即行NIHSS评分，符合脑卒中诊断者，无禁忌证应及时给予静脉溶栓，抗凝、改善脑循环、脑保护等治疗，同时请神经内科会诊协助诊治，可改善围术期缺血性脑卒中病人的预后。

本研究局限性在于：第一，本研究为回顾性研究，围术期监护水平、手术操作的娴熟程度、麻醉技术等可能会增加研究结果的偏倚；第二，本研究为单中心研究，OPCABG围术期缺血性脑卒中的危险因素还需要大样本多中心研究验证。

心脏手术围术期缺血性脑卒中发生概率较高，致残率、致死率高，严重影响病人的生存质量及预后。对于有脑卒中史，合并颈动脉狭窄的病人，在行OPCABG时应注重围术期麻醉管理，保证血流动力学平稳，避免术中低血压的发生，对于减少围术期缺血性脑卒中的发生有重要意义。

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